烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療急性重癥胰腺炎的臨床效果

唐德濤　楊俊　李威

【摘要】 目的：探討烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清炎癥因子水平及免疫功能的影響。方法：選擇筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性重癥胰腺炎患者48例，入院6 h內(nèi)即行烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，于治療開始0、12、24、48 h留血，流氏細(xì)胞分析法測(cè)定T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、計(jì)算CD4+/CD8+比值；酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者外周血IL-1、TNF-a的濃度，并觀察在0、12、24、

48 h時(shí)相的APACHEⅡ評(píng)分。結(jié)果：患者經(jīng)治療后淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），于24 h達(dá)高峰；炎癥因子IL-1、TNF-a水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；APACHEⅡ評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 區(qū)域動(dòng)脈灌注； 連續(xù)性血液凈化； 急性重癥胰腺炎；炎癥因子； 免疫功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0012-02

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of Ulinastin regional artery perfusion combined of continuous blood purification therapy on inflammatory cytokines and immune function in severe acute pancreatitis.Method：48 cases of severe acute pancreatitis patients admitted to the authors hospital intensive medicine were selected，all were given Ulinastin regional artery perfusion and continuous blood purification therapy within 6 hours，at the time of 0，12，24，48 h

during the treatment，got blood specimen，F(xiàn)CM employed to detect CD4+，CD8+，calculating the ratio of CD4+/CD8+； ELISA method to detect IL-1，TNF-a，

and observe in 0， 12， 24 and 48 h phase of APACHE Ⅱ scores.Results：SAP patients after treatment lymphocyte CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ ratio increased significantly（P<0.05），peak in 24 hours； Inflammatory cytokines IL-1， TNF-a level decreased （P<0.05）；APACHE Ⅱ score significantly decreased （P<0.05）. Conclusion：Ulinastatin regional artery perfusion combined continuous blood purification therapy for severe acute pancreatitis clinical curative effect is distinct， worth clinical promotion.

【Key words】 Regional arterial perfusion； Continuous blood purification； Severe acute pancreatitis； Inflammation factor； Immune function

First-authors address：Second hospitai of Jingmen City，Jingmen 448000，China

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的危重急癥，起病急驟兇險(xiǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)臟器功能障礙，危及生命，盡管重癥監(jiān)護(hù)病房器官功能支持治療不斷進(jìn)步，但死亡率仍然高達(dá)20%～30%[1]；目前SAP的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，近年來，多項(xiàng)基礎(chǔ)研究提示各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、補(bǔ)體等與SAP關(guān)系密切；國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐均已證實(shí)，區(qū)域動(dòng)脈灌注治療時(shí)胰腺組織局部藥物濃度可達(dá)靜脈途徑給藥的5倍以上[2]，連續(xù)性血液凈化治療在SAP早期有助于患者度過全身炎癥反應(yīng)和器官功能不全期，減少死亡率[3]。本試驗(yàn)將區(qū)域動(dòng)脈灌注與連續(xù)性血液凈化相結(jié)合，積極探索SAP早期抑制“白細(xì)胞過度激活”和炎癥介癥的“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”、調(diào)節(jié)免疫失衡的臨床治療方法，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2013年1月-2014年12月收治的行區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療的SAP患者共48例，其中男31例，女17例，平均年齡（52.06±9.72）歲，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2000年制訂的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所選患者均常規(guī)行CT檢查，從發(fā)病至治療未超過24 h。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)癥治療 所選患者均給予禁食，胃腸減壓，抑制胰腺外分泌，解痙止痛，抗感染，臟器功能支持，積極糾正水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。

