造口袋用于便失禁合并放射性皮炎致巨大混合傷口的護理

張秀霞 張欣 朱玉欣 黃衛紅 侯麗娜 賈存秀

(河北省石家莊市第一醫院腫瘤科，河北 石家莊 050000)

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造口袋用于便失禁合并放射性皮炎致巨大混合傷口的護理

張秀霞 張欣 朱玉欣 黃衛紅 侯麗娜 賈存秀

(河北省石家莊市第一醫院腫瘤科，河北 石家莊 050000)

探討子宮內膜癌患者骶尾部放射性皮炎伴壓瘡、失禁性皮炎而形成巨大混合傷口的護理。我們針對壓瘡、放射性皮炎、失禁性皮炎形成創面的共同特性和各自皮膚損傷的不同原因綜合分析，利用創口濕性愈合理論，選用新型的敷料應用于創口的不同階段；嘗試使用一次性造口袋固定在肛周收集大便，解決便失禁浸漬皮膚的創面問題；根據患者的病情加強營養、控制血糖及全身感染等多項措施，經過一個月綜合處理，患者創面愈合良好。

子宮內膜癌； 失禁性皮炎； 壓瘡； 放射性皮炎; 造口袋； 創口護理

Endometrial cancer; Incontinence dermatitis; Pressure sores; Radiation dermatitis; Making pocket; Wound care

子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%,放射治療是其重要的輔助治療方法之一,且對于不宜手術的病人單純放療亦可獲得較滿意效果[1]。放療治療的同時可產生如放射性皮炎、直腸炎等并發癥，直腸炎臨床多表現為便失禁，大便浸漬肛周極易致皮膚損傷[2]。晚期腫瘤患者體質虛弱、多臥床，是發生壓瘡的高危因素[3]。失禁性皮炎、放射性皮炎及壓瘡均是晚期腫瘤病人常見的并發癥，但三者混合出現巨大皮膚創面較少見。我院2014年8月收治1例老年子宮內膜癌患者，盆腔放療3周后骶尾部出現二度放射性皮炎，患者長期臥床，肥胖體型不能自行翻身，在放射性皮炎基礎上形成二期壓瘡，加之便失禁骶尾部形成巨大混合型創面。根據傷口濕性愈合理論，選用銀離子敷料、藻酸鹽敷料及滲液吸收貼、水膠體敷料等應用在創口的不同階段，嘗試使用一次性造瘺袋解決便失禁問題，另外加強營養、控制血糖及感染，經過一個多月綜合護理，患者創面愈合良好。現將護理過程及體會，總結并報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，71歲，身高162 cm，體質量90 kg，BMI 35.156 kg/m2,為中度肥胖。主因1月前無誘因出現陰道接觸性出血就診，病理診斷為子宮內膜漿液性乳頭狀癌。患者拒絕手術治療，就診于外院腫瘤科。患者1周前出現下肢活動不利，大便失禁，行頭顱核磁示“左側基底節區、右側半卵圓中心區及顳葉急性期腦梗死，右側基底節區、放射冠腦軟化灶，考慮左側基底節區少量滲血”，診斷為急性腦梗死，于2014年8月收入我科。既往史：既往高血壓病史10年余，血壓最高190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服降壓藥物治療，血壓控制可。Ⅱ型糖尿病10余年，口服“二甲雙胍”降糖治療，未規律監測血糖，血糖控制欠佳。

1.2 入院時查體 患者神清，語利，營養過剩，體胖，臥床，雙下肢肌力Ⅱ級，腹部膨隆，聽診有移動性濁音，超聲示腹腔內有大量腹水。實驗室檢查、白細胞2.26×109/L,中性粒細胞90%，血糖15.6 mmol/L，白蛋白29 g/L，測血壓145/90 mmHg。患者的心理狀況焦慮、緊張，不配合治療。輔助檢查行三維適行放射治療，放射治療量達到4 000 cGy/20次，臀部皮膚出現放射性皮炎；加因患者便失禁致臀部發生失禁性皮炎，局部混合壓瘡，暫停放療。

1.3 專科情況 因右下肢無力伴小便失禁，給予尿管保留。患者臀部皮膚4處皮膚破潰，中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭。最大面積5 cm×15 cm，最小面積3 cm×5 cm。患者便失禁，肛周皮膚浸漬出現皮膚破潰。小便失禁給予導尿保留尿管。根據壓瘡不同期創面的情況，分別使用銀離子敷料、藻酸銀敷料、水膠體敷料、透明薄膜敷料處理創口。使用一件式造口袋固定在肛周收集大便，解決便失禁浸漬皮膚的創面問題，經過1月的處理，混合型巨大創口完全愈合。

