循證護理在PICC置管中導管異位的預防與處理中的應用

沈 麗

·基礎護理·

循證護理在PICC置管中導管異位的預防與處理中的應用

沈 麗

目的：探討循證護理在PICC置管過程中導管異位的預防和處理中的應用效果。方法：對122例PICC置管患者，積極查詢預防和處理導管異位的科研資料和循證證據，根據患者實際情況轉化為臨床證據并實施，監測實施效果。結果：122例置管患者中6例發生導管異位并成功復位，異位發生率為4.9%，復位成功率100%。結論：將循證護理應用于PICC置管中導管異位的預防和處理，降低了異位發生率，避免了復位的隨意性、盲目性，提高了復位的成功率。

循證護理；PICC導管異位；預防和處理

循證護理是護理人員審慎、明確、明智地應用最佳科學證據，并使之與熟練的臨床知識和經驗相結合，在某一特定領域作出符合患者需求的護理決策的過程[1]。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)現已廣泛應用于臨床，而置管時導管異位是常見問題[2]。經上肢穿刺的PICC導管尖端的理想位置在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房連接處為最佳，導管尖端在上腔靜脈以外則為異位，發生率為6%～10%[2]，其中頸內靜脈異位約占總異位的72.73%[3]。導管異位增加了置管風險，容易發生血栓、液體滲漏、肢體腫脹、堵管、靜脈炎等風險，而且多次調整易致感染。所以在PICC置管過程中如何預防導管異位和異位后及時有效地復位至關重要。我科運用循證護理積極查找相關科學證據，并運用于實踐，降低了異位發生率，提高了復位的成功率，減輕患者痛苦，現報道如下。

1 臨床資料

2015年2月～2017年2月在我科行PICC置管患者122例，材料均采用美國巴德三向瓣膜式4FrPICC導管，均經胸部X線攝片診斷PICC導管頭端位置。本組共發生導管異位6例，異位發生率為4.9%。其中男5例，女1例。年齡30～77歲，平均(56.6±20.5)歲。均予及時有效復位，復位成功率100%。

2 循證護理

循證護理通過尋求最佳臨床證據為臨床護理實踐中的決策提供可靠依據[1]。包括5個具體步驟：(1)尋找臨床實踐中的問題。(2)進行相關文獻的系統綜述，尋找外部證據。(3)審慎評審科研證據的有效性。(4)轉化證據，制定護理計劃。(5)實施護理計劃，監測實施效果。

2.1 成立PICC循證護理小組、提出循證問題 PICC循證護理小組由護士長及兩名質控組長組成，均受過PICC相關培訓并取得培訓合格證書，1名本科學歷護士，具有扎實的英語、統計學知識基礎。小組成立后提出循證問題：PICC導管異位的預防、復位選擇的時間、復位方法3個問題。

2.2 循證查詢

2.2.1 導管異位的預防資料查詢 (1)置管血管的選擇。張紅等[3]發現異位發生率分別為貴要靜脈<正中靜脈<頭靜脈，貴要靜脈直、粗，靜脈瓣少，頭靜脈進入腋靜脈角度大，分支及靜脈瓣多，易發生異位，正中靜脈部分走向貴要靜脈，部分走向頭靜脈，故異位率在兩者之間。所以在置管時首先選擇貴要靜脈，其次選擇正中靜脈，最后選擇頭靜脈。(2)導管置入長度的測量。導管置入過深可導致導管異位于右心房或右心室；導管置入過短則可導致導管異位于頭臂靜脈，兩者均與體表測量方法不準確有關[4]。置管前正確測量置管長度可以預防導管異位。(3)穿刺時患者體位的擺放。送管過程中，當導管頭端到達患者肩部時，囑患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，以便導管順利進入上腔靜脈。置管時，將穿刺側上肢擺放與軀干呈45°～89°，使腋靜脈與胸腹壁靜脈的夾角變小，從而阻斷導管在腋靜脈處的異位[4]。韓中秀等[5]在初始置管時置管側手臂外展90°，在送管15 cm時，穿刺側肢體伸直上舉，與頸部角度<30°，異位頸內靜脈發生率減少，患者舒適度增加。所以在送管過程中，正確把握上肢與軀干的夾角角度，可以預防導管異位入頸靜脈或腋靜脈。(4)局部血管解剖異常。腫塊壓迫、上腔靜脈壓力增高、局部解剖變異等因素可導致導管頸內靜脈異位[6]。置管時可用B超探頭探查頸靜脈，一旦發現異位及時處理，減少感染的發生。

