經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的護(hù)理

文玉先 李運(yùn)梅 李家蓮 徐立 莫國(guó)華 韋麗玲 馮小順 曹晶晶

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的護(hù)理

文玉先 李運(yùn)梅 李家蓮 徐立 莫國(guó)華 韋麗玲 馮小順 曹晶晶

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

目的探討經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動(dòng)靜脈瘺功能不良的護(hù)理方法。方法對(duì)26例采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動(dòng)靜脈瘺功能不良患者，在治療前后采取個(gè)性化的護(hù)理措施，綜合干預(yù)，并觀其護(hù)理效果。結(jié)果26例病例中，25例獲得成功，成功率96.2%；成功病例3個(gè)月隨訪血流量均可達(dá)230～250 mL以上，并發(fā)癥發(fā)生率11.5%；經(jīng)積極處理后，并發(fā)癥均治愈，未影響內(nèi)瘺的擴(kuò)張效果。結(jié)論綜合全面、有個(gè)性化的護(hù)理及精湛的穿刺技術(shù)是手術(shù)成功及治療效果重要保障，并可以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

球囊擴(kuò)張術(shù)； 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺； 經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影； 護(hù)理

近年來(lái)，長(zhǎng)期血液透析的患者逐年增加，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)入終末期腎病的維持性血液透析患者的生命線[1]，至今自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula，AVF)仍是維持性血液透析患者永久性血管通路中最理想的血管通路[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)劣直接影響著患者的生活質(zhì)量；然而很多腎功能衰竭患者因血管條件差，常伴隨其他多種疾病，血管反復(fù)穿刺損傷等原因?qū)е略殳浐蟑浛诨蛞黛o脈側(cè)狹窄，是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題[3-5]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angiography，PTA)已成為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療的首選方法，大大延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命，且可多次使用。此方法微創(chuàng)，能保持血管的解剖完整性，更為重要的是，最大限度地保障了血透患者的血管資源[6-8]。在我們所完成的處理中，所有患者術(shù)前均行經(jīng)皮血管腔內(nèi)數(shù)字減影造影(Digital subtraction angiograp，DSA)，通過(guò)DSA確定狹窄部位，同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)張手術(shù)，并在治療前后采取針對(duì)性護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月-2015年11月我科經(jīng)動(dòng)脈途徑高壓球囊治療人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的26例患者。其中男14例，女12例，年齡41～76歲；均采用橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺，行端側(cè)吻合，內(nèi)瘺使用時(shí)間為18.0～60.6個(gè)月，平均25.2個(gè)月，每周透析2～3次。26例患者均合并不同程度的高血壓病，其中糖尿病腎病者3例，狼瘡性腎炎1例。26例患者均經(jīng)血管彩色多普勒檢查(Color Doppler ultrasound，CDU)靜脈血流速度降低，提示通路狹窄。主要表現(xiàn)為瘺吻合口附近頭靜脈充盈差，可見(jiàn)塌陷；內(nèi)瘺處震顫減弱、血管雜音減弱，透析時(shí)表現(xiàn)為血流量不足，低于200 mL/min，瘺管抽空現(xiàn)象，有氣泡或動(dòng)脈壓低，透析機(jī)頻繁報(bào)警，無(wú)法進(jìn)行血液透析治療。

1.2方法

1.2.1造影 造影側(cè)肢體消毒鋪無(wú)菌巾，選用20G的留置針，以25°～35°以肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)到血管后將留置針套管全部送入血管內(nèi)，再與造影導(dǎo)管連接做橈動(dòng)脈、吻合口以及回流靜脈造影。造影證實(shí)有狹窄者進(jìn)一步行 PTA治療。

1.2.2PTA治療 對(duì)造影證實(shí)內(nèi)瘺血管狹窄并確定其部位后，將球囊定位于狹窄處，擴(kuò)張狹窄段血管。先將泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)造瘺處的留置針?biāo)腿氩⑹怪ㄟ^(guò)狹窄處，再更換0.036 cm或0.046 cm的導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，球囊直徑4～5 mm，擴(kuò)張壓力14～16 atm(1atm=101.325 kPa)，連續(xù)擴(kuò)張2～3次，每次持續(xù)時(shí)間1 min，術(shù)中給予肝素注射液0.5 mg/kg，術(shù)后口服貝前列素鈉片40 μg/d及阿斯匹林100 mg/d 抗凝。PTA手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[9]：術(shù)后造影證實(shí)狹窄率<30%，血流速度顯著增快。術(shù)后26例患者均每周2～3透析，隨訪期3～24個(gè)月，隨訪率100%。通過(guò)透析血流量改善情況，血管的充盈情況評(píng)估擴(kuò)張效果。

