預見性護理在急性粒細胞性白血病造血干細胞移植后并發門靜脈血栓形成患者中的應用

陳蘭 曹露 張渭紅

(1.甘肅醫學院護理教學部，甘肅 平涼 744000；2.蘭州大學第一附屬醫院，甘肅 蘭州 730005 )

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預見性護理在急性粒細胞性白血病造血干細胞移植后并發門靜脈血栓形成患者中的應用

陳蘭1曹露1張渭紅2

(1.甘肅醫學院護理教學部，甘肅 平涼 744000；2.蘭州大學第一附屬醫院，甘肅 蘭州 730005 )

目的 總結造血干細胞移植后并發門靜脈血栓(PVT)形成的護理經驗。方法 選擇2008年6月-2014年7月臨床診斷為急性粒細胞性白血病，需行造血干細胞移植的患者84例，按入院時間不同分為兩組。將2008年6月-2011年6月收治的43例患者設為對照組，2011年7月-2014年7月收治的41例患者設為觀察組。對照組給予患者造血干細胞移植常規護理。觀察組除接受常規護理外，采取預見性護理干預模式進行護理。結果 兩組患者進行造血干細胞移植后4～50 d, 不良反應發生率對照組為48.8%，觀察組為39.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組發生PVT的患者5例，發病率為11.6%；觀察組發生PVT的患者2例，發病率為4.9%；差異有統計學意義(P<0.05)。結論 預見性護理干預能改善造血干細胞移植患者不良反應的發生，有效地降低了造血干細胞移植后PVT的發生。

造血干細胞移植； 白血病； 門靜脈血栓形成； 護理

Hemapoietic stem cell transplantation; Leukemia; Portal vein thrombosis; Nursing

造血干細胞移植(Hemapoietic stem cell transplantation, HSCT)是造血系統疾病的患者在放/化療預處理后輸注健康的造血干細胞用以替代患者病理性或喪失功能的骨髓，從而達到造血和免疫系統重建的目的。造血干細胞移植是近年血液系統惡性和非惡性疾病較理想的治療方式。但是，移植后并發癥的發生，嚴重影響了造血干細胞移植的成功率。造血干細胞移植常見并發癥包括患者移植前預處理相關毒性，移植物抗宿主病(GVHD)，門靜脈閉塞癥，感染，巨細胞病毒間質性肺炎，以及移植后復發等[1]。造血干細胞移植后合并門靜脈血栓(PVT)的形成，是較少發生的并發癥[2]。因此，HSCT后PVT的防治及護理對于改善患者預后具有重要臨床意義。筆者在造血干細胞移植過程中，采取預見性護理模式，盡量消除可能誘發PVT的各種負性因素，以減少移植后PVT的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2014年7月蘭州大學第一附屬醫院臨床診斷為急性粒細胞性白血病，需行造血干細胞移植的患者84例，其中，男44例，女40例，平均年齡(36.5±5.19)歲，患者均同意參與本研究，并在知情同意書上簽字。納入標準：經過肝功能檢查示，平均谷草轉氨酶60 U/L，平均堿性磷酸酶115 U/L，平均總膽紅素163 μmol/L，平均蛋白C水平為20%，抗凝血酶為50%，體質量平均約增加8%，凝血酶原時間11.4～50.1s, 凝血酶時間12.3～22.4 s。腹部CT增強掃描門靜脈腔內未出現強化的低密度塊狀病灶，均考慮門靜脈血栓形成。排除標準：排除合并嚴重高血壓患者，排除合并糖尿病患者，排除妊娠期患者，排除有精神病史患者。將2008年6月-2011年6月進行常規護理的43例患者設為對照組，2011年7月-2014年7月在常規護理的基礎上給予預見性護理的41例患者設為觀察組，兩組患者性別比例、平均年齡、病種等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者造血干細胞移植常規護理：(1)心理護理：患者本身存在因患有急性白血病而精神疲軟，對造血干細胞移植既抱有希望又感到恐懼，護理人員應向其充分說明造血干細胞移植技術已較成熟，在告知其移植術所具有的一定風險情況下盡可能的提高患者的自信心。(2)移植護理：患者入百級無菌層流艙前，艙內所有物品均需要經滅菌后送入；移植細胞經復溫后以75%酒精消毒后，入艙，護士仔細核對后，經深靜脈輸入；囑患者張口呼吸，以促進DMSO的排出。(3)術后護理：包括預防感染、藥物毒副作用、口腔炎等，保持病人體表處于無菌狀態，給予預防性抗生素處理消除潛在感染灶，堿化尿液以預防出血性膀胱炎，囑其注意口腔衛生。保持患者床單干燥清潔，減少探望人員的出入。

1.2.2 觀察組 除接受常規護理外，采取預見性護理干預模式進行護理。

1.2.2.1 建立個人檔案 患者入院后由專職護士為患者建立個人檔案，內容包括一般資料、病情、治療過程、移植種類及過程、心理健康水平等基本情況后，應重點了解患者是否存在乙型肝炎、肝硬化、造血系統疾病、嚴重凝血障礙及先天性血栓性疾病史。同時了解患者的心理狀況，評估每位移植患者的心理狀況，結合醫生的治療情況，為每位移植患者制定相對應的護理方案，若存在乙肝等疾病病史者，尤其要給予特殊關注。

1.2.2.2 基礎護理 為患者提供舒適安靜的病房環境，術前為其講解移植的目的、重要性、具體操作過程、可能出現的并發癥及預防措施，尤其加強對PVT形成原理、預防方法及形成后的治療措施，注意事項向患者及家屬詳細講述，消除患者及家屬的緊張情緒，樹立治療的信心。及時與患者溝通，了解患者身體及心理狀況，出現任何問題，積極解決，努力達成平等、友好、信任的護患關系。

