復合保溫對全髖關節置換老年患者術中低體溫的影響研究

楊燕萍 沈梅芬

(1.徐州醫學院附屬連云港市第一人民醫院手術室，江蘇 連云港 222002；2.蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州 215006)

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復合保溫對全髖關節置換老年患者術中低體溫的影響研究

楊燕萍1沈梅芬2

(1.徐州醫學院附屬連云港市第一人民醫院手術室，江蘇 連云港 222002；2.蘇州大學附屬第一醫院神經外科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討復合保溫在老年患者全髖關節置換手術中的應用效果。方法 將74例擇期行單側全髖關節置換術的老年患者隨機分為對照組37例和觀察組37例。分別收集老年患者入手術室后、麻醉誘導后、麻醉30 min、術中60 min、術中90 min、手術結束6個時相點的鼻咽部體溫(NPT)及麻醉蘇醒時間和術后寒戰情況。結果 觀察組患者NPT相對于對照組來說偏高，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組老年患者低體溫發生率比較，差異具有統計學意義(P<0.01)。觀察組術后寒戰及寒冷不適感的發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。結論 使用復合保溫護理措施在人工髖關節置換手術過程中能夠維持老年患者體溫在正常范圍內，有效遏制低體溫及寒戰的發生。

復合保溫； 全髖關節置換術； 老年患者； 低體溫； 寒戰； 護理

Composite thermal insulation； Unilateral total hip replacement； Elderly patients； Hypothermia； Shivering; Nursing

老年髖部骨折可嚴重影響其生活質量并帶來持久性的身體素質下降，從而引起各種疾病發病率及死亡率增加。圍術期低體溫是外科手術中常見的并發癥,通常指在手術中體溫低于36 ℃[1]。有資料顯示：若手術期間不使用保溫措施,即使手術時間持續在1.5 h以內,術中低體溫仍可發生于50%～90%的患者[1]。一旦發生圍術期低體溫，體溫的回復至少要持續到麻醉終止后4 h[2]。為了解術中低體溫對老年髖關節手術患者的影響，探討復合保溫措施保持老年患者術中體溫的作用，我們對74例全髖關節置換老年患者進行了對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月-2014年10月我院擇期行全髖關節置換術的老年患者74例為研究對象。病例納入標準：(1)擇期行單側人工全髖關節置換術的患者,年齡≥60歲。(2)全身麻醉，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。(3)心、肺、肝、腎等重要臟器功能基本正常者。(4)無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者；無內分泌、免疫系統、神經系統疾病者。(5)神志清楚、思維能力及判斷力正常，知情同意參與本研究者。病例排除標準：(1)患者入室后體溫≥37.5 ℃或≤36.0 ℃。(2)手術前患者常規心電圖不正常者。(3)有心肺及精神、神經疾病的患者。中止標準：手術過程中發生不能耐受的不良反應或不良事件。經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書。將74例擇期行單側全髖關節置換術的老年患者隨機分為對照組37例和觀察組37例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 手術室保溫措施：術前1 d常規將沖洗液及乳酸鈉林格注射液擺放于手術間內；術前30 min將手術間溫度預熱為22 ℃，濕度40%～60%；靜脈輸液及沖洗液為常溫20 ℃液體，常溫碘伏消毒，術野常規貼3 L防水敷貼，患者的四肢和軀干用毛毯覆蓋。

1.2.2 觀察組 術前1 h將生理鹽水沖洗液、乳酸鈉林格注射液及皮膚消毒液放置于可調控恒溫箱內，溫度調至37 ℃[3]；術前30 min將手術間的溫度預熱在22 ℃,濕度40%～60%；手術床上鋪38 ℃循環水毯，并于術前30 min預熱；患者四肢和軀干用毛毯覆蓋；加溫碘伏消毒；術野常規貼3 L防水敷貼；術中所用靜脈輸液及沖洗液為加溫液體。

1.3 評價方法及指標

1.3.1 鼻咽部溫度(Nasopharyngeal temperature，NPT) 全身麻醉后，氣管插管的同時放置鼻咽部溫度探頭至下鼻甲的后部(距鼻咽部約6 cm處)，與多功能監護儀上的溫度插件連接，持續監測鼻咽部溫度直至手術結束，此溫度作為機體中心溫度。監測時相：入手術室后(T1)、麻醉誘導后(T2)、麻醉30 min(T3)、術中60 min(T4)、術中90 min(T5)、手術結束(T6)。

