不同手術時機小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血與日常生活活動能力量表、格拉斯哥預后評分的相關性

沈 健 楊 華

(貴州醫科大學附屬黔東南州人民醫院，貴州 凱里 556000)

不同手術時機小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血與日常生活活動能力量表、格拉斯哥預后評分的相關性

沈 健 楊 華1

(貴州醫科大學附屬黔東南州人民醫院，貴州 凱里 556000)

目的 探討不同手術時機小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血(HICH)與日常生活活動能力量表(ADL)、格拉斯哥預后評分(GOS)的相關性。方法 選擇2012年1月至2015年12月該院收治的HICH后行小骨窗顯微神經外科手術治療患者80例，按患者出血發生至手術治療間隔時間分為超早期手術組30例、早期手術組30例、晚期手術組20例。分別采用ADL和GOS對患者近期療效和遠期療效進行評估，并比較各組術后并發癥發生情況。結果 超早期組患者植物生存(GOS 2分)與死亡(GOS 1分)發生率均低于早期手術組和晚期手術組(P<0.05)。三組恢復至Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅴ級及死亡者比較差異顯著(P<0.05)。超早期手術組恢復至Ⅰ級、Ⅱ級者多于早期組和晚期組(P<0.05)，Ⅴ級或死亡者少于早期組和晚期組(P<0.05)。三組術后并發癥發生率比較差異顯著(P<0.05)，超早期手術組術后并發癥發生率低于早期組和晚期組(P<0.05)。結論 小骨窗顯微手術治療HICH最佳手術時機宜選擇在發病后6 h以內，手術時機選擇與術后ADL和GOS存在關聯。

小骨窗顯微手術；高血壓腦出血；格拉斯哥預后評分；日常生活活動能力量表

高血壓腦出血(HICH)發病率較高、病情變化較快、死亡率和致殘率較高，出血后遠期容易造成嚴重并發癥。近年來，小骨窗顯微神經外科手術在HICH的診療中具有明顯優勢〔1〕。對于HICH手術時機與患者預后關系目前尚無統一認識，研究顯示最佳手術時機宜選擇發生出血后7～24 h〔2〕。本文旨在探討不同手術時機小骨窗顯微手術治療HICH與日常生活活動能力量表(ADL)、格拉斯哥預后評分(GOS)的相關性。

1 材料與方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2015年12月我院收治的HICH后行小骨窗顯微神經外科手術治療患者80例，均簽訂手術知情同意書，隨訪資料完整并建立患者臨床病歷資料數據庫。納入標準：既往高血壓病史5年以上；患者臨床資料完備；手術前均行頭部CT掃描確診為腦出血。排除腦動脈瘤破裂出血，腦動靜脈畸形出血之可能；無長期應用抗凝藥物史，無凝血功能異常；全體入組病例均無手術禁忌證；試驗中遵循《渥太華工作組關于臨床試驗注冊的聲明》。排除標準：肝腎嚴重者；精神疾病者。其中男67例，女13例，年齡36～77〔平均(61.5±8.1)〕歲。按患者出血發生至手術治療間隔時間分為3組：超早期手術組(出血6 h內行手術)30例，早期手術組(出血7～24 h 行手術)30例，晚期手術組(出血24 h以上行手術)20例。其中超早期組男14例，女16例，年齡37～77〔平均(62.1±8.0)〕歲；早期組男15例，女15例，年齡36～75〔平均(60.9±7.9)〕歲；晚期組男9例，女11例，年齡36～72〔平均(61.8±7.8)〕歲。手術前對患者意識狀態進行GOS評分：超早期組3～5分9例，6～8分16例，9～12分5例；②早期組3～5分11例，6～8分14例，9～12分5例；晚期組3～5分7例，6～8分10例，9～12分3例。經CT和磁共振成像(MRI)檢查證實80例病人顱內血腫均位于基底節區。選用多田公式計算患者血腫容積，超早期組30～50 ml 14例，50～80 ml 12例，>80 ml 4例；早期組30～50 ml 16例，50～80 ml 10例，>80 ml 4例；晚期組30～50 ml 8例，50～80 ml 10例，>80 ml 2例。三組一般資料無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在氣管插管靜脈全身麻醉下，采用血腫一側翼點入路開顱，選擇耳前發際內問號皮膚切口，長約4～5 cm，電鉆顱骨鉆孔，用銑刀銑出直徑為3～4 cm的小骨窗，十字形切口切開硬腦膜。首先用腦穿針微創穿刺血腫腔，抽吸部分血腫減壓之后沿穿刺方向進行腦組織造瘺，瘺口直徑約0.5 cm，在顯微外科操作下逐步向腦組織深部用吸引器造瘺，直達血腫腔內部，此過程中應注意保護沿途血管。用小口徑吸引器自血腫內部逐漸輕柔地吸除血腫，吸除完畢后對血腫腔充分電凝止血。囑麻醉醫生將患者血壓恢復到基礎水平，確認血腫腔無活動性出血，血腫腔留置引流管1根，檢查物品，逐層關顱。術后應注意控制患者血壓，110～140/60～90 mmHg。術后常規給予20%甘露醇脫水治療，以期改善腦水腫，控制顱內壓。術后定時復查頭部 CT，了解血腫清除情況及是否再出血等情況。注意預防墜積性肺炎、泌尿系感染、應激性潰瘍致消化道出血等并發癥，檢測外周血電解質和血糖。

