多囊腎出血伴烏頭堿中毒致多型室性心動過速1例的急救護理

謝小鴨，徐秋勝，張麗忠，邱麗丹

(浙江省溫州市人民醫院，浙江溫州 325000)

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多囊腎出血伴烏頭堿中毒致多型室性心動過速1例的急救護理

謝小鴨，徐秋勝，張麗忠，邱麗丹

(浙江省溫州市人民醫院，浙江溫州 325000)

總結1例多囊腎出血伴烏頭堿中毒致多型室性心動過速的急救護理。護理重點為做好氧療、心電監護，重視靜脈給藥護理和活性炭口服吸附毒素，加強血液凈化和中西醫聯合治療，同時做好多囊腎出血的護理和心理護理。患者經治療和護理，住院7 d康復出院。

多囊腎；室性心動過速；烏頭堿；中毒；急救護理

多囊腎是最常見的單基因遺傳性腎病，隨著年齡的增長，囊腫的數量和體積逐漸增加，進行性破壞腎臟正常的結構和功能，常在30～50歲出現臨床癥狀，以疼痛、腰部腫塊和腎功能損害最為多見[1]。民間常用烏頭類藥物(如川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿、搜山虎、鐵棒錘等)浸泡藥酒祛寒止痛，但烏頭堿的治療劑量與中毒劑量接近，且存在未經煎煮、煎煮時間不足、個體耐藥差異等因素，可引起烏頭堿中毒，中毒后主要侵害神經、心血管等系統，使中樞神經系統先興奮后抑制，對心肌直接損害而引起嚴重復雜的心律失常，甚至危及生命[2-3]。2015年9月，本院急診科收治1例多囊腎出血伴烏頭堿中毒導致多型室性心動過速患者，經急救治療和護理，康復出院，現報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，47歲。因“腰痛服用烏頭堿藥酒約30 ml出現胸悶、心悸3 h”于2015年9月11日15:22來本院急診搶救。患者入院當日11:30喝藥酒約30 ml，約12:10出現心悸、胸悶氣短，伴口周、舌、四肢及全身發麻，頭暈、惡心、頻繁嘔吐、煩躁。發病后曾到當地醫院就診，查心電圖顯示“室性早搏二聯律”，未予特殊處理即轉至本院。來院時患者意識清，呼吸稍促，兩肺呼吸音對稱、粗糙，兩肺底可聞及少許濕性啰音，面色蒼白，肢端冰涼，無抽搐，主訴胸悶、心悸、頭暈伴口周、舌、四肢及全身發麻，嘔吐數次為少量胃內容物，未見咖啡色嘔吐物。追問病史：訴藥酒為“草烏”浸泡，有多囊腎家族史。心臟聽診：心律不齊，頻發早搏，各瓣膜區未及病理性雜音。入院查體：腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，兩腎區叩擊痛(+)，四肢肌力、肌張力正常，病理征(-)。測體溫35.7℃(腋)，脈搏176次/min, 呼吸22次/min, 血壓95/55 mmHg，SpO291%。心電圖顯示：竇性搏動，頻發房性早搏，短陣房性心動過速伴差異性傳導，頻發多型室性早搏，短陣室性心動過速，T波改變，Q-Tc間期延長。頭胸腹CT檢查顯示：顱腦CT平掃未見異常，兩下肺感染性病變，兩腎改變，考慮多囊腎伴囊腫出血。經對癥治療、糾正惡性心律失常、血液灌流處理以及護理5 h后患者恢復了正常竇性心律，生命體征穩定，復查CT示多囊腎出血量無增加，9月18日康復出院。

2 急救護理

2.1 氧療 給予患者行鼻導管吸氧，氧流量為2 L/min，使SpO2維持在94%～100%。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側；做好血氧飽和度監測，查動脈血氣分析，觀察呼吸的頻率、深淺度；觀察患者口唇、面色、肢端血液循環情況，注意有無紫紺、胸悶等癥狀。本例患者經氧療48 h后生命體征穩定。