2 護理

2.1 局部傷口評估 患者臀部皮膚創面應用EPUAP/NPUAP國際壓瘡分級法標準[4]為壓瘡Ⅱ～Ⅲ期：部分表皮缺損，4處皮膚破潰，中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭。最大面積5 cm×15 cm，最小面積3 cm×5 cm。傷口無潛行，周圍皮膚色素沉著、水腫。應用美國壓瘡顧問小組JoanJunkin頒布的實用性診斷工具——失禁性皮炎干預工具IAD-IT分級[5]：中度肛周失禁性皮炎部分皮膚破損，創面顏色呈紅色 ,有3處面積最大4cm×5cm，最小2 cm×3 cm伴血性滲出或出血。放射性皮炎根據RTOG急性放射損傷分級標準[6]進行分級:Ⅱ級，周圍皮膚有紅斑，色素沉著微黑。壓瘡，失禁性皮炎，放射性皮炎三者互為影響形成混合型的傷口。

2.2 傷口原因分析及初期的處理措施 (1)患者中度肥胖活動無力，翻身次數減少受壓部位得不到及時的緩解。(2) 大便失禁使肛周和會陰部皮膚經常處于潮濕環境。(3)患者放療導致食欲減退，營養差。患者自帶壓瘡處理經過及巨大創口形成過程：患者入院時臀部自帶壓瘡情況，應用國際EPUAP/NPUAP壓瘡分類系統評為壓瘡Ⅱ期[7]，有4處，其中面積最大3 cm×5 cm，最小2 cm×3 cm,均為100%紅色肉芽組織，有少量血清樣的滲出，無臭味。患者未訴疼痛，壓瘡周圍皮膚顏色正常，無水腫。給予生理鹽水沖洗創面，水膠體敷料覆蓋，4～5 d更換一次。患者放療4周后出現大便失禁，由于大便次數頻繁未有效保持肛門周圍皮膚清潔干燥，2 d后導致肛門周圍的創面出現感染，壓瘡創面加重。原患者臀部4處壓瘡面積增大，最大面積5 cm×15 cm，最小面積3 cm×5 cm，75%紅色組織，25%黃色組織；中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭。壓瘡周圍皮膚有色素沉著、水腫。

2.3 壓瘡的處理 壓瘡的第一階段感染期：患者臀部創面75%紅色組織，25%黃色組織，壓瘡周圍皮膚有色素沉著、水腫。此期的特點是皮膚破潰中量滲液，液體為血性及膿性分泌物，氣味臭，壓瘡創口有感染。處理措施：應用生理鹽水徹底沖洗壓瘡創面，待干，用抗感染硝酸銀敷料覆蓋創面，上面覆蓋透明敷料[8]。根據敷料浸濕程度每1～2 d換藥1次，滲液多時隨時更換外層敷料。第二階段感染期：壓瘡傷口處理的1周后，壓瘡傷口面積縮小，最大面積3.5 cm×12 cm，最小面積3 cm×4 cm，傷口滲出量減少，血性及膿性分泌物減少，臭味較前減輕[9]；傷口處黃色組織較前減少，皮膚周圍色素沉著減輕，水腫好轉，患者訴傷口處痛疼減輕。此期的特點是皮膚破潰滲液量減少，壓瘡創口感染減輕，周圍組織水腫減輕。處理措施：傷口處理方法同第一階段，因傷口滲出液減少，敷料更換時間延長3～4 d更換1次。第三階段修復期：上述處理措施2周后傷口的面積縮小：最大面積3 cm×10 cm，最小面積2 cm×4 cm。傷口周圍有新生的肉芽組織生成,有少量的血清樣的滲出，無臭味。傷口周圍皮膚色素沉著，顏色變淺，無水腫。此期的特點是創面新鮮,有100%紅色肉芽組織增生,創緣上皮開始增殖,處理重點是保護和促進肉芽組織增生。壓瘡傷口的處理措施：繼續用生理鹽水徹底沖洗創面，待創面干燥后，用藻酸鹽敷料覆蓋創面，上面用透明薄膜敷料覆蓋。第四階段愈合期：傷口處理3周后，壓瘡創口無分泌物無臭味。處理原則是為壓瘡創口提供濕潤環境，有利于上皮爬行及肉芽生長。創面生理鹽水沖洗待干后，應用水膠體敷料覆蓋。3～4 d換藥1次。治療30 d后創面基本治愈。

2.4 失禁性皮炎的處理 保持肛門周圍皮膚清潔。起初在患者臀下置干凈柔軟棉布，肛周放軟棉布吸附稀便，定時用軟棉布蘸溫水清洗擦拭肛周的皮膚。由于大便頻繁無法保持肛門周圍皮膚清潔干燥，兩天后導致肛門周圍的創面出現感染，創面加重。為了控制大便對周圍皮膚的刺激，利用造口袋對肛門周圍皮膚進行保護[10]。肛門周圍皮膚用皮膚保護劑涂抹3層，造口粉噴灑保護肛門周圍的皮膚免受大便刺激及造口袋黏貼對肛周皮膚造成的刺激，最后應用一件式造口袋粘貼肛門周。造口袋的應用使病人肛門周圍的皮膚未被大便刺激，傷口周圍皮膚紅斑較前減輕，皮膚保持清潔干燥。一件式造口袋內的糞便1/3～1/2時及時傾倒，每2～3 d更換1次造口袋。肛周失禁性皮炎皮膚破潰面積最大3 cm×4 cm，最小1 cm×2.5 cm，皮膚創面滲液量為血性，有臭味，處理方法同壓瘡創口處理。