1.3 評價指標 術后4 w選用GOS評估近期療效。5分：恢復良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾、清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存僅有最小反應，如隨著睡眠或清醒周期眼睛能睜開；1分：死亡。術后6個月選用ADL Barthel指數評估手術后患者遠期療效，主要適用于評定被試者的日常生活能力，子項目包括進餐、洗澡、修飾(梳頭、刮臉、刷牙、洗臉)、穿衣(系紐扣、鞋帶)、大便、小便、用廁(沖水、整理衣庫、擦凈)、床椅轉移、平地走45 m、上下樓梯，每個子項目有0、5、10分3個等級計分，總分100分。評定標準：Ⅰ級為獨立，100分；Ⅱ級為輕度依賴，75～95分；Ⅲ級為中度依賴，50～70分；Ⅳ級為重度依賴，25～45分；Ⅴ級為完全依賴，0～20分；死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 三組近期療效評估 三組GOS 5分、GOS 4分以及GOS 3分發生率均無統計學差異(P>0.05)，且三組間兩兩比較均無統計學意義(P>0.05)。超早期組患者GOS 2分與GOS 1分發生率均低于早期手術組和晚期手術組(P<0.05)。見表1。

2.2 三組遠期療效評估 三組患者恢復至Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅴ級及死亡者比較差異顯著(P<0.05)。超早期組恢復至Ⅰ級、Ⅱ級者多于早期組和晚期組(P<0.05)，Ⅴ級或死亡者少于早期組和晚期組(P<0.05)。三組患者恢復至Ⅲ級、Ⅳ級比較無顯著差異(P>0.05)，三組間兩兩比較亦無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組術后并發癥比較 三組患者術后并發癥發生率比較差異顯著(P<0.05)，超早期組低于早期組和晚期組(P<0.05)，而早期組和晚期組比較無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 三組近期療效GOS評分比較〔n(%)〕

與早期組和晚期組比較：1)P<0.05；下表同

表2 三組患者遠期療效評估ADL量表比較〔n(%)〕

表3 三組手術后并發癥比較〔n(%)〕

3 討 論

小骨窗顯微神經外科手術可以在微侵襲操作下迅速確切止血，對血腫進行引流、減輕患者腦水腫的程度和持續時間，迅速消除血腫早產的腦組織受壓和移位，恢復增高的顱內壓，減少了出血后腦組織繼發性損害，避免了大骨瓣開放性手術所造成的腦腫脹、腦組織損傷和顱骨缺損問題，避免了顱骨修補手術，減輕了患者負擔，降低感染的發生風險〔3〕。小骨窗顯微手術清除顱內血腫過程中往往會遇到較大的出血血管，其大多來源于豆紋動脈的分支，電凝止血應僅限于出血的血管，同時將電凝輸出功率降至3～5 MHz，切忌盲目止血，造成豆紋動脈主干血管閉塞，導致術后發生大面積腦梗死。對血腫腔應用生理鹽水反復沖洗，直至顯微鏡下觀察沒有活動性出血點為止〔4〕。研究顯示，HICH發生后30 min左右即可形成血腫，6～7 h后出血逐漸停止，但血腫腔緊鄰的腦組織發生水腫，神經元變性壞死，1 d后腦水腫可達峰值〔5〕。

HICH治療的根本措施是清除顱內血腫，目前主流的觀點趨向于在超早期(6 h以內)進行開顱手術〔6〕。但相反的觀點認為HICH超早期出血點尚未完全凝固，在此階段手術清除血腫易引發再出血〔7〕。還有學者提出對于病情危重，迅速出現腦疝者及GOS評分偏低者，應立即行小骨窗開顱清除血腫。

小骨窗開顱血腫清除術的主要目的是清除血腫，既能夠消除血腫對鄰近腦組織的壓迫，有效降低顱內壓，又加快了患者術后康復的進程。但應高度重視手術給患者身體但來的負荷及繼發性腦損傷。必須嚴格掌握小骨窗顯微手術治療HICH的適應證，對于意識障礙進行性加重患者、出血臨近生命中樞且出血量較大者，手術是挽救生命的唯一選擇〔8〕。

綜上所述，小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血最佳手術時機宜選擇在發病后6 h以內，手術時機選擇與術后ADL和GOS存在關聯。

1 Brouwers HB,Raffeld MR,van Nieuwenhuizen KM,etal.CT angiography spot sign in intracerebral hemorrhage predicts active bleeding during surgery〔J〕.Neurology,2014;83(10):883-9.

2 王樹強.不同手術時機小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血臨床對比分析〔J〕.醫學綜述，2015;21(2):329-31.

3 Vespa PM,Martin N,Zuccarello M,etal.Surgical trials in intracerebral hemorrhage〔J〕.Stroke,2013;44(6):S79-S82.

4 Mould WA,Carhuapoma JR,Muschelli J,etal.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema〔J〕.Stroke,2013;44(3):627-34.

5 張英波，龍振海.微創鉆顱血腫清除術及顯微外科手術治療高血壓腦出血體會〔J〕.吉林醫學,2007;28(5):668-9.

6 Morgenstern LB,Hemphill JC,Anderson C,etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association〔J〕.Stroke,2010;41(9):2108-29.

7 張永兵.超早期微創穿刺引流術治療高血壓腦出血 60 例療效觀察〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2013;16(15):30-2.

8 袁軍輝，冀軍玲，馬國峽.超早期鉆孔引流治療高血壓腦出血臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2012;15(3):69-70.

〔2016-08-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

楊 華(1965-)，男，碩士，教授，主任醫師，主要從事腦血管病、腦腫瘤、顱腦損傷等研究。

沈 健(1981-)，男，在讀碩士，主治醫師，主要從事神經外科、神經重癥研究。

R743.2

A

1005-9202(2017)02-0354-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.040

1 貴州醫科大學附屬醫院神經外科