2.2 心電監護 烏頭堿中毒對心臟的損害主要是通過興奮迷走神經和對心肌的直接損害所致，臨床上表現為心律失常及傳導阻滯，如單源、多源室性早搏，室性心動過速，扭轉型室性心動過速，心室撲動等室性心律失常，直接威脅著患者生命。因此，持續心電監護以動態觀察患者血壓、心率及記錄心律的變化，進行床邊心電圖檢查、復查，為抗心律失常用藥提供臨床依據。本例患者，入院當天19:40，心律紊亂好轉，心電監護示“室性早搏二聯律”(88 bpm)，20：30復查心電圖為竇性心律(64 bpm)。

2.3 靜脈給藥護理 本例患者血壓偏低，頻繁嘔吐，予建立兩路靜脈通道補液，入院后6 h內輸液2 250 ml、氯化鉀3.5 g、硫酸鎂2.5 g，入院后3 h尿量400 ml、色清，充分補液后血壓不升予多巴胺200 mg+等滲鹽水至50 ml微泵注射,1～10 ml/h隨血壓調節，必要時增用去甲腎上腺素10 mg+等滲鹽水50 ml微泵注射,1～10 ml/h泵入，嚴密監測血壓、心率變化。阿托品是烏頭堿中毒的重要拮抗劑，其可以阻斷迷走神經，通過抑制膽堿能神經外周作用機制，解除對竇房結和房室結的抑制作用，恢復竇性心律[4]，按醫囑予阿托品2 mg靜脈注射,每10 min 1次，共注射8 mg，心律未改善，出現阿托品過量癥狀，予停用阿托品，予利多卡因100 mg靜脈注射，15 min后重復100 mg靜脈注射,并1 000 mg微泵注射5 ml/h(100 mg/h)，療效不佳，17：10停用。參麥注射液，解除烏頭堿的毒性作用，從而減輕心肌損害程度，縮短病程，提高烏頭堿中毒搶救的成功率[5]，按醫囑使用參麥注射液30 ml+0.9%氯化鈉溶液250 ml,靜脈滴注。

2.4 活性炭口服吸附毒素 因本例患者頻發室性早搏二聯律，考慮洗胃會刺激迷走神經或引起急性胃擴張而導致心室顫動發生，醫囑予暫緩洗胃，入院當天16:00給予活性炭25 g+溫水100 ml口服以吸附毒素，將活性炭攪拌徹底溶解于40℃溫水后囑患者喝下，惡心時囑患者深呼吸，轉移注意力，并告知活性炭的作用，如安全、無毒、吸附毒素效果好、能隨大便排出體外等。本例患者每日排便1次，為活性炭樣物。

2.5 血液凈化治療 血液凈化治療對烏頭堿中毒是一種安全、有效的治療手段，對中毒癥狀重、就診時間長、洗胃效果差者，在綜合治療的同時實施血液凈化治療，可有效提升療效和搶救成功率[6]。本例患者為多囊腎伴囊腫出血，因此血液凈化治療中使用無肝素血液灌流，灌流過程嚴密觀察，及時發現凝血征兆，觀察灌流器及血路管中的血液情況，包括是否分層、血液顏色是否變深，如發生嚴重凝血，動靜脈壺變硬、膨脹，管路抽吸明顯，提示動脈壓過高，灌流器凝血，需立即更換灌流器或提前下機。本例患者入院當天17:20予留置右側腹股溝股靜脈血濾管，于17:30開始血液灌流(共用2個灌流器，歷時3.5 h，第1個灌流器在1.5 h發生3級凝血時馬上予更換第2個灌流器)，血液灌流開始后血壓下降至80/50 mmHg左右，意識淡漠，加快輸液同時給予去甲腎上腺素微泵維持血壓120/70 mmHg左右，意識好轉；9月12日11:00重復血液灌流1次(2個灌流器，歷時3.5 h)，當日血壓穩定，肢端溫暖，尿量正常，于當日13:00停用去甲腎上腺素微泵注射。本例患者血液凈化治療期間無出血、血栓、感染、高血壓等并發癥發生。