1.2.2 區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療 區(qū)域動(dòng)脈灌注：在血管介入科X線機(jī)監(jiān)控下采用Seldinger技術(shù)（經(jīng)股動(dòng)脈穿刺或肱動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)），將5FRII導(dǎo)管或cobra導(dǎo)管按CT所示病變部位，將導(dǎo)管分別留置在腹腔動(dòng)脈或脾動(dòng)脈，固定導(dǎo)管。常規(guī)肝素封管，返回ICU后，烏司他丁10萬(wàn)單位+0.9%氯化鈉注射液50 ml，4 ml/h微泵持續(xù)24 h泵入，連用1周。連續(xù)性血液凈化：選取頸靜脈或股靜脈置雙腔管，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH模式，使用偉力血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)，濾器為珠海健帆330型，置換液配方（生理鹽水2000 ml，平衡液500 ml，滅菌注射用水或5%葡萄糖液500 ml，5%碳酸氫鈉125 ml，置換液電解質(zhì)濃度根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果臨時(shí)加入），抗凝劑采用普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT指標(biāo)以調(diào)節(jié)肝素用量。CVVH治療時(shí)間為24 h，后根據(jù)病情決定是否需繼續(xù)行CVVH治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療0、12、24、48 h留取血標(biāo)本，用于血?dú)夥治?、血液生化及凝血功能檢查，測(cè)定淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+水平，測(cè)定炎癥因子IL-1、TNF-α水平，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T淋巴細(xì)胞亞群及炎癥因子的變化

治療后較治療前淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值明顯升高，并于24 h達(dá)高峰，IL-1、TNF-a明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分變化

治療后患者APACHEⅡ評(píng)分較治療前逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

SAP的發(fā)病機(jī)制雖未完全闡明，但其發(fā)病與體內(nèi)各種促炎、抗炎細(xì)胞因子失衡有關(guān)，細(xì)胞因子的“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”可能是加劇SAP的根本原因[5]；T細(xì)胞是參與人體細(xì)胞免疫的重要的淋巴細(xì)胞，CD4+細(xì)胞為輔助T淋巴細(xì)胞，CD8+細(xì)胞則主要介導(dǎo)細(xì)胞毒作用，兩者的動(dòng)態(tài)平衡維持著機(jī)體的正常免疫應(yīng)答，CD4+/ CD8+比值反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)，其比值降低與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)[6]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SAP患者在行區(qū)域動(dòng)脈灌注及連續(xù)性血液凈化治療前CD4+、CD8+T細(xì)胞及CD4+/CD8+比值明顯降低，IL-1、TNF-α明顯升高，提示SAP患者存在免疫功能缺陷及過度的免疫炎癥反應(yīng)，因此，早期抑制并及時(shí)清除炎性因子，促進(jìn)促炎、抗炎細(xì)胞因子平衡，調(diào)節(jié)免疫功能，應(yīng)該在SAP的治療中占有重要作用。

國(guó)外學(xué)者報(bào)道SAP區(qū)域動(dòng)脈灌注給藥時(shí)，胰腺內(nèi)藥物濃度是靜脈給藥的5倍，并且患者體征改善迅速，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均降低[7]；烏司他丁為廣譜抑制炎癥反應(yīng)藥物，可有效改善全身炎癥反應(yīng)，在膿毒血癥等炎癥疾病中顯示極高療效[8]。近年來連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于SAP患者的救治，患者的預(yù)后改善明顯[9]。本試驗(yàn)將烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注與連續(xù)性血液凈化相結(jié)合，治療后淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值明顯升高，并于24 h達(dá)高峰，IL-1、TNF-α明顯下降，APACHEⅡ評(píng)分較治療前逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)果表明，烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注能有效早期抑制炎癥反應(yīng)，連續(xù)性血液凈化能及時(shí)清除炎性因子，促進(jìn)促炎、抗炎細(xì)胞因子平衡，同時(shí)還能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，顯著改善SAP預(yù)后。

本試驗(yàn)證實(shí)烏司他丁區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合連續(xù)性血液凈化早期療效顯著，可有效延緩或阻止病情進(jìn)展，有助于患者度過全身炎癥反應(yīng)和器官功能不全期，提高SAP搶救的成功率，減少死亡率，因此，筆者認(rèn)為該療法可早期打斷或中止細(xì)胞因子的“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，減少并發(fā)癥的發(fā)生；但本試驗(yàn)兩因素均采用血管有創(chuàng)操作，是否會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-09-26）