陜西農村基層公共衛生機構人力資源配置評價

高琰++李景平++高寧

摘要：在國家新一輪醫療衛生體制改革的推進下，我國公共醫療衛生條件，特別是農村基層公共衛生條件有了顯著改善，但仍面臨衛生人力資源缺乏、醫療技術水平低下的現實情況。以陜西省省內鄉村衛生室為切入點和研究樣本，按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》等國家要求的衛生資源配置底線要求，通過繪制區域衛生資源配置的洛倫茲曲線，測算基層衛生資源配置的基尼系數，以此評價該區域資源配置的效率。評價結果顯示：陜西省農村基層公共衛生資源總量達到國家鄉村醫生隊伍建設的最低標準，配置相對科學合理；但其所達到的僅為最低標準，結合全省人口增長趨勢及“全面二孩”政策的放開，當前的基層公共衛生資源配置依舊存在壓力和挑戰。因此應提升基層衛生人力資源配置的“質”與“量”，形成基層公共衛生人力資源培養最優路徑，以充分發揮西部農村地區基層公共衛生機構的作用。

關鍵詞：農村基層；公共衛生；人力資源評價

中圖分類號：F323.89文獻標識碼：A 文章編號：1009-9107（2017）01-0130-06

收稿日期：20160314DOI：10.13968/j.cnki.1009-9107.2017.01.18

基金項目：國家社會科學基金青年項目（12CZZ023）；陜西省軟科學項目（2014KRM07）；中央高校基本科研業務費專項人文社科重大項目（SKZ2014002）；陜西省社會科學基金項目（2014P11）

作者簡介：高琰（1979-），女，西安交通大學馬克思主義學院博士研究生，主要研究方向為公共危機管理。

引言

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》首次確立基本公共衛生服務均等化目標，確保每個公民，尤其是廣大農民能夠享有公共醫療服務保障。在強化硬件設施建設的同時，要全面加強基層醫療衛生隊伍建設，特別是農村基層公共衛生人才的培養，為提升基層醫療服務水平奠定基礎。在這一背景下，本文依托西部地區——陜西省歷年醫療統計數據，借助洛倫茲曲線和基尼系數，評價鄉村衛生室和鄉村醫生以及衛生員在西部地區的配置情況，驗證西部地區基層衛生人力資源配置的科學性，根據測評結果形成農村基層公共衛生人力資源隊伍建設的相關建議。

西部地區農村基層公共醫療衛生條件與東中部差距較大，東部地區擁有的衛生資源是中部地區的1～1.5倍以上，是西部地區的1.3～1.7倍，占全國的比例比西部地區高約5%～20%[1]。蔡維漢、董曉建認為，陜西省鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心的人力資源存在人員數量不足、人員質量不高、結構分配不合理問題[2]；賀鳳飛等對陜西省某地區農村衛生人員的配置進行調查，發現陜西省每千農業人口執業（助理）醫師數僅為0.86人；地區醫護比平均為1∶0.97，遠低于全國要求（1∶2），與WHO的要求（1∶3）相差甚遠[3]。劉強等人研究發現，陜西省2009-2011年鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心院人力資源數均低于全國平均水平。其中，院衛生人員數比全國水平年均低10.34人和12.97人；衛生技術人員數較全國水平年均低8.61人和11.04人；執業（助理）醫師數與注冊護士數較全國水平年均分別低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。

農村基層鄉村醫生素質和能力方面存在諸多問題，陜西省基層醫療衛生機構人力資源研究報告調查顯示：鄉村醫生面臨最大的問題在于：職稱比例失調，47家鄉鎮衛生院衛生技術人員（醫師、護士和醫技人員）中高級職稱15人，平均每院0.32人，占1.83%；中級職稱89人，平均每院1.89人，占10.87%；初級職稱557人，平均每院11.85人，占68.01%；無職稱人員158人，平均每院3.36人，占19.29%；學歷水平偏低，本科以上學歷5人，院均0.11人，占0.61%；大學本科學歷57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的衛生人員為大專或中專及以下學歷；執業能力偏低，47家鄉鎮衛生院351名醫師中執業醫師181人，院均3.85人，占51.57%；助理執業醫師106人，院均2.26人，占30.20%；無證人員64人，院均1.36人，占18.23%。數據還顯示，基層醫療衛生機構存在著無證人員執業情況（鄉鎮衛生院接近20%，社區衛生服務中心接近10%），嚴重影響基層的整體執業能力和醫療安全[4]。

