居家老人壓瘡護理模式研究

李飛 宋美璇 嚴蓮 李顯蓉

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 瀘州 646000)

居家老人壓瘡護理模式研究

李飛1宋美璇2嚴蓮1李顯蓉2

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科，四川 瀘州 646000)

居家老人是壓瘡的敏感人群，各種因素的作用導致其壓瘡發(fā)生率持續(xù)在較高水平。居家護理作為一種經(jīng)濟有效、切實可行的護理實踐，對于降低居家老人壓瘡危害有重要意義。當前壓瘡居家護理主要包括以醫(yī)院門診為主體、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體及遠程護理等模式。盡管上述模式在實踐中還面臨著一系列現(xiàn)實的問題，但是通過多學科、多角色的積極參與和不斷探索，壓瘡居家護理模式有望進一步豐富和完善。

居家老人； 居家護理； 壓瘡； 摩擦力； 遠程護理； 護理模式

壓瘡(Pressure ulcer)是指皮膚或皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨窿突處，是壓力或聯(lián)合摩擦力、剪切力綜合作用的結(jié)果[1]。居家護理是把家庭作為主要的護理場所，以滿足老人和家庭健康需求為核心的服務模式[2]。受文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟和政策等多因素的影響，尤其是隨著人們生活水平、健康意識的提高，有相當一部分的壓瘡老人希望在家中也得到專業(yè)化、高質(zhì)量的壓瘡護理。研究[3]表明，老年是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，居家老人更是壓瘡發(fā)生的高危人群。而壓瘡一旦發(fā)生，會在很大程度上降低老人的生活質(zhì)量，增加疼痛和恐懼體驗，并常伴有感染和死亡率的升高，這給老人及照護者帶來沉重的心理負擔與經(jīng)濟壓力[4]。因此，居家老人壓瘡的危害需要引起醫(yī)護人員及社會的廣泛關注。居家護理作為壓瘡管理的一種有效途徑，對于提高老人生活質(zhì)量，控制壓瘡發(fā)生有著重要的經(jīng)濟和社會意義。鑒于此，本研究對居家老人壓瘡護理模式的開展情況進行了綜述，現(xiàn)報告如下。

1 居家老人壓瘡發(fā)生情況不容樂觀

壓瘡是一個全球性的健康問題，美國國家壓瘡專家小組的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示家庭護理人群的壓瘡發(fā)生率為0～29%[5]。壓瘡發(fā)生的風險與年齡呈正相關，對于超過60歲的老人，年齡每增加10歲，發(fā)生壓瘡的可能性就增加20%，且高達70%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的人群[6]。Hahnel等[7]指出，壓瘡在老年人群中的發(fā)生率為0.8%～34%。而國內(nèi)學者張焱等[8]通過整群抽樣對近千名居家老人進行調(diào)查，結(jié)果顯示居家老人壓瘡發(fā)生率為25.8%。以上數(shù)據(jù)表明，居家老人的壓瘡發(fā)病率處于一個較高的水平。總的來說，目前國內(nèi)對于壓瘡的居家護理還處在一個探索階段，現(xiàn)有關于居家老人壓瘡護理模式的文獻也十分有限；當前針對院內(nèi)壓瘡管理的研究，將其推廣到社區(qū)和家庭的有效性還有待考證。因此，居家老人的壓瘡護理形勢嚴峻。

2 居家老人壓瘡高發(fā)原因分析

Diane等[9]研究顯示：居家老人是壓瘡的敏感人群，壓力、摩擦力、剪切力和潮濕是壓瘡發(fā)生的主要外部因素；而營養(yǎng)不良、皮膚改變等是壓瘡的促成因素，老人暴露于這些因素時發(fā)生壓瘡的風險更大。另有研究[10]指出，如果是活動能力正常，其它危險因素很難促成壓瘡；因此移動障礙是居家老人發(fā)生壓瘡的重要高危因素，加之老人常有不同程度活動意愿的減退，長時間暴露于壓力刺激的可能性增加。最后，家庭社會因素在壓瘡進展中也起著重要作用。壓瘡的發(fā)生發(fā)展與照護者的行為和態(tài)度有著密切關聯(lián)。當前家庭的照護行為多停留在一般性的生活照護，極少涉及情感性支持和專業(yè)性壓瘡防護[11]。而社區(qū)護士的缺乏和衛(wèi)生保健體系的不完善也使得老人在罹患壓瘡后缺乏獲得相應醫(yī)療資源的途徑。曾穎等[12]研究顯示：高學歷護士極少愿意從事社區(qū)護理工作，因而無法滿足長期照護老年人的需求，使得三級醫(yī)院的最新壓瘡知識和理念難以及時傳播到家庭和社區(qū)。因此上述因素的綜合作用，使得居家老人壓瘡發(fā)生率居高不下。