1.3結(jié)果

1.3.1成功率 術(shù)后0～3 d內(nèi)使用內(nèi)瘺，3次透析結(jié)果滿(mǎn)意，血流量達(dá)220 mL，并無(wú)抽吸及氣泡現(xiàn)象，3個(gè)月隨訪血流量均可達(dá)230～250 mL。26例病例中，25例獲得成功，成功率96.2%；失敗1例，失敗病例為患者血管條件差，擴(kuò)張后仍未達(dá)到透析所需血流量，后予重做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.3.2并發(fā)癥情況 球囊擴(kuò)張后擴(kuò)張?zhí)師o(wú)血管破裂、皮下淤血、血腫等情況發(fā)生。3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚青紫，局部血腫及假性小動(dòng)脈瘤，考慮是由于患者手臂過(guò)度運(yùn)動(dòng)，壓迫不到位，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 所有患者術(shù)前均行血管彩超檢查，排除橈動(dòng)脈近端狹窄，證實(shí)內(nèi)瘺尚未完全閉塞，同時(shí)測(cè)量瘺口處及靜脈側(cè)不同部位的血液流速，以及發(fā)現(xiàn)狹窄部位[10]。根據(jù)患者情況，需要血透的患者在術(shù)前一天進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天不行血透或必要時(shí)行無(wú)肝素透析。手術(shù)均在介入手術(shù)室完成，術(shù)前簽署知情同意書(shū)，做好宣教，備皮更衣，做好穿刺點(diǎn)定位。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1護(hù)士準(zhǔn)備 提前將所需器械、藥品準(zhǔn)備好，迅速建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)及記錄患者的生命體征；觀察患者的病情，做好手術(shù)中的配合及意外情況的緊急處理準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利快速地進(jìn)行，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)患者造成不必要的傷害。

2.2.2心理干預(yù) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄血管造影定位后即行PTA 治療是新近開(kāi)展的項(xiàng)目，可以減少再次穿刺給患者帶來(lái)的疼痛及對(duì)血管的損傷。做好患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的恐懼心理，避免因患者過(guò)度緊張，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.3穿刺針的選擇 一般選擇 20 G 的留置針,因其針管內(nèi)徑及套管長(zhǎng)度合適，操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、在血管內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不易穿破血管，不僅可以減少患者的疼痛，使患者的手臂肌肉放松，有利于穿刺，而且也能達(dá)到造影及PTA治療所需要的流速，減少對(duì)動(dòng)脈的損傷。

2.2.4穿刺部位的選擇 上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄造影及 PTA治療通常我們選擇的都是肱動(dòng)脈。為了避免再次穿刺，減少患者的痛苦，節(jié)約護(hù)士的時(shí)間，最常用的是肘窩處的肱動(dòng)脈。此處肱動(dòng)脈的位置比較表淺，搏動(dòng)明顯，相對(duì)較易穿刺，且肘窩處較易固定壓迫。但在生理解剖學(xué)上，此處肱動(dòng)脈分支為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，如穿刺部位過(guò)低，有可能會(huì)穿入尺動(dòng)脈，影響造影效果。所以在此處穿刺應(yīng)先摸清動(dòng)脈走向，盡量避免穿入尺動(dòng)脈。上臂內(nèi)側(cè)肱動(dòng)脈使用較少，此處皮膚比較松弛，有較多的皮下脂肪，血管位置比較深，血管不易固定，因此容易導(dǎo)致血腫及假性動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者需手術(shù)切開(kāi)引流或截肢。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 術(shù)后用輪椅或平車(chē)將患者送回病房，觀察患者的內(nèi)瘺是否通暢，穿刺處是否出血、血腫、皮下淤血，包扎的敷料松緊度是否適當(dāng)，肢體有無(wú)腫脹等。囑患者臥床休息4 h，術(shù)肢不能彎曲>30°,抬高術(shù)肢，以利于靜脈血回流，減少術(shù)肢腫脹。

2.3.2術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后有血腫或出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)盡早給予壓迫，壓迫至穿刺點(diǎn)不出血，能觸摸到內(nèi)瘺血管的震顫為宜。同時(shí)給予冰敷，觀察腫脹的程度、性質(zhì)，病人的主訴情況，止血后24 h內(nèi)禁用熱敷，早期用50%的硫酸鎂濕敷或用土豆切薄片外敷消腫，注意保護(hù)穿刺點(diǎn)，避免感染。3～5 d后使用微波照射治療，促進(jìn)血腫消散吸收。

2.3.3術(shù)后患者的宣教 告知患者每日監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺是否通暢，球囊擴(kuò)張的部位，透析時(shí)告知血透室護(hù)士，血透穿刺在血管擴(kuò)張?zhí)幍纳戏交蛳路?～3 cm處，更有利于內(nèi)瘺的保護(hù)，避免過(guò)早再次狹窄；注意內(nèi)瘺的保護(hù)，避免測(cè)血壓、提重物等；注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，每次透析前后進(jìn)行內(nèi)瘺肢的清潔，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，定期隨訪。

總之，與再次手術(shù)相比 ，PTA后即可用原血管進(jìn)行血液透析，保護(hù)了有限的血管資源。目前PTA在一些發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸代替了重復(fù)手術(shù)，成為內(nèi)瘺狹窄首選的、安全及有效的治療方法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄在進(jìn)行血管造影的同時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，既避免了再次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，又節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的操作時(shí)間，值得推廣。

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Balloon dilation； Arteriovenous fistula; Percutaneous transluminal digital subtraction angiography; Nursing

R473，R543

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.024

廣西教育廳科研項(xiàng)目一般項(xiàng)目(編號(hào)：13YB166)

文玉先(1979-)，女，廣西，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

李運(yùn)梅，E-mail：1090732889@qq.com

2017-07-06)