現有研究視角多集中于鄉鎮衛生院這一層級，雖已明確其衛生機構人力資源的缺乏，但未能明確資源缺乏是反映在總量上還是結構上。考慮到對基層公共衛生機構的定義為：“最小的行政區劃級別的醫療機構，其大致定位為縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎。其中鄉鎮衛生院負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導等工作；村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。”因此，本文擬從基層最基礎的公共衛生服務角度切入，依托現有研究基礎，結合最新統計數據，采用基尼系數評價方法，將關注視角放在村級衛生室這一最為基礎的公共衛生服務機構，以陜西省鄉村衛生室資源配置為例，通過對陜西全省鄉村衛生所人力資源總量和結構配置的測算，嘗試評價資源配置的科學性和合理性，并依此提出改進建議。

一、陜西省農村基層公共衛生人力資源配置評價

（一）農村基層公共衛生人力資源總量分布評價

按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》要求，每千人不少于1名的標準配備鄉村醫生，每個村衛生室至少要有1名鄉村醫生執業。2015年起，約48%基本公共衛生服務要由村衛生室承擔。陜西農村地區人均鄉村醫生數量的最低配置達到1‰，鄉村醫生和衛生員與村衛生室的比例不低于1∶1。結合陜西省歷年統計年鑒（見表1），農村地區人均鄉村醫生數為1.316‰，除西安外，全省鄉村醫生和衛生員與村衛生室的比例為1.285∶1，除銅川、延安市以外，基本達到了這一比例。

陜西省農村（行政村一級）衛生資源配置數量基本達到國家鄉村醫生隊伍建設最低標準，對比近10年全省人口自然增長率（見表2），人口自然增長率雖逐年降低，但仍維持在4‰左右。隨著全面二胎政策的放開，將會迎來新一輪的人口增長潮，當農村基層公共衛生資源增速小于人口自然增長率時，全省農村基層公共衛生人力資源將無法滿足這個最低標準。

表2陜西省人口自然增長率

年份2005200620072008200920102011201220132014

然增長率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87

（二）農村基層公共衛生人力資源結構分布評價

1.評價方法選擇。本文運用洛倫茲曲線和基尼系數，對陜西省農村基層公共衛生資源（村衛生室、鄉村醫生和衛生員）地區分布的公平性、布局的合理性進行測評。根據測評數值判斷衛生人力資源分布的均衡性，反映陜西省農村公共衛生人力資源分布是否存在結構性缺陷。

2.評價數據選擇。根據陜西省歷年統計年鑒中的鄉村醫生和衛生院相關數據制作洛倫茲曲線，計算基尼系數，判定陜西省鄉村醫生和衛生員分布的公平性、均衡型和科學性。

（三）評價過程

1.洛侖茲曲線的繪制。“洛倫茲曲線是美國統計學家M.O.洛倫茲（Max Otto Lorenz）提出的一種公平性測量方法，經濟學家通常用其來研究社會收入分配或財富分配的公平程度。通過洛倫茲曲線，可以直觀地分析一個國家以及社會收入分配平等或不平等的狀況”[1]。洛倫茲曲線的彎曲程度有重要意義。一般來講，它反映了收入分配的不平等程度。彎曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。

以陜西省農業人口分布累計百分比為橫軸（X），以陜西省鄉村醫生和衛生員人均數量百分比為縱軸（Y），繪制散點圖（見圖1），并根據散點形成曲線OCL（圖中虛線），該線即為洛倫茲曲線。該線與絕對平均線OL的距離大小，直接反映資源配置公平性的弱與強。具體而言，洛侖茲曲線與絕對公平線所形成的區域OLC（虛線OCL與實線OL組成的部分），其面積為s，可直觀反映出陜西省鄉村醫生和衛生員分布情況，圖1顯示，其分布并非絕對平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表達反映其嚴重程度，則需要通過基尼系數反映。