3 居家老人壓瘡護理模式

國外居家護理起步較早，發(fā)展較為成熟，主要是依靠其完善的社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，為居家老人提供各項護理服務，尤其適用于各種慢性病的院外管理工作。如美國、澳大利亞等有其完善的居家護理流程和一整套壓瘡預防計劃，能夠有效篩查和追蹤社區(qū)及家庭中的壓瘡高危人群，并做出迅速的決策和處理，從而為居家老人提供壓瘡指導[13]。日本也逐漸發(fā)展出了專業(yè)化的居家護理服務-介護模式，即通過專業(yè)培訓的介護師為居家老人提供服務[14]。我國借鑒國外經(jīng)驗，以20世紀80年代初創(chuàng)建家庭病床為標志，開始發(fā)展家庭護理。經(jīng)過多年實踐，居家護理服務的廣度和深度也在不斷的擴展。壓瘡作為一個全球性的健康難題和居家老人常見的并發(fā)癥，已逐漸被納入該服務體系之中。現(xiàn)就當前壓瘡常見的居家護理模式，進行簡要總結(jié)。

3.1以傷口門診為中心的護理模式 該模式主要是以醫(yī)院或傷口門診為依托，以傷口、造口治療師為主體，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的資源為院外壓瘡人群提供治療和護理。如蘇天蘭等[15]采取患者定時到醫(yī)院復查或由家屬帶傷口照片等資料到醫(yī)院門診復診，由傷口治療師指導護理的方式，為患者提供專業(yè)化指導，結(jié)果顯示該模式解決了病人及家屬的后顧之憂，有利于傷口的愈合。當然，也有部分壓瘡患者來院是為了購買傷口護理產(chǎn)品，而非進行傷口處置。但是不管出于何種目的，該方式確實滿足了患者的健康需求，壓瘡處理過程中的安全性也得到了有效的保障，這在一定程度上避免了不必要的醫(yī)療糾紛。另外在門診進行壓瘡處理的過程中，可以把本院及門診就診的壓瘡患者納入統(tǒng)一管理，并借此機會為患者和照護者提供相關的健康宣教，充分調(diào)動其積極性，使之參與其中。如田素萍等[16]采用傷口門診聯(lián)合家庭參與式護理對來院的居家老人進行壓瘡治療和護理，最終壓瘡愈合效果顯著，減輕了病人的家庭負擔。但是由于壓瘡的愈合時間漫長，患者定期來院換藥的依從性較低，治療過程的連續(xù)性無法保障；尤其是對于行動不便、地處偏遠、經(jīng)濟條件有限的老年患者，該模式也存在明顯的局限性。

3.2醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化是探索未來延續(xù)護理模式的試金石[17]，在國內(nèi)外逐漸被應用于慢性疾病的管理。該模式重視社區(qū)和家庭的地位，通過醫(yī)院、社區(qū)、家庭的聯(lián)動來保證護理的延續(xù)性。通過文獻回顧可知，目前該模式已廣泛運用于糖尿病、心血管疾病、造口等患者的護理中。如Li Ka等[18]將此模式在造口病人中的應用進行回顧，得出結(jié)論是一體化的護理有利于患者享受無縫化診療服務，實現(xiàn)護理方式的變革。這為我們進一步開展居家老人的壓瘡護理提供了思考和借鑒。孟寶親等[19]通過開展三位一體的全程化護理對居家壓瘡危險人群進行管理，建立壓瘡危險人群居家護理管理小組，通過電話隨訪、門診咨詢、微信服務、入戶指導等方式構(gòu)建了一體化的居家護理模式，提高居家老人及其照顧者的壓瘡防護能力，降低了壓瘡發(fā)生率。該模式能夠保證三級醫(yī)院的管理理念和治療技術(shù)滲透到基層醫(yī)療機構(gòu)，充分發(fā)揮各級醫(yī)院及家庭的積極性；同時對患者的行為做到及時有效的干預，從而保證壓瘡治療的連續(xù)性。但是目前三級醫(yī)院普遍面臨著護理人員不足，護士工作壓力沉重的局面；社區(qū)護士也存在著數(shù)量不足，知識陳舊，觀念未及時更新的問題，而家庭功能也未得到充分發(fā)揮。因此如何協(xié)調(diào)各方，構(gòu)建利益相關的、靈活運轉(zhuǎn)的一體化的模式，也是當前面臨的重大難題。

3.3遠程護理模式 隨著網(wǎng)絡和電子通訊技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的護理人員將遠程醫(yī)療理念納入居家老人的壓瘡管理。遠程醫(yī)療(Telemedicine,TM)是解決慢性傷口問題的有效途徑之一，這一點已得到廣泛認可。遠程護理是隨著遠程醫(yī)療的發(fā)展而產(chǎn)生的，它是指在護理實踐中通過電子通訊技術(shù)的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務對象提供的保健和護理服務[20]。遠程護理在未來的慢性傷口管理中有著巨大的價值和潛在優(yōu)勢，該模式能在很大程度上突破時空限制，減少病人入院次數(shù)和治療費用，提高患者的生活質(zhì)量；這對于活動障礙、地處偏遠地區(qū)及經(jīng)濟條件有限的老年患者尤其適用。目前該模式在發(fā)達國家已逐漸普遍應用,正如Chanussot等[21]指出的，遠程傷口護理在慢性傷口管理中有其獨到優(yōu)勢，通過傳送圖像和進行視頻的方式，傷口護理專家能夠準確把握傷口進展，進行有效評估并指導處理；這能在很大程度地減少成本，提高患者生活質(zhì)量。借鑒國外經(jīng)驗，國內(nèi)甘華秀等[22]通過創(chuàng)建網(wǎng)絡服務平臺(微信、QQ、郵件、電話等)，為居家壓瘡患者提供遠程家庭護理，得出該模式有利于壓瘡愈合或好轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源的結(jié)論。當然，遠程護理在面對面人文關懷的缺失，不能達到預期效果等方面，確實存在一定的局限性，且基層護理人員對遠程護理的接受度有很大差異[23]。而對于適合遠程護理的居家人群的選擇也需慎重；居家老人必須首先經(jīng)過積極的院內(nèi)干預，且在一般狀況良好的情況下，才可考慮在家庭環(huán)境中進行壓瘡處理，否則可能會延誤患者病情，甚至危及患者生命。