1.2.2.3 健康宣教 對于存在乙型肝炎、肝硬化等疾病的患者，尤其注意應其生活指導，囑其清淡飲食，以高蛋白、高維生素、易消化食物為主，同時多食用新鮮水果和蔬菜，多飲水，保持大便通暢，避免便秘帶來的腹壓增高，不利于靜脈回流，同時拒絕高脂、高膽固醇食物，以防止出現血液的高凝狀態；適當鍛煉，避免長期臥床，形成靜脈血栓，根據患者平時的習慣及其個人的身體狀況，為其制定個性化的飲食及鍛煉方案，促進身心健康。給予規律抗病毒治療，并向患者講解治療的必要性，由于用藥較為復雜，應向患者說明清楚，以保證用藥安全，嚴格按照醫囑執行。

1.2.2.4 預防血栓形成 術后應囑患者盡早活動，避免長期臥床，開始可在床上進行被動活動，后逐漸下床活動，促進全身血液循環，防止血栓的形成。若患者存在乙型肝炎，應于造血干細胞移植后，針對患者出現的乙肝病毒大量復制，采取抗病毒治療，嚴密監測患者肝臟功能。盡量保持患者皮膚黏膜的完整性，一旦出現皮膚黏膜的破損，應盡量保持局部的清潔。

1.2.2.5 術后病情監測 采用目標性監測方法，由專職護士對每位患者進行持續跟蹤監測，詳細記錄患者的基本信息、有無高熱、腹痛及惡心嘔吐等癥狀，一旦出現上述癥狀及時告知醫師，及時進行各種化驗檢查，確認門靜脈血栓是否發生并給予積極治療。

1.2.2.6 PVT形成后的護理 (1)病情觀察：PVT患者需進行抗凝及溶栓治療。抗凝治療過程中需每日密切觀察患者生命體征，皮膚黏膜、創面、靜脈穿刺點及內臟等部位有無出血傾向。同時，由于血栓極易擴展到腸系膜上靜脈，導致小腸壞死，誘發腹膜炎，危及患者生命。因此，護士應密切觀察患者是否存在惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹痛等癥狀，若腹痛加劇且呈彌漫性，需及時通知醫師，避免腸系膜血栓的發生。護士應做好交接班工作，按時巡視病房，及時詢問患者是否存在雙下肢腫脹、發熱等不適癥狀。同時，在抽血時應注意觀察血流速度，若存在血流速度緩慢、針頭易堵塞、輸液時需反復更換注射針頭等現象時，需及時告知醫師，行凝血功能的檢測。另外，對于需長期臥床及補液不足的患者，應警惕血栓的發生，護士應密切觀察是否存在靜脈血栓的臨床表笑，若發現患者不適，應及時處理。(2)對癥護理：患者因有腹水，囑其半臥位，使膈肌下降，減輕腹水對膈肌的刺激，從而減輕患者呼吸困難的發生；做好患者出現的皮膚水腫的護理，防止因長期臥床而出現移植后褥瘡；遵醫囑給予利尿劑，監測患者體重及腰圍變化，嚴密監測記錄患者的出入量。觀察患者皮膚、鞏膜和黏膜的黃染程度，對于黃疸的消退情況，及時反饋給主治醫師，以明確治療措施的合理性。(3)溶栓護理：在溶栓藥物使用過程中，要控制輸液速度，監視注射部位是否有出血；溶栓治療前及治療過程中需對患者耐心細致講解該藥應用的重要性及必要性，同時講解可能出現的局部輕度出血反應，消除病人的不良心理因素；及時監測凝血情況。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者不良反應發生率及PVT發病情況(根據門靜脈彩超檢查結果，確認PVT發生例數：門靜脈血栓發生率=血栓患者數/總手術例數×100%)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計數資料比較χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者不良反應發生率及PVT發病情況比較 見表1。

表1 兩組患者不良反應發生率及PVT發病情況比較 例(%)

3 討論

造血干細胞移植并發肝靜脈閉塞癥是與移植預處理方案相關的最嚴重的并發癥，發病早而快，易致多器官功能衰竭，目前尚無肯定的特異治療方案，主要以對癥治療為主。造血干細胞移植后門靜脈血栓形成，癥狀與肝靜脈閉塞癥相似，對其的鑒別診斷是通過B超及CT平掃明確栓子的部位[3]。二者為同一疾病的不同發展過程，門靜脈血栓形成往往繼發于肝靜脈閉塞。造血干細胞移植后并發門靜脈血栓形成，是較為罕見的并發癥，可能與患者既往的乙肝病史有關[4]。因患者為病毒性肝炎傳染期接受3～4療程的化療后，免疫系統受到嚴重抑制，乙肝病毒在體內會“乘機”大量復制，因此要求在移植后，采取抗菌感染以外的抗病毒治療[5]。在造血干細胞移植早期，應注意與藥物性肝損傷、超級性GVHD相鑒別。對于這類并發癥的護理應以預見性護理為主[6]。從表1可以看出，觀察組采取預見性護理后，不良反應發生率及PVT發病率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)在干細胞移植后，給予患者預防性抗凝。在護理過程中，應時刻牢記患者具有肝病史，在檢測藥物造成的肝臟損害的同時，應警惕患者由于肝臟疾病所潛在的肝硬化發展。對于患者在移植后的狀況進行嚴密監測，及早、及時發現患者所出現的肝臟損傷表現[7]。

綜上所述，預見性護理干預能改善造血干細胞移植患者不良反應的發生，有效地降低了造血干細胞移植后PVT的發生。

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陳蘭(1970-)，女，甘肅崇信，本科，副教授，研究方向：內科護理

張渭紅，E-mail：1328779070@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.025

2016-08-19)