聽理解障礙在識別早期阿爾茨海默病及輕度認知障礙中的價值

方 婷(綜述)，肖 軍，2(審校)

(1.西南醫科大學研究生院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院，四川省人民醫院神經內科，四川 成都 610072)

·綜述·

聽理解障礙在識別早期阿爾茨海默病及輕度認知障礙中的價值

方 婷1(綜述)，肖 軍1，2(審校)

(1.西南醫科大學研究生院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院，四川省人民醫院神經內科，四川 成都 610072)

阿爾茨海默病；輕度認知障礙；聽理解障礙

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD) 是一種伴有認知、行為和功能失常的進行性神經變性疾病，是癡呆中的最常見類型，占所有癡呆的50%～75%[1]。目前，全世界AD患者估計有4 000萬，預計2050年以前每20年會翻一番。比歐美具有更高年輕人群比例的發展中國家的癡呆患病率高[2]。AD成為老年人繼心臟病、腫瘤和中風之后的第4位死亡原因[3]。AD起病隱匿，容易與正常衰老混淆，導致患者就診時往往已經到病程中晚期。目前的科學技術和水平尚不能治愈AD,因此連續檢測AD進展成為患者選擇治療和管理疾病的關鍵[4]。輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的一種過渡狀態，其核心癥狀為認知功能減退，但未達癡呆標準，且日常生活能力沒有受到明顯影響[5]。轉歸方面，不同MCI患者會分別進展為AD、血管性癡呆、額顳葉癡呆等不同類型，或者保持長期穩定甚至逆轉為認知正常者。前瞻性研究表明，遺忘型輕度認知障礙(amnesia mild cognitive impairment, aMCI)人群是AD的高危人群[6]，向AD轉化的年轉化率高達10%～15%[5]，比相應年齡的正常人群AD年發病率高。因此，早期識別MCI并對其進行及時干預有助于減少AD的發病率，延緩AD的進展。一些縱向研究表明聽覺變化可能先于認知損害和癡呆5～15年，是AD的高危因素[7]。另外，從解剖、病理、生理等方面分析，MCI和AD會導致聽理解障礙。現就聽理解障礙與早期AD及MCI的關系進行綜述，旨在探究其在識別早期AD及MCI中的價值。

1 聽理解過程和主要相關皮層

聽理解能力是聽覺能力發展的最高階段，該階段要求患者在分析并整合聲音特性的基礎上，能將聲音特性與語言、認知等結合起來，理解意義甚至能作出聯系和反饋。因此，聽理解過程是一個復雜的認知過程，涉及到聽話者對記憶中概念知識的激活和重構。從認知方面來分析，整個聽理解過程包括聽覺感知、切分階段、應用階段及反饋階段。

1.1 聽覺感知 聽覺信息通過聽覺傳導通路，最終到達顳葉初級聽皮層和次級聽皮層，通過神經纖維將聽覺信息傳遞到顳葉相關皮層區域。該部位皮層通過將聲音信息轉換為具有意義的詞語，并把這些語言或詞語信息暫時儲存在短時記憶中。皮質初級聽區是人的聽覺最高中樞，位于大腦顳葉的顳橫回前部，其前部細胞感受低頻聲音，后部感受高頻聲音；其周圍帶狀區為次級聽區，主要感受復雜聲和語言。

1.2 切分階段 在“切分”階段，聽者將短時記憶中的語音或詞語信息切分成各級語言單位，并進行分析、篩選、儲存等操作。 研究表明，語義分析主要集中在優勢半球顳葉后部尤其是顳中回、下額葉、顳葉前部等區域[8]。然而，Hsieh等[9]認為右側大腦半球的顳極與右側杏仁核也參與了語義分析。

1.3 應用階段 在“運用”階段，聽者借助語言知識和世界知識將大腦中的原有知識(背景知識)與聽力材料提供的知識聯系起來，從而對聽力材料作出正確的理解。該過程主要需要聽覺言語中樞參與。聽覺言語中樞在顳上回的后部，稱為Wernicke區，該區域是語音處理的重要區域，用于理解語言的含義。