2.6 中西醫聯合治療 由于本例患者存在心悸、頭暈、嘔吐等癥狀，邀請中醫科會診，給予鄧氏溫膽湯加味：茯苓15 g，白術15 g，法半夏12 g，膽南星10 g，橘紅6 g，枳殼6 g，竹茹15 g，太子參18 g，丹參30 g，三七沫1.5 g(沖服)，佐以雙黃連注射液；同時遵醫囑給予門冬氨酸鉀鎂注射液、曲美他嗪，以有效緩解心悸、頭暈、嘔吐等癥狀[7]。本例患者經上述治療，2 d后心悸、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀緩解。

2.7 多囊腎出血的護理 隨著年齡的增長，多囊腎囊腫的數量逐漸增多,囊腫不斷腫大，導致囊腫的囊內壓不斷增高，迫使患者的雙腎也不斷增大，腹腔內壓加大，此時任何一點輕微的外傷，如扭傷、碰傷、跌傷等就會加大腹腔內壓或外傷外力直接對腫大囊腫的沖擊，促使具有高內壓的囊腫破裂、出血[8]。因此，囑患者絕對臥床休息，遵醫囑使用止血藥；嚴密觀察意識、生命體征的變化，若心率加快或血壓下降則提示出血量增加及失血性休克可能；留置導尿，記24 h尿量，若尿量明顯減少或肉眼血尿伴血塊，及時報告醫生。本例患者無進一步腎出血，無血尿。

2.8 心理護理 患者以為自己是工作勞累引起的腰背酸痛而服用“藥酒”，出現中毒癥狀后，有精神緊張和恐懼情緒。因此，在救治護理過程中，及時對患者進行心理護理，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋該疾病的有關知識，告知切勿盲目服用“藥酒”，并說明治療和護理的方法及注意事項，增加患者對疾病的認識和戰勝疾病的信心，減輕其心理壓力，緩解緊張、恐懼情緒，從而促進患者早日康復。本例患者經心理疏導，緊張、恐懼情緒緩解。

3 小 結

對于多囊腎出血伴烏頭堿中毒的患者，首要處理的是危及生命的惡性心律失常，采取有效措施，糾正心律失常，去除毒素，特別是血液灌流對搶救患者起到關鍵的作用。在急救護理過程中密切觀察抗心律失常藥物的作用及副作用，密切觀察血壓、心率、心律及皮膚黏膜情況等變化，同時做好多囊腎出血的護理和心理護理，以促進患者早日康復。

[1] 胡月.1例常染色體顯性遺傳性多囊腎破裂出血的護理體會[J].健康必讀雜志,2012,11(11):101.

[2] 唐元旭.急性烏頭堿中毒30例臨床總結[J].中國社區醫師，2016，32(27):80-82.

[3] 王磊,趙光舉,李萌芳,等.急性烏頭堿中毒腦損傷機制及黃芩苷的干預作用[J].中國中西醫結合急救雜志,2014,21(4):289-293.

[4] 巫愛桃,梁小敏,黃瑩,等.救治烏頭堿類植物急性中毒致心律失常的方法與護理[J].現代醫院,2013,13(4):81-82．

[5] 陳銳.參麥注射液治療烏頭堿中毒的救治體會[J].海南醫學院學報,2008,14(5):513-514,518.

[6] 王洪雨.急診血液凈化治療重度烏頭堿中毒的臨床應用效果[J].中西醫結合心血管病雜志,2016,4(2):129-130.

[7] 左強,鄒國蓉,葉桃春,等.鄧氏溫膽湯治療烏頭堿中毒后毒熱癥狀[J].中國中西醫結合急救雜志,2015,21(4):417,418.?

[8] 葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:512-515.

謝小鴨(1986-)，女，本科，護師.

2017-01-19

R472.2

B

1671-9875(2017)07-0801-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.036