PDCA循環結合手測量法在2型糖尿病患者飲食指導中的應用

趙正清 張渭芳 錢進軍 江萍 隆衛娟 于德純

(江蘇大學附屬第四人民醫院內分泌科，江蘇 鎮江 212001)

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PDCA循環結合手測量法在2型糖尿病患者飲食指導中的應用

趙正清 張渭芳 錢進軍 江萍 隆衛娟 于德純

(江蘇大學附屬第四人民醫院內分泌科，江蘇 鎮江 212001)

目的 探討PDCA循環結合手測量法在2型糖尿病患者飲食指導中的應用效果。方法 選擇2型糖尿病患者60例，采用隨機數字表分為兩組，每組30例。觀察組30例采用PDCA循環結合手測量法對其進行糖尿病飲食指導干預，對照組30例采用常規的糖尿病飲食指導。觀察兩組患者的體質量指數(BMI)、血糖代謝指標(FPG、2 hPG及HbAlc)、血脂代謝指標，糖尿病自我管理行為的改變。結果 糖尿病飲食教育后6個月，兩組患者的BMI、FPG、2 hPG及HbAlc、血脂、糖尿病自護行為評分均較教育前改善，且觀察組改善更明顯(P<0.05)。結論 采用PDCA循環結合手測量法對2型糖尿病患者進行糖尿病飲食指導，能顯著提高糖尿病患者對食物量化的準確度，并明顯改善患者的臨床生化指標，提高患者的糖尿病自我管理水平。

2型糖尿病； PDCA循環； 手測量法則； 飲食指導

Type 2 Diabetes; PDCA circulation; Hand measurement rule; Dietary guidance

調查顯示：中國大、中城市和鄉鎮人群20歲以上的糖尿病患病率高達9.7%，糖尿病前期患病率高達15.5%，預示今后10年糖尿病防治任務將非常艱巨[1]。如果長期血糖控制不良，會引起多種并發癥。目前糖尿病治療的綜合措施主要包括：糖尿病教育、飲食控制、藥物治療、運動治療及自我檢測五項內容，其中飲食是基礎[2]，是糖尿病自然病程中任何階段必不可少的措施之一，所以飲食控制的好壞直接影響糖尿病的治療效果。我科于2015年3月采用PDCA循環結合手測量法對糖尿病患者進行飲食指導干預，取得良好的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3-10月在我院內分泌科就診的60例2型糖尿病患者。納入標準：(1)符合1997年美國糖尿病協會和WHO制訂的2型糖尿病分型和診斷標準[3]。(2)本地居住>6個月。(3)簽署知情同意書，愿意參加本研究。排除標準：(1)合并認知障礙、癡呆等精神疾病。(2)合并腦卒中遺留語言交流困難者。(3)合并惡性腫瘤。(4)合并心、肝、腎嚴重并發癥的患者。采用隨機數字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例。兩組患者在年齡、性別、病程、受教育程度等基線資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較 例

1.2 方法 成立兩個糖尿病管理隨訪小組，分別管理對照組和觀察組糖尿病患者。各由1名糖尿病專科醫生，1名糖尿病專科護士，1名營養師組成，護士接受過糖尿病患者基線資料和糖尿病自我管理行為量表6評估方法的培訓，負責評估患者并將資料錄入糖尿病數據庫，醫生和營養師可以登錄數據庫平臺了解患者信息。

1.2.1 對照組 入院時由責任護士評估患者的基線資料，BMI、血糖、糖化血紅蛋白血脂代謝指標并錄入慢病管理數據庫，糖尿病自護行為評分；隨訪6個月后電話通知患者來院進行體檢，追蹤評估患者的BMI、血糖、糖化血紅蛋白、血脂代謝指標，糖尿病自護行為評分。患者住院期間均給予常規的糖尿病教育，即采用小組授課教育及一對一個體化指導的方式，小組教育采用多媒體的教育形式，對患者集中進行糖尿病飲食教育授課，個體化指導采用糖尿病飲食指導手冊和食物模型的形式，課后責任護士進行糖尿病飲食現場答疑咨詢指導，并由營養師制定住院糖尿病食譜。授課內容包括糖尿病的特點及危害、糖尿病飲食治療、糖尿病的藥物治療、糖尿病的運動管理、糖尿病人自我監測等。出院后由糖尿病管理隨訪小組對患者進行電話隨訪，了解患者在家的飲食、運動及用藥情況，6個月后通知患者來院進行體檢。