1.4 反饋階段 在“反饋”階段，聽話者在理解聽力材料的基礎上，對言語內容作出反饋。該過程主要需要優勢半球額下回及額葉皮質運動區參與。

2 MCI與AD患者存在聽理解障礙的基礎

有文獻報道MCI患者的額葉、顳葉、后扣帶回灰質體積減少[10-11]。aMCI灰質體積減少，主要在雙側額葉前部、左側顳葉、后扣帶回皮質，楔前葉FDG-PET的攝入降低，丘腦灰質萎縮，皮層連接的水平降低[11-13]。Yan等[13]認為這種皮層連接的受損與患者的聽覺言語學習的認知表現相關。AD早期受到影響的腦區是顳葉和扣帶回的灰質和白質[14]，AD言語障礙是以理解障礙為主。有證據表明，AD患者中樞聽覺通路和聽覺皮層出現了老年斑和神經纖維纏結及神經元丟失[15]，說明其參與AD的病理改變，聽覺皮層接受來自于在AD早期就被影響的膽堿能神經支配。此外，聽覺皮層的功能和可塑性受膽堿能神經支配影響[16]。因此，聽覺皮層調節功能的改變與MCI尤其是AD的病理改變和膽堿酯酶的減少有關[17]。所以，從解剖、病理、生理等方面分析，MCI和早期AD患者會出現聽理解障礙。

3 聽理解障礙在MCI與AD患者中的表現

AD患者常常抱怨聽不懂談話，年齡超過60歲后每10年情況加倍，在有背景噪音的時候這種情況更加嚴重[18]。語音理解困難導致患者在社會交往中退出，這可能導致進一步的認知能力下降[19]。有研究發現早期AD患者對音素、詞語、句子的反應時間長于MCI患者，認為言語反應時間的評估有助于AD的早期診斷[20]。Idrizbegovic等[21]通過對 MCI組、AD組、對照組進行純音測聽、語音感知(在安靜和背景噪聲下)、雙耳數字測試(2個或3個數字)三方面測試，發現3組在純音測聽和言語感知評分上差異無統計學意義，而在雙耳數字測試上差異有統計學意義，其中AD組的表現最差，MCI組居于中間位置，故聽理解障礙可能出現在AD早期。音樂和言語都是復雜的聲音信號，依靠大腦和認知過程來創造聽覺[22]。因此，MCI和AD患者還存在非言語聽理解障礙，尤其是在音樂方面。Omar等[23]研究發現，早期AD患者在識別音樂成分(音樂對象)和音樂來源(樂器)等方面的能力下降，但能正常識別音樂情感。

4 聽理解能力評估在MCI與AD患者中的探索

隨著年齡的增長，老人可能會注意到自己聽力不太好，通常認為這些感覺變化是衰老的標志，很少認為是AD的早期癥狀。中樞聽覺處理的變化可能導致聽理解困難[22]。因此，檢測MCI和AD的聽理解能力多數以中樞聽功能測試為主，主要有電生理檢測、行為測試、神經心理量表等。

4.1 電生理測試 目前用于AD和MCI檢查最多的是聽覺誘發電位(auditory evoked potentials,AEPS)，AEPS通常用于評估聽覺傳導通路和初級聽覺皮層的神經生理完整性，是一種認知電位。

4.1.1 短潛伏期聽覺誘發電位 聽性腦干反應(auditory brainstem response,ABR)是利用簡單聲(比如短聲、純音)進行測試。但是這些簡單聲與日常生活所接觸到的復雜聲(如言語、環境噪聲等)差別甚大，引出的ABR能用來表征聽得見，但卻不能用來表述是否能聽懂，所以在MCI及AD診斷中應用價值不大。相反，言語聲誘發聽性腦干反應(speech evoked auditory brainstem response,S-ABR)，采用復合言語聲作為刺激信號從而誘發ABR，可以明確大腦對言語的理解程度，其潛伏期長短可作為大腦神經功能優劣的指標[24]。

