膽道鏡引導下胰管切開取石加T管引流術治療胰管結石

劉金陽，李全福，劉現立

胰管結石是一種少見的胰腺疾病，傳統的治療方法存在著諸多不足。因此，探索一種簡便易行、并發癥少，且術后盡可能保留功能性胰腺組織，且符合消化道生理結構的治療方法具有重要的臨床意義。本研究回顧分析了2006年至2016年共18例胰管結石患者的臨床資料，其中有8例胰管切開膽道鏡取石術后用T管引流術，而未再行胰腸吻合或胰體尾切除手術，效果良好。其余患者5例行胰管空腸吻合手術，3例行胰體尾+脾臟切除，2例行胰保留脾臟的胰體尾切除。現對前8例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料8例患者中，男6例，女2例；年齡(47±21)歲；病程(2.5±1.3) a。其中合并糖尿病3例，有經常飲酒史者3例。所有患者均表現為不同程度的上腹部疼痛，部位為上腹部或左上腹，伴向左側腰背部放射，性質為持續或間斷性，多可忍受。進食油膩食物或飲酒后，可誘發疼痛加重。伴有明顯消瘦6例，慢性腹瀉2例，伴有血/尿淀粉酶升高3例，伴有谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶不同程度升高6例。所有病例均經常規彩超檢查，確診有胰管結石，檢出率100%。隨后，經CT或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)進一步檢查，了解胰管結石的大小、數量、分布范圍以及胰管的擴張情況。影像學顯示結石均為多發，位于胰頭或胰頸部位者5例，胰體部2例，胰體+胰尾部位者1例。結石部位及近端胰管均顯示不同程度擴張，直徑0.6～1.5 cm不等，見圖1。

圖1 示胰體部胰管內多發結石 (粗白箭頭示胰管結石，細白箭頭示胰管擴張)

1.2設備日本產Olympus P20型纖維膽道鏡或Olympus OTV-S7電子膽道鏡，FG-24SX-1取石網籃，國產TCS普東光電液電碎石機。

1.3治療方法

1.3.1胰管切開取石與T管引流術8例均進行開放手術。根據術前CT和/或MRCP所顯示的胰管結石位置，經術中捫診，多可最終確定結石的位置和胰管擴張處。先以7#針頭穿刺，證實為胰管后，盡可能靠近胰頭部位，沿胰管長軸切開約1～2 cm。膽道鏡經胰管切口進入，對胰管全程進行探查，觀察有無胰管狹窄，尋找并取石。表面光滑的小結石，可經沖洗后自行排出。較大結石，以取石鉗夾碎后分次取出。部分嵌入胰腺組織的結石，以沖擊波碎石后取出或沖出。經膽道鏡檢查證實胰管結石取凈后，在胰管切開部位置入T型管(短臂修剪為半管)。經T型內注入生理鹽水，讓T管長臂直立，若T型管內水柱能自行下降，或術中膽道鏡能夠經胰管進入膽總管(圖2)或十二指腸者，則說明胰管—膽管匯合處通暢，放置T管。

若術中不能證實胰—膽管匯合處通暢，或胰管結石嵌入胰腺鉤突部位實在難以取出者，則行常規胰管空腸吻合手術。若結石相對集中于胰腺遠端，或結石細碎，難以取凈者，則行胰體尾+脾臟切除或保留脾臟的胰體尾切除。

圖2 示膽道鏡經胰管進入膽總管末端見到壺腹部(可見壺腹部黏膜走向及下方的Oddis括約肌開口)

1.3.2術后處理T管的術后處理等同于膽總管探查術后的處理。即術后7～10 d開始，間斷閉管并逐漸延長閉管時間。術后6～8周行經T管胰管造影，若證實無結石殘留且胰—膽管匯合處通暢，拔除T管。

2 結果

胰管切開膽道鏡取石、T管引流術后胰管擴張改善8例，腹痛完全緩解6例，大部緩解2例。本組有3例膽道鏡經胰頭部胰管進入膽總管或十二指腸。采用沖擊波碎石6例，用管道類器械，搗爛結石或使其松動后取出8例，見圖3。

術中膽道鏡檢查，可以發現很細小的胰管分支內有結石，而術前影像檢查難以發現。如圖1患者，并未見胰頭部位胰管內有結石，但術中膽道鏡卻可以看到在胰頭部胰管分支內，散在很多小結石，見圖4。

術后隨訪到4例，1.5～2 a內未發現胰管結石復發。另10例行胰管空腸吻合手術或胰體尾切除的患者，2例出現術后胰漏，經保守治療后痊愈。胰管切開膽道鏡取石術后用T管引流術后胰管擴張改善情況，見圖5。

圖3 示用導管松動或搗碎結石(黑白相間管道為輸尿管導管，胰管內白色物為胰管結石)

圖4 示胰頭部小胰管內散在有很多小結石(白色箭頭所指處為胰管內小結石)

圖5 示術后胰管內結石影消失(粗白箭頭所指為T形管，細白箭頭所指為變細的胰管)

3 討論

胰管結石的主要癥狀為不同程度的腹痛，胰腺內、外分泌功能不全以及各種并發癥。外科治療的目的，多強調在盡量保留胰腺內外分泌功能的前提下，取凈胰管結石，胰管引流通暢，以最大限度地改善癥狀并提高生活質量[1-4]。