1.2.2 觀察組 在對照組方法的基礎上，采用PDCA結合手測量法的糖尿病飲食指導管理方法。糖尿病管理隨訪小組成員接受手測量法則及PDCA循環知識培訓，分2次培訓，每次45 min ，培訓結束后通過考核達標。手測量法則培訓內容為：一個食物交換份(產生376.56 kJ熱量)相當于500 g蔬菜，200 g水果，100 g豆制品，50 g肉或蛋，25 g谷薯，10 g油脂等，換算到手掌上則為：1掌心代表每天蛋白質攝入量，厚度相當于小拇指厚；1拳頭代表1份水果；2拳頭代表每天主食的攝入量；1手捧代表每天綠色蔬菜的攝入量；1大拇指節代表1份油脂等。并將手測量法則內容編成口訣，用于本組糖尿病人的飲食教育指導。口訣的內容是：一掌心蛋白質，兩拳頭飯；一拇指節油脂，一手捧菜；血糖穩定前提，加一拳頭果，扣等量主食別忘記。運用PDCA結合手測量法則隨訪指導糖尿病患者，對于血糖控制穩定的患者每3個月電話隨訪一次，對于血糖控制不達標的患者則每個月電話隨訪一次，詢問糖尿病飲食、運動及藥物治療的依從性及血糖監測情況，必要時約見患者到社區糖尿病護理門診，每次訪談大約30 min。6個月后通知患者來院檢查血糖、血脂等代謝指標，PDCA結合手測量法則具體步驟如下。

1.2.2.1 計劃階段(Plan) (1)通過評估，發現問題：入院時糖尿病專科護士評估患者的一般基線資料和糖尿病專科檢查，分析患者的身體健康狀況，通過發放糖尿病自護行為量表調查發現患者的飲食及其他糖尿病管理行為問題。(2)針對原因，制定計劃：①糾正患者的糖尿病認知誤區；②參加糖尿病團體衛教；③告知正確的糖尿病飲食計量方法：手測量法則；④發放糖尿病監測日記本，指導患者記錄生化監測指標；⑤制定運動計劃，運動前后監測血糖，體驗運動降糖的效果。

1.2.2.2 執行階段(Do) (1)參加糖尿病教育，組織患者參加一次手測量法則糖尿病飲食教育講座，具體指導時告知手測量法則的口訣，手掌轉換為一個交換份食物的具體計量方法，個體化指導糾正患者的糖尿病認知誤區，正確記錄糖尿病監測日記。(2)組織活動，科室定期組織血糖監測，糖尿病友戶外運動競賽等活動，讓患者親身體驗運動降糖樂趣的同時，掌握糖尿病自我管理的技能。

1.2.2.3 檢查階段(Check) 定期電話或面對面隨訪，了解患者糖尿病飲食的行為，詢問患者使用手測量法進行膳食改變的準確性，糾正患者不良的飲食習慣。關注每周運動的時間、方式、強度，有無堅持運動，以及監測血糖控制達標情況。

1.2.2.4 處理階段(Action) 通過隨訪患者得到兩種反饋信息：(1)患者的自護行為以及血糖等指標得到改善，對于患者的進步及飲食合理的改變予以肯定，并在血糖監測日記上給予評分記錄。(2)患者的自護行為以及血糖等指標沒有改善甚至更差，糖尿病專科護士幫助患者分析導致血糖控制不佳的原因，對不能按照手測量法則指導要求進食的現象，和患者討論是否因饑餓感而致攝入食物超量，可以改變飲食結構：如多進食低熱量的綠色蔬菜增加飽腹感。是否不能堅持每周3～5次的鍛煉，可以鼓勵參加廣場舞或社區健行團隊等方式，引導患者改變生活方式。必要時根據分析結果降低目標要求，合理修改飲食和運動計劃方案，作為下一次隨訪干預的目標，再次對病人施行，進入下一個PDCA循環。

1.3 觀察指標

1.3.1 糖尿病自我管理行為 在干預前和干預后6個月，采用糖尿病自我管理行為量表6(Summary of diabetes selfcare actives，SDSCA-6)進行自我管理行為的調查[4]，由接受過培訓的責任護士對參加本研究的患者進行測量評分。該量表反映過去7 d內的糖尿病自我護理活動，在使用過程中均顯示良好的信度和效度[5]，評分內容有7項，包括健康飲食、體育活動、自我監測血糖、遵醫囑測血糖、藥物治療、足部護理、吸煙。除吸煙問題外，其他6項分數表示在過去7 d中堅持該行為的天數，選擇項從0～7 d，最高得分為7分，總分為42分，得分越高，說明患者糖尿病自我管理行為依從性越好。