2.基尼系數的測算。基尼系數是1943年美國經濟學家阿爾伯特·赫希曼根據勞倫茨曲線所定義的判斷收入分配公平程度的指標。基尼系數是比例數值，在0和1之間，是國際上用來綜合考察居民內部收入分配差異狀況的一個重要分析指標，基尼系數由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數量界線，可以較客觀、直觀地反映和監測居民之間的貧富差距，預報、預警和防止居民之間出現貧富兩極分化。因此得到世界各國的廣泛認同和普遍采用。借鑒此，本文用基尼系數以確定陜西省全省基層公共衛生機構分布的情況。

基尼系數等于絕對公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線下直角三角形面積之比，其計算過程是：洛倫茲曲線和對角線之間的那塊類月牙形區域面積為s，絕對不均等折線和絕對均等對角線圍成的直角三角形OAL區域的面積SRt△OAL，通常這個是個定值0.5。基尼系數G=s/SRt△OAL=類月牙形區域面積/SRt△OAL，其中，類月牙形區域面積為直角三角形OAL區域的面積SRt△OAL減去虛線OCL與絕對不均等折線OAL組成區域的面積，該面積用p表示，s=直角三角形OAL區域的面積SRt△OAL-p=0.5―p。

本文按照全省數據所做的洛侖茲曲線散點圖，增加趨勢線并進行擬合，多次擬合后發現，除單項式y1=1.010 8x-0.154 5的曲線擬合度較差外（用以表征擬合度的R2僅為0.913 4），其他多項式（從二次多項式到6次多項式）曲線均與散點擬合相對較好，各擬合曲線的表達式及表征擬合度的R2分別為：二次多項式y2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多項式y3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多項式y4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多項式y5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多項式y6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。這些擬合線中，R2越高，表明該曲線與實際的散點重合最多，最適合用其表達式表征曲線，并以此計算基尼系數，據此，本文以擬合度R2最高的6次多項式來表達洛倫茲曲線（見圖2），并計算洛倫茲曲線下的面積，即曲線：

y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面積。

具體計算步驟是：

先用不定積分求其原函數：

F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx

再求其定積分，進而算出面積：

S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01

計算結果為：p=F（1）-F（0）=0.343 4

s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156

基尼系數g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3

基尼系數<0.2，表示收入分配絕對平均；

基尼系數介于0.2～0.3，表示比較平均；

基尼系數介于0.3～0.4，表示相對合理；

基尼系數介于0.4～0.5，表示收入差距較大；

基尼系數>0.5以上，表示收入分配差距懸殊。

基尼系數越接近1，表示收入分配越不平等[5]。

國際上通常把0.4作為收入分配差距的“警戒線”，目前衛生領域的基尼系數的評價標準均借鑒經濟學的上述標準[6]。

同理，測算陜西省農村村衛生室人均數量的分布情況（過程與前類似），其洛侖茲曲線下的面積為p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系數g為0.377 3。

二、研究結論

通過繪制陜西省全省基層公共衛生機構分布的洛侖茲曲線并測算基尼系數后可知：陜西省農村基層公共衛生資源總量上達到國家鄉村醫生隊伍建設的最低標準，全省現有農村基層衛生資源在各市的分布符合當地發展實際，基本不存在分布的結構性缺陷，配置相對科學合理。但其所達到的標準僅為最低標準，結合全省人口增長趨勢及“全面二孩”政策的放開，陜西省也將毫無例外地迎來新一輪人口增長潮，對當前的基層公共衛生資源形成巨大的壓力和挑戰。

陜西省全省基層公共衛生機構分布的洛倫茲曲線測算的基尼系數數值顯示，陜西省農村基層衛生資源的配置基本合理，但資源總量與結構合理的持久性及資源質量仍存諸多潛在問題，主要表現為：（1）農村基層醫療衛生隊伍穩定性弱，農村醫生存在較為嚴重的離職傾向[7]。現有農村基層公共衛生人才隊伍整體穩定性不足，離職意愿高，特別是農村基層全科醫生更是留不住、下不去。（2）人員技術水平低，業務能力弱。農村基層公共衛生人力資源在學歷方面，鄉鎮衛生院執業（助理）醫師和注冊護士以大專和中專為主；在職稱方面，初級職稱占到75%以上，中高級職稱比例很少[8]。業務水平較低，絕大多數衛生院不能開展手術和生化檢查等業務[9]。總體來看，個別鄉鎮衛生院衛生人員中還有衛校畢業的人員，甚至不乏赤腳醫生[10]。而其主要原因在于：