1.3.2 寒戰反應判斷標準 患者麻醉清醒時主訴寒冷并伴有顫抖者確定為有寒戰反應。寒戰判定采用定性評價方法[4]：0級：無寒戰(0分)；1級：面頸部輕度肌顫并影響心電檢查(1分)；2級：肌肉可見明顯顫抖(2分)；3級：整個身體明顯抖動(3分)。

2 結果

2.1 兩組患者術中鼻咽部溫度比較 見表1和表2。

表2 兩組患者鼻咽部溫度的重復測量方差分析

鼻咽部溫度組間因素組內因素/時間交互效應F18．037375．32842．774P0．0000．0000．000

2.2 兩組患者術中低體溫發生率比較 見表3。

表3 兩組患者術中低體溫發生率比較 %

2.3 兩組患者術后寒戰發生率比較 見表4。

表4 兩組患者術后寒戰程度比較 例(%)

3 討論

在手術過程中，輕度低體溫可以減少機體耗氧量，降低組織代謝，在一定程度上對重要器官具有保護作用，但這些僅局限于腦復蘇、體外循環等心內科手術及神經外科手術中，醫護人員通過人為的降低體溫來增加組織器官對缺血、缺氧的耐受性[5]。但大多數情況下，圍手術期低體溫對機體帶來的不良后果遠大于對機體產生的益處，尤以老年患者為著[1]。低體溫損傷機體免疫功能，增加了術后傷口的感染率；低體溫增加蛋白流失并減少膠原蛋白合成，使傷口愈合延遲；低體溫可損傷血小板功能，降低凝血物質的活性，激活纖溶系統，從而導致出血時間延長，并增加術中失血量[6]；低體溫提高了機體應激反應，使血漿中兒茶酚胺類激素濃度增高，高危患者心血管疾病的發病率增加[7]；低體溫誘發骨骼肌發生不隨意的節律性收縮產生寒戰，使機體耗氧量增加，引起酸中毒[8]，最終影響患者術后康復，增加患者痛苦[6]。髖關節置換術(Total hip Replacement, THR)是髖關節疾病終末治療的有效方法，由于手術步驟復雜繁瑣，過程中需要截骨、擴髓、植入假體等操作，手術創傷性大，出血量多，手術時間也較長；同時術中常需大量液體輸入機體及沖洗術區；而且老年患者的體溫調節及各器官功能均低于青年人，所以老年患者術中更易發生低體溫[1,5,9-11]。

本研究對擇期行單側髖關節置換術老年患者手術過程中NPT變化狀況的觀察發現，采用復合保溫措施可有效預防髖關節置換手術老年患者術中體溫下降，表現為觀察組患者接受麻醉30 min后，NPT均高于對照組患者。手術進行過程中，兩組患者的核心溫度都有不同程度的下降，僅僅就NPT變化而言觀察組表現不顯著，而對照組患者接受麻醉30 min之后，各個時間段的NPT都有明顯變動，當手術結束時，對照組的NPT的下降幅度要明顯大于觀察組，說明復合保溫措施的應用，有助于維護髖關節置換手術中老年患者的體溫恒定。

本研究中，兩組老年患者就麻醉30 min、術中60 min、90 min及手術結束4個階段的低體溫發生率進行比較，對照組老年患者低體溫發生率遠遠高于觀察組，且隨著手術的進行體溫變化更加明顯，手術結束時觀察組老年患者低體溫的發生率僅為18.92%(7/37)，而對照組為75.68%(28/37)，其與文獻報道的外科手術患者低體溫發生率50%～90%基本[2]一致。

寒戰多發生于全身麻醉術后麻醉恢復期，發生率約為5%～65%[12]。相關資料表明[13]，手術之后發生寒戰不僅僅表現為肢體寒冷，還表現為增加切口疼痛感，甚至會增加老年或輕度心功能不全患者心臟異常事件的發生率[7，13-14]。本研究患者的寒戰情況及嚴重程度的觀察結果顯示，對照組比觀察組寒戰現象發生率高，且寒戰嚴重程度高。

綜上所述，圍術期護士應做好髖關節置換術老年患者的體溫監測及護理保溫措施。手術間溫度的調控、手術恒溫水毯、經恒溫箱預熱至37 ℃的各類液體以及四肢和軀干的毛毯覆蓋，這些保暖干預措施簡單易行，并且不通過藥物介入，安全性好，因此，是防止髖關節置換術老年患者低體溫和寒戰發生的有效措施，值得推廣應用。

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楊燕萍(1975-)，女，江蘇連云港，碩士,副主任護師,從事臨床護理工作

沈梅芬，E-mail：smf8165@163.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.029

2016-07-23)