2.5 放射性皮炎的處理 處理措施：放射野皮膚禁用肥皂擦洗和熱水禁浴，禁用刺激性的碘酒等消毒劑，皮膚無破潰未做特殊處理，皮膚破潰同壓瘡處理方法。

2.6 全身支持治療 患者為Ⅱ型糖尿病，胰島素治療依從性很差，血糖控制欠佳，入院前空腹血糖波動在9.8～12.5 mmol/L，入院時隨機血糖20 mmol/L。糖尿病患者血糖過高，導致傷口愈合初期的炎癥受損，白細胞作用失常，膠原蛋白合成受阻及血液循環不良，傷口愈合受阻[3]。根據醫囑三餐前后監測血糖，監測體溫變化。指導患者低糖、低脂飲食，鼓勵患者多食魚肉、雞蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高維生素飲食，為患者的創面恢復創造良好條件。囑患者注意個人衛生，每1 h翻身1次，保持床單位的清潔干燥、氣墊床應用。經綜合措施地干預，患者餐前血糖波動在6.2～8.4 mmol/L，體溫正常。患者白蛋白低，根據醫囑輸注人血白蛋白。因患者并發直腸炎，給予思密達1袋3次/d口服。口服2周后，水樣便次數較前減少。3周后大便變為稀便，次數減少為3～4次/d。

2.7 心理干預 患者傷口面積巨大，反復換藥，治療措施較多，患者一是擔心傷口不能愈合，給家庭造成經濟負擔。二是病情不見好轉，患者出現緊張焦慮情緒，起初不配合治療。針對患者的心理狀態，護理人員主動和患者及家屬溝通(患者不知自己患有子宮內膜癌)，講解傷口處理相關知識及現代濕性技術的優點，使患者樹立治病的信心；同時調動其家屬的積極性，獲得他們的支持，消除患者后顧之憂。經過心理干預后，患者積極主動配合治療，提高了患者治療的依從性。

3 討論

失禁性皮炎、壓瘡、放射性皮炎互為因果，加重了皮膚的角質層損害，導致皮膚不同程度的潰爛和壞死。失禁性皮炎形成的原因分析：(1) 糞便刺激：大便pH值是中性或弱堿性 (pH6．9 ～7．2)，皮膚是呈弱酸性(pH5.5～6.5)，大便失禁改變了皮膚表面的pH值，使皮膚表面的細菌容易繁殖，感染發生。(2)物理刺激：由于患者放療4周后并發癥出現直腸炎，大小便失禁導致皮膚浸漬，加之皮膚擦洗頻率增加，去除皮膚的角質層，破壞了皮膚的保護屏障。大便中代謝產物侵蝕肛周、臀部皮膚，使皮膚出現紅腫、瘙癢、潮濕、糜爛,甚至破潰出血。放射性皮炎形成原因分析：放射線破壞腫瘤細胞DNA的同時，也會損傷正常皮膚的細胞，出現放射性皮炎，加重局部損傷。此傷口為II級放射性皮炎，周圍皮膚紅斑，色素沉著微黑。

本例患者出現多處皮膚破潰，首先去除創面的誘發因素，根據不同階段創面評估，采取抗感染、濕性平衡等干預，在傷口感染期，盡早使用抗菌敷料，滲液多時可用薄膜敷料吸收滲液，減少更換敷料對傷口周圍皮膚造成傷害。在恢復期應用藻酸鹽的作用原理在微酸無氧或低氧、適度濕潤的傷口環境可促進生長因子釋放，刺激細胞增殖，提高表皮細胞的再生能力和細胞移動，促進傷口愈合，緩解傷口疼痛。造口袋應用加強了便失禁患者對肛門周圍皮膚保護。新型敷料的應用可以減少對放射性野皮膚的刺激，有利于創面的愈合。傷口的愈合是一系列連續綜合的臨床過程，受很多因素影響。每次處理傷口需要全面正確的評估，根據評估結果選擇合適的敷料，配合必要的輔助治療和心理支持，提供良好的愈合環境。

綜上所述，通過對患者綜合措施的干預及護理，使傷口短期內愈合。尤其對便失禁患者應用一件式造口袋保護肛周皮膚的臨床經驗，值得在臨床推廣應用。

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張秀霞(1977-)，女，河北石家莊，本科，主管護師，研究方向：腫瘤護理，壓瘡護理

張欣，E-mail：369207928@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.023

2017-03-18)