4.1.2 中潛伏期聽覺誘發電位 P50主要起源于聽覺皮質。有研究結果表明，P50振幅增大是MCI患者特征性改變之一[25]。

4.1.3 長潛伏期聽覺誘發電位 P300是目前用于MCI及AD診斷最常用的電生理檢查，其潛伏期與任務難度有關。 國內外文獻 報道P300潛伏期延長有助于鑒別MCI亞型及診斷AD患者[25-26]。失匹配負波(mismatch negativity,MMN)起源于雙側聽覺皮質和額皮質，可以客觀反映不同刺激特征的辨別準確性，是聽覺信息處理前注意階段的一個指標，其波幅與語言記憶能力及執行功能有關。AD患者MMN波幅較正常老年人顯著降低[27]。P1-N1-P2也是聽覺事件相關電位。有研究報道，MCI患者P2振幅比正常老人的低，提示P2振幅可能是早期認知功能障礙的一個有用的指標[28]。AEPS是為人所熟知的客觀檢測手段, 但多數誘發電位的確切發生部位尚不明確,而且部分誘發電位易受受試者狀況的影響, 故必須對多項測試結果進行綜合分析。

4.1.4 其他電生理測試 事件相關振蕩反應是指伴隨認知、情感和行為過程的腦電圖振蕩活動。Kurt等[29]將聽覺事件相關δ振蕩反應用于研究MCI，發現MCI患者聽覺事件相關δ振蕩反應低于正常老人，認為聽覺事件相關δ振蕩反應可以作為研究MCI和AD的候選電生理標志。但目前該檢查在MCI及AD患者中的應用還處于探索階段，需要進一步研究。

4.2 行為測試 用于MCI和AD的測試主要有雙耳數字測試、聽覺場景分析。雙耳數值測試是利用CD播放機播放數字進行測試，讓受試者重復聽到的數字，可以反映聽理解能力、注意力、記憶力。Idrizbegovic等[30]通過對MCI、AD、正常老人進行雙耳數字測試，發現AD組的表現比其他2組明顯降低，MCI組在中間位置。因此，認為中樞聽覺功能測試可以用來監測早期認知功能。Goll等[31]通過對AD患者行聽覺場景分析測試，認為聽覺場景分析障礙與AD患者的神經退行性改變有關，而聽覺場景分析是一個要求很高的認知操作，所以單用行為測試診斷MCI和AD的證據目前尚不充足。

4.3 神經心理量表 在診斷MCI和AD量表中，聽覺詞語學習測試已被廣泛研究，如Rey的聽覺言語學習測試(Rey Auditory Verbal Learning Test,RAVLT)是一種廣泛使用的聽覺記憶量表。大多研究認為RAVLT是最敏感的記憶測驗之一，可幫助區分AD臨床前期、MCI和正常老化[32]。另外，李陽等[33]發現聽覺詞語學習測試華山版能較好地區分MCI和正常老人，可能對AD早期診斷比較敏感且不受文化程度影響。但是目前國內用于MCI和AD診斷的聽理解能力評估量表十分缺乏，臨床和科研上使用的量表多數是從國外引進改編而成，包括簡明智能精神狀況量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)、波士頓診斷性失語癥測驗(Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)、西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery, WAB)，其中有些涉及聽理解能力評定的條目，只適用于拼音語系患者，尤其是說英語的患者，但對于大多數講漢語的中國人就不太適合。另外，有些篩查量表對聽理解能力的檢查項目非常有限，很難反映聽理解能力的全貌。因此，亟需一個比較敏感的漢語檢查方法，以提高對MCI和AD的早期診斷率，同時對判斷病情的嚴重程度提供依據。

5 結 語

早期發現、早期診斷、早期干預是治療早期AD和MCI的關鍵。從解剖、病理、生理等多方面分析，MCI和AD患者存在聽理解障礙。而聽理解能力評估有助于識別早期AD和MCI，尤其是神經心理測試，但目前的神經心理測試涉及聽理解能力的檢查項目有一定局限，且大多數量表從國外引進，不適合中國人。因此，今后有必要研究一套聽理解漢語檢測量表，以期更好地識別早期AD和MCI。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-24；

2017-03-22

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題(16PJ426)

方婷(1989-)，女，四川射洪人，西南醫科大學醫學碩士研究生，從事神經病學研究。

R749.1

A

1007-3205(2017)09-1096-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.026