4 壓瘡居家護理面臨的問題及對策

4.1多因素影響壓瘡居家護理的深入開展 由于我國居家護理起步較晚，發(fā)展速度慢，老人及其照護者對居家護理不夠了解，相關人員和機構(gòu)的職能還未得到有效發(fā)揮，使得該項工作在開展過程中還面臨著一系列現(xiàn)實的問題。首先，居家護理工作中所面臨的醫(yī)療風險遠比在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部工作高,所負擔的責任相應則更大[24]。處理壓瘡是一項無菌觀念要求較高的操作，醫(yī)務人員對照護者的依從性和護理過程缺乏有效的監(jiān)督，而通過居家護理平臺提供的健康信息和醫(yī)療服務一般未經(jīng)專業(yè)審查，難以考證其內(nèi)容是否完全正確。因此一旦老人出現(xiàn)感染或病情惡化等不良結(jié)局時，會出現(xiàn)相應的責任糾紛，目前也缺乏有關的法律來規(guī)范護患雙方的權(quán)利義務[25]。其次，當前開展壓瘡護理,存在著社區(qū)護理人員不足，知識儲備不充分等問題，使得從事該項工作的護理人員綜合素質(zhì)不高，服務質(zhì)量有待提升[26]。而服務體系及社會保障制度的不健全是壓瘡老人接受居家護理服務的直接顧慮。即便是在美國等居家護理開展較為成熟的國家，在推進這項護理實踐時也面臨著類似的問題，如與醫(yī)院的治療和護理相比，其結(jié)局是否有差異；如何篩選適合居家護理的壓瘡人群；在此過程中產(chǎn)生的一系列費用如何計算又該由誰負擔等[27]。居家護理作為一項探索性的實踐模式，如何解決實踐過程中的這些難題，是提高護理服務質(zhì)量，維護壓瘡老人切身利益的關鍵。

4.2多角色參與促進壓瘡居家護理發(fā)展 壓瘡的居家護理涉及到傷口治療師、社區(qū)護士、照護者及壓瘡老人等多個角色，提供居家護理服務也需要多學科的交流與合作,而各種設施的完善、政策的制定，制度的保障也需要政府及社會的廣泛參與。因此必須對相關人員進行篩選，制定嚴格的準入條件，充分發(fā)揮各方的職能，以保證居家護理人員提供專業(yè)化的護理指導，照護者能夠?qū)⒆o理人員的指導意見落到實處，使居家老人在接受該項服務時的安全性和護理效果得到保障[28]。同時政府應著力整合資源并優(yōu)化配置，以滿足居家老人的健康需求，并以健全的法律法規(guī)作為支撐來維護雙方的利益，使開展居家護理的風險和糾紛降到最低[29]。最后，應加大傷口護理人才和社區(qū)隊伍的建設，并進行合理的分配，更新護理人員的知識結(jié)構(gòu)和理念，以提升傷口護理的整體質(zhì)量和管理水平[30]。

綜上所述，由于多種因素的綜合作用，居家老人是壓瘡的高危人群，而居家護理是經(jīng)濟有效的壓瘡護理模式。目前的壓瘡護理主要有以醫(yī)院為主體或三位一體及遠程護理等模式。傷口護士和社區(qū)護士作為核心力量，主要通過電話隨訪、微信服務平臺、門診復診、家庭隨訪等多種途徑跟蹤壓瘡進程并提供相應指導。而在今后的實踐中，伴隨著老齡化進程的加速，慢性病人的增多，居家護理需求的持續(xù)增長，居家壓瘡護理的經(jīng)濟和社會價值將進一步體現(xiàn)。尤其是當今提倡的“互聯(lián)網(wǎng)+”時代及各種APP、智能服務平臺的構(gòu)建，為護理工作者拓展了思路。隨著實踐的深入和經(jīng)驗的豐富，壓瘡居家護理的內(nèi)容和形式也將進一步豐富，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式逐步成為護理領域的發(fā)展趨勢，而遠程護理也將進一步發(fā)揮其潛在優(yōu)勢。

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Home elderly; Home care; Pressure ulcers; Friction; Remote care; Nursing mode

R471，R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.009

李飛(1994-)，女，四川廣安，碩士在讀，研究方向：傷口造口護理

2017-05-28)