現有的治療手段，包括經開放手術的十二指腸切開副乳頭成形膽道鏡胰管取石[5]、內鏡治療[6-8]、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)[9-11]、液電/激光碎石[12-14]、內窺鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+ESWL[3,15-16]、胰腺部分切除及胰腸吻合術[4,6,8,12,17-18]、胰頭十二指腸切除術[4,6,8,18]、保留十二指腸的胰頭切除[8, 17-18]等。對部分胰管結石，膽道鏡可以經胰管進入膽總管，說明胰膽匯合處是通暢的，因此認為取出胰管結石，解除胰管梗阻后，并無必要再行胰腸吻合引流手術。本研究結果使用胰管切開膽道鏡取石術后用T管引流治療胰管結石是可行的。

3.1胰管切開膽道鏡取石+T管引流的可行性近年來，以ERCP為主導的內鏡下治療及ESWL治療胰管結石已在臨床上得到了廣泛的應用[6-7,9-10]。這些治療取出胰管結石后，主胰管的引流仍經過原來的解剖結構，說明胰管結石的患者不一定都需要在術后重新建立新的胰液引流通道，只要保證原正常解剖通道暢通即可。因此，在手術取出胰管結石后，只要能證實胰膽管匯合處通暢，即可以施行單純放置T型管的手術。

3.2胰管切開膽道鏡取石+T管引流的適應證對擬行該術式的患者，作者目前掌握的指征是：①胰管結石能夠取凈，需要有膽道鏡及多種取石手段，如膽道取石鉗、止血鉗、取石網、沖擊波碎石機等的支持。②膽道鏡能夠經胰頭部胰管進入膽總管末端，見到壺腹部(圖2)或進入十二指腸。膽胰管匯合處的解剖及術中實踐證實，部分伴有胰管擴張的胰管結石，膽道鏡是可以經胰頭部胰管進入膽總管或十二指腸的[12,19-20]。本組有3例這樣的患者，占37.5%。③T管長臂內注入生理鹽水后直立，其水柱能夠因重力作用自然下降至較低的位置。

3.3胰管切開膽道鏡取石+T管引流術的優點①手術簡便，術后吻合口漏的風險小；②手術不改變消化道的解剖結構，符合人體生理；③術后胰腺外分泌液能通過正常的途徑進入消化道；④能最大限度地保留胰腺組織，有利于胰腺功能的恢復；⑤對于術后胰管造影有結石殘留的患者，保留有再次進入膽道鏡的通道。

3.4胰管切開膽道鏡取石的缺點①胰管結石時，結石遠端部位的主胰管擴張，往往足夠膽道鏡的進入，但在胰頭及胰尾部位，胰管分支很多，且擴張程度有限，普通膽道鏡(Olympus P20型)往往難以進入，有胰管分支內小結石殘留的可能。②因胰管分支直徑所限，普通的取石網往往難以張開，即使能看到的結石也難以取出。本組的處理方式是用沖擊波碎石或其他管道類器械，搗爛結石或使其松動后取出(圖4)。盡管如此，仍有手術后胰管結石殘留的可能，但常規取石術后殘留結石的可能更多、更大[8,21]。

3.5術中注意事項因胰管結石多表面粗糙，在取石過程中常因結石或器械損傷，造成胰管表面黏膜出血。一定要用足量的生理鹽水沖洗，待出血停止后，取出膽道鏡下可見的血凝塊，再放置T管。防止術后血凝塊堵塞胰管出口或堵塞膽道末端引起阻塞性黃疸。對胰頭或鉤突部的結石，盡量避免在胰頭部實質處切開，因此處組織較厚、血供豐富，胰管位置往往偏后，視野深、易出血。可在鄰近的胰頸處切開。同時需要預先游離胰頭部，左手把持后，用膽道取石鉗或止血鉗小心夾碎或用沖擊波碎石后，再分次逐一取出。盡量不用膽道探子試圖經胰管進入膽道，防止穿透胰腺組織或膽管，形成術后胰漏或膽漏。

術中膽道鏡檢查，可以發現很細小的胰管分支內有結石，但術前影像檢查卻難以發現。盡管MRCP對診斷胰管結石的準確率約78.25%～93.23%[6,8,18]，但對于更細小的胰管分支內的結石，往往需要術中用膽道鏡才能發現。如圖1患者，術前MRCP并未見胰頭部位胰管內有結石，但術中膽道鏡卻可以看到在胰頭部胰管分支內，散在很多小結石(圖4)。文獻報道中的術后胰管結石“復發”[6]，是否就是這部分殘留結石的繼續增大，還有待商榷。盡管已有文獻報道，可用直徑更細的輸尿管軟鏡代替膽道鏡治療胰管結石，但期待更精細膽道鏡及取石網的出現，對細小胰管分支內的小結石的發現與治療，無疑將提供了一個更好的選擇。

本研究結果顯示，胰管切開膽道鏡取石并T管引流術相比內鏡取石，有更好的徹底性和簡便性；相比開放的胰腸吻合或胰腺切除，有更少的并發癥；能最大限度地保留功能性的胰腺組織，對胰—膽管匯合處通暢的患者而言，具有不可比擬的優勢。

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