2.2.2 導管異位復位時間的選擇 置管后胸部經X線檢查確認導管異位，應馬上進行復位。正位處理必須由具備PICC置管資質的護士在置管后2 h內完成。

2.2.3 導管異位復位方法的選擇 (1)導管過深或過短。 石英等[4]采用先評估導管過深或過短的長度，再在無菌操作下將誤入部分緩慢退出，或部分推進，重新固定。(2)導管異位入腋靜脈。 將穿刺側手臂與軀干呈45°～89°，減小腋靜脈與胸壁靜脈的夾角，阻斷腋靜脈異位。(3)導管異位入頸靜脈。 袁麗等[7]采用呼吸配合置管法，提高送管至靜脈角(鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合而成)時頸內靜脈的血流速度，從而減少頸內靜脈異位的發生。宋敏等[8]采用指壓法阻止導管異位入頸內靜脈，方法為用示指、中指、無名指并攏后在鎖骨上緣內1/2段用力向下按壓鎖骨上窩至最底部。宋敏等[9]根據按壓原理自制按壓器，有效避免PICC異位入頸靜脈。黃瓏玲等[10]采用超聲探頭壓迫法也能有效預防異位入頸靜脈。王碧蕓等[11]在PICC操作導管送入20 cm時將導絲外撤 5 cm，聯合按壓頸內靜脈后送管，有效降低了導管異位的發生率。復位時囑患者取端坐位，采用邊推注生理鹽水邊送導管方法，將導管隨回流心臟的靜脈血液送入上腔靜脈。魏素臻等[12]在X線透視引導下，采用將導管回撤后邊快速輸液邊緩慢送管的方法，順利將導管調回上腔靜脈下端。仇曉霞等[13]在數字減影血管造影技術(DSA)進行導管復位處理，收到滿意效果。

2.3 審慎評審、轉化證據，制定計劃 本組患者均在置管前認真選擇血管、正確測量長度、重視肢體位置的擺放和患者轉頭低下頜的配合，有效地降低了異位發生率，但仍有6例患者發生異位，其中經右肘下貴要靜脈穿刺者3例均異位于頸內靜脈，經右頭靜脈穿刺者1例先異位于頸靜脈，復位后又異位于腋靜脈，經左肘下正中靜脈穿刺者1例異位于腋靜脈，經左肘上貴要靜脈穿刺者1例異位于頸內靜脈。分析異位發生的原因，前5例患者與穿刺時患者的配合程度及肢體的擺放因素有關，又因科室未配備床邊B超而未能及時發現異位；最后1例患者采用床旁B超置管，及時發現導管異位，多次復位無效，考慮與局部血管解剖異常有關。所有患者一旦診斷異位應及時采取復位措施。方法可按上述循證資料由易到難進行操作。