1.3.2 血糖、血脂等代謝指標 觀察患者干預前和干預后6個月的BMI、血糖及HbAlc、血脂中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的變化。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2～4。

組別例數糖尿病自我管理評分/分干預前干預后tPBMI/kg·m-2干預前干預后tP觀察組3020．37±7．0727．77±7．144．030．0024．35±3．2522．59±2．562．330．02對照組3020．40±7．2124．2±6．252．180．0324．5±3．0224．16±3．200．430．67t0．022．060．182．09P0．990．040．860．04

3 討論

3.1 PDCA循環為糖尿病飲食指導提供良好的教育模式 本研究借鑒了PDCA循環的理論，將其作為護理人員開展糖尿病飲食教育指導的框架，將糖尿病的知識與患者的具體情況系統有機的結合起來，使繁雜的糖尿病飲食教育工作在臨床實踐中變得有組織、有條理、有目的、有針對性[6]。由于PDCA循環是螺旋式上升的模式，每一次都將起點提高到一個新的水平，使得每一次循環都有新的收獲。如此連續性的不斷循環，為護理人員開展糖尿病自我管理指導提供了良好的教育模式。

3.2 手測量法使得糖尿病飲食教育指導易量化更直觀 飲食治療是糖尿病綜合管理的基本手段，但部分患者在院執行好出院控制差。分析其原因，主要是醫學知識缺乏，對糖尿病飲食的重要性認識不足。臨床中我們評估時也發現，部分患者對于護理人員所要求的飲食量不能準確掌握，如每天攝入300 g蛋白質，患者較難理解這300 g具體到可視的量是多少，所以常常會出現進食過多或過少的情況。而手測量法可以快速簡單的幫助患者換算出該進食的量，只要手掌比一比，既直觀又具體，患者也很容易接受。國外文獻[8-9]報道，2型糖尿病病人飲食治療中應用手測量法則的方法，能很好地控制某些食物量的攝入。手測量法將抽象的量轉化為具體可視的量，將書上難懂的理論落實到生活實踐中，將醫學營養知識普遍化、生活化，而且干預指導時加上簡單實用的口訣，患者能清楚地掌握每天應該攝入的食物種類和數量，可行性高，被大多數患者所接受。

3.3 PDCA循環結合手測量法可以提高糖尿病患者的自我管理水平 表2結果顯示：通過PDCA循環結合手測量法則干預，觀察組的糖尿病自我管理評分優于對照組，6個月后差異有統計學意義(P<0.05)。常規的糖尿病教育注重住院期間患者的飲食指導，沒有對患者持續的、動態的評估隨訪干預，出院后一些老年糖尿病對飲食具體要求本來不是很清楚，如缺乏糖尿病專科醫護人員的繼續隨訪指導，只是一味不敢多吃主食，極有可能導致患者血糖的波動，甚至發生低血糖。而本研究的干預方法使得糖尿病飲食指導簡單具體化的同時，落實了對糖尿病患者持續、動態的隨訪干預，對患者實施PDCA 循環管理，可有效提高糖尿病患者的自我管理能力。

3.4 PDCA循環結合手測量法管理糖尿病可改善患者的血糖代謝指標 表3結果顯示，觀察組的血脂代謝指標大部分優于對照組；觀察組的HDL指標與干預前比較改變不明顯(P>0.05)，可能與糖尿病患者的飲食結構不合理，降低HDL水平的反式脂肪酸攝入過多有關[3]；表4結果顯示，觀察組患者的血糖、糖化血紅蛋白與干預前相比較、差異均有統計學意義(P<0.05)。PDCA循環結合手測量法則對糖尿病患者飲食干預指導，患者改變了過多攝入油脂和蛋白質的習慣，并能參加適度的體育鍛煉，如快步走、慢跑、廣場舞、游泳等運動方式，循序漸進地逐步改變不運動的習慣，從而使得患者的BMI有所降低，減輕其胰島素抵抗，進一步改善患者的血糖代謝指標。

綜上所述，對2型糖尿病實施直觀、生活化的手測量法指導飲食和PDCA循環隨訪管理，是一種簡單、有效的糖尿病教育管理方法。且成本低，管理模式對于醫護人員來說容易操作，值得推廣。

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江蘇省鎮江市科技局社會發展計劃課題(編號：SH2013089)

趙正清(1970-)，本科，副主任護師，糖尿病專科護士，護士長，從事臨床護理及管理工作

張渭芳，E-mail：zzq2108597@163.com

R473.58

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.016

2016-06-31)