1.政策層面。現行的培養機制存在問題。我國大學農村全科醫學教育理念尚未完全形成，在校生的農村全科醫學教育滯后，多數學校沒有設立農村全科醫學教學機構，農村全科醫學師資的數量和素質與實際需求差距較大。我國農村全科醫生的數量還遠遠不能滿足現實的需求，農村全科醫生培養數量與城鄉需求相比還是遠遠不足[11]。全科基地面臨機構數量不足并需加強硬件軟件建設，需要逐步完善醫院、基層機構和公共衛生機構間的密切分工合作關系等問題[12]。

2.經濟層面。農村基層公共衛生人員面臨待遇低、負擔重、條件差等現實情況，經濟落后、收入不滿意是導致農村基層醫務人員離職傾向較高的重要原因。

3.制度層面。激勵設計不足，職業認同感差。目前大多數地區尚未建立具有激勵性的全科醫生人事制度（包含考核制度及分配制度），這些因素打擊了在職全科醫生的積極性，造成全科醫生崗位缺乏吸引力，優秀衛生技術人才不愿從事全科醫生職業，進而出現`下不去、留不住'的現象[11]。農村全科醫生的職業認可度低，職業精神缺失、職業發展與個人追求的滿足性不足。

三、對策建議

1.農村基層公共衛生人力資源隊伍培養目標。立足西部實際，農村基層公共衛生人力資源隊伍的培養目標應確定為培養一支“下得去、留得住、干得好的以農村全科醫生為基礎的農村基層公共衛生人力資源隊伍”。從國家宏觀政策出發，建立全科醫生制度，逐步形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍。

2.農村基層公共衛生人力資源培養的路徑。為實現西部地區農村基層公共衛生人力資源隊伍數量與質量的雙提升，本文提出如下培養目標路徑。（1）農村基層公共衛生人力資源培養以本地化為主。考慮到農村基層公共衛生機構的條件限制、醫學人才培養的特點，建議農村基層醫學人才的培養以生源本地化為主。地區在制定招生政策時予以傾斜，要以強化本地人才的造血功能為目標，適當考慮區域社會關系的綁定，降低本地人才的流失。根據評估，陜西基層公共衛生醫學人才的配置相對科學合理，在今后基層衛生工作發展過程中，考慮以訂單式培養為主，實現基層公共衛生人才的有效培養和科學配置。加強基層衛生人員的各類保障，確保專業人“留得住”。（2）農村基層公共衛生人力資源培養要加強制度建設。重點應為制度化輔助，強調農村基層醫學人才培養的“輸血”機制，實現以“輸血”機制造就“造血”機制的土壤，以“輸血”機制為“造血”功能贏得時間和基礎。

3.醫學人才的對口幫扶制度。包括醫學人才培養的循環系統：三甲醫院向基層選派掛職干部、派駐工作隊、實現三甲醫院的對口支援。參照多地的成功經驗，實現三甲醫院向基層延伸（如設立分院，遠程會診等）。以縣（區）級醫院及其輻射的社區衛生服務中心（站）、疾病控制中心為一體組建“三級醫院—縣（區）級醫院—鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）”三級階梯式實踐基地網絡，或三級醫院—二級醫院—社區醫院聯動，建立“醫聯體”，實現優質醫療資源下沉和聯動。

4.醫學人才的契約服務制度。探索開展鄉村醫生和農村居民的簽約服務。鄉村醫生或由鄉鎮衛生院業務骨干（含全科醫生）與鄉村醫生組成團隊與農村居民簽訂服務協議，建立契約服務關系，提供基本醫療衛生服務，并按規定收取服務費。服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民分擔，具體標準和保障范圍由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及醫保基金和基本公共衛生服務經費承受能力等因素確定。

5.建立鄉村全科執業助理醫師制度。做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接。在執業助理醫師資格考試中增設鄉村全科執業助理醫師資格考試，取得鄉村全科執業助理醫師資格證書，限定在鄉鎮衛生院或村衛生室執業，基層醫療衛生機構在同等條件下可優先聘用獲得執業（助理）醫師資格的鄉村醫生。適時組織對鄉村醫生政策落實情況進行專項督查。充分發揮基層衛生工作者在普及健康知識、提高公民健康素養中的積極作用。

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