2.4 循證實施效果 本組中前5例患者給予患者及家屬充分的告知，建立無菌屏障，將導管退至20 cm，在無菌狀態下在導管內輕輕插入未被污染的導絲，根據異位的部位嚴格擺放體位，囑患者盡力轉頭低下頜，插入導管至測量的刻度，退導絲抽回血，封管。其中4例患者X線提示導管尖端進入上腔靜脈下1/3處，復位成功。1例原異位至頸內靜脈的患者再次異位至腋靜脈，將導管退至肩峰處刻度-2 cm，采用10 ml注射器邊推注生理鹽水邊插管的方法，復位成功。最后1例患者置管過程中B超探及導管尖端位于頸內靜脈，多次采取縮小上肢與頸部的夾角、采取端坐位、退部分導絲置管、10 ml注射器邊推注生理鹽水邊置管、腹式呼吸、指壓或聯合B超探頭壓迫頸內靜脈入口等方法，都無法將導管送入上腔靜脈，考慮患者有局部血管解剖異常，采用在X線透視引導下復位。復位時X線透視提示患者左側靜脈角大約呈90°，左鎖骨下靜脈與頭臂靜脈也約呈90°夾角，將導管連無菌導絲退至頸內靜脈入口外2 cm處，囑患者轉頭低下頜，將上肢擺放于與頸部30°夾角處，助手將導管末端連接10 ml生理鹽水注射器，采用>3 ml/s推注速度推注生理鹽水，同時置管者順勢將導管送入頭臂靜脈。但是繼續送管后發現導管中間段在頸內靜脈內反折，再次退管至反折消失的位置，加大注射器推注力度再次送管，終于將導管送入上腔靜脈下1/3處，經X線透視發現導管通過鎖骨下靜脈后呈階梯樣下行，懷疑有左上腔靜脈畸形的可能，經心臟彩超證實導管尖端位于右上腔靜脈內。

3 體 會

在實踐工作中用循證的眼光看待實際問題，積極查詢科研資料和循證證據，并根據患者實際情況轉化為臨床證據，制定可以實施的計劃，監測實施效果在臨床中已被廣泛應用。PICC導管異位是是PICC置管早期的并發癥之一，置管過程中有效地預防導管異位和及時有效地復位可避免其他并發癥的發生。我科將循證護理應用于PICC置管中導管異位的預防和處理，減少了異位的發生，避免了復位的隨意性、盲目性，提高了復位的準確率，收到滿意效果。我們將繼續用循證護理的方法應用于PICC置管后其他并發癥的觀察與護理中，不斷積累經驗，為臨床服務。

[1] 李莉芬，李亦嫦，方靜文，等.循證護理對老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后早期康復的影響[J].護理實踐與研究,2016,13(11):54-56.

[2] 金靜芳，陳春芳，趙銳祎，等.經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展[J].中華護理雜志，2013,48(2)：184-187.

[3] 張 紅，馬淑玲，董 靜，等.PICC置管導管異位的發生情況及相關因素分析[J].護理管理雜志，2015,14(3)：203-204.

[4] 石 英，李艷華，易建華.PICC導管異位的預防與正位處理研究進展[J].護理學報，2014,21(2A):21-24.

[5] 韓中秀，唐忠敏.體位改良對減少PICC置管導管異位的探討[J].護士進修雜志，2014,29(23)：2192-2193.

[6] 白 霞，劉延錦，孫 霞.PICC導管異位頸內靜脈的處理探討[J].中國實用醫藥，2013，8(15)：233-234.

[7] 袁 麗，陸勤美，王翠蘭，等. 呼吸配合在減少PICC置管異位中的應用[J].中華護理雜志，2014,49(4)：498-502.

[8] 宋 敏，劉紅巖，李 佳，等.指壓法阻止PICC異位入頸靜脈[J].護理學雜志，2013,28(3)：7-8.

[9] 宋 敏，李 佳，劉紅巖，等.按壓器與指壓法預防PICC異位頸靜脈的效果比較[J].解放軍護理雜志，2014,31(20)：75-76.

[10]黃瓏玲，蔡志云，郭 琛.B超探頭壓迫法在阻止PICC導管異位入頸靜脈中的效果觀察[J].當代護士，2016(5)：81-82.

[11]王碧蕓，趙銳祎.部分導絲外撤聯合按壓頸內靜脈減少PICC導管異位的效果觀察[J].護理學報，2015，22(4):54-55.

[12]魏素臻，王愛紅，趙姝姝.PICC導管異位調整方法的探討[J].護士進修雜志，2014,29(17)：1620-1622.

[13]仇曉霞，郭 艷，張學彬.23例PICC患者繼發導管異位處理體會[J].護理學報，2015,22(15)：62-63.

(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院腹腔鏡科

沈麗：女，本科，主管護師

2017-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.050