品管圈活動在降低重癥醫學科氣管切開患者并發癥中的應用

何 竹 封 穎 陳 卓 張晨旭 凌 燕 陳 嬌 李小林 楊 潺

品管圈活動在降低重癥醫學科氣管切開患者并發癥中的應用

何 竹 封 穎 陳 卓 張晨旭 凌 燕 陳 嬌 李小林 楊 潺

目的：探討開展品管活動對降低氣管切開患者并發癥發生率的有效性。方法：2015年8～10月期間重癥醫學科的467例次氣管切開患者為實施品管圈活動前，2016年8～10月的445例次氣管切開患者為實施品管圈活動后，包括分析氣管切開患者并發癥發生的原因，設定目標，制定相應的對策及實施，觀察分析品管圈活動前后并發癥發生率的情況。結果：品管圈實施后氣管切開患者并發癥發生率由實施前的32.12%降至13.26%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：開展品管圈活動可以降低重癥醫學科氣管切開患者并發癥的發生率，優化工作流程，提升護理水平及質量管理能力。

品管圈；氣管切開；并發癥；重癥醫學科

在重癥醫學科，患者因病情需要長期的呼吸支持而選擇氣管切開[1]。雖然氣管切開術日益成熟，但術后仍然會發生并發癥，嚴重威脅到患者的生命安全[2]。氣管切開術后，臨床普遍采用棉質布系帶作為氣管切開固定帶，并常規進行氣管切開護理，以上傳統的氣管切開護理模式及導管固定常會導致出血、脫管、皮下氣腫、氣胸、感染與頸部周圍皮膚受損、切口滲血、滲痰等氣管切開并發癥的發生。為了降低氣管切開并發癥的發生率，我院重癥醫學科于2016年4～11月開展品管圈活動，以降低氣管切開導管術后并發癥發生率，提升護理水平，取得理想效果，現報道如下。

1 一般資料

自2016年4月開展品管圈活動，選取重癥醫學科活動開展前(2015年8～10月)467例次氣管切開患者為對照組，男241例次，女226例次；年齡51～92歲，平均58.5歲。品管圈活動開展后(2016年8～10月)的445例次氣管切開患者，男232例次，女213例次；年齡50～94.5歲，平均年齡60歲。重癥醫學科護理人員26名，男5名，女21名。兩組患者性別、年齡等方面比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 成立品管圈 科室成立“海洋圈”，寓意為大海承載生命，帆船為生命之舟。我們似海上乘風破浪的帆船，擎團結勇敢、專業精尖之旗幟，破病魔無情、苦痛折磨之迷霧，帶患者駛向健康溫馨的港灣。由護理部主任、科主任擔任輔導員，護士長擔任圈長，6名圈員，涵蓋醫師、護士、技師、醫學裝備、后勤人員，均為自愿參加，活動時間2016年4～11月每2周召開1次圈會，時間為0.5～1 h。

2.2 主題選定及制定活動計劃 全體圈員列舉出工作中發現的問題點，依據護士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個評價項目，采用“5，3，1”的評分及權重方式評價主題進行匯總，得出合計分數最高者為本次活動主題-降低重癥醫學科氣管切開患者并發癥發生率。主題選定的理由為規范、改善氣管切開患者導管固定、護理流程，保障氣管切開患者的質量和安全。根據主題，運用5W1H分析法制定活動計劃，并繪制成時間甘特圖，明確分工，責任到人，確定2016年4～11月為活動周期。

2.3 現況調查及要因分析 品管圈小組經討論后制作了與主題相關的“改善前的氣管切開護理流程圖”，明確查檢重點，統計科室“氣管切開患者信息登記表”，查檢2015年8～10月氣管切開患者并發癥發生的例次，結果顯示，氣管切開患者467例次，其中發生并發癥為150例次，發生率32.12%。繪制改善前的柏拉圖(圖1)。根據二八定律明確改善重點為：氣管切開導管移位、頸部或切口周圍皮膚受損。

圖1 活動前柏拉圖

2.4 設定目標 目標值=現狀值-(現狀值×改善重點×圈能力)[3]=32.12%-(32.12%×80.67%×71.40%)=13.63%，即改善目標為通過開展品管圈活動，使氣管切開患者并發癥發生率降低到13.63%。圈員能力是基于品管圈每一個成員就管理目標對自己能力進行評估而得出[4]，該方案的圈能力為71.40%。

2.5 解析問題 針對改善的重點：氣管切開導管移位、頸部或切口周圍皮膚受損兩個目標，分別繪制魚骨圖(圖2，圖3)，采用頭腦風暴法對兩個改善重點中的人、法、料、環節四個方面進行特性要因分析。并運用因果關聯圖、冰山圖及“三現法則”分析得出：固定帶過窄、吸水后變硬，連接處為死結、松緊不可調節；鎮痛鎮靜不到位；紗布吸水性差；呼吸機導管重力牽拉；病員服衣領小，妨礙操作為導致氣管切開患者并發癥發生的真因。

圖2 頸部和切口皮膚受損要因分析魚骨

圖3 氣管導管移位要因分析魚骨

2.6 制定對策 針對真因，圈員采用頭腦風暴法擬定共17項備選對策。按照可行性、迫切性、效益性等指標評價，采用5，3，1分打分標準，進行對策選定，共9人參與評價，滿分135分，最低分27分，根據二八定律，總分超過108分，即采納相應對策，共20項對策，5項可實行。

2.7 對策實施與檢討

2.7.1 固定帶過窄、吸水后變硬，連接處為死結、松緊不可調節的改進方案 在設備科的協助下，我們對原有的固定裝置進行不斷優化和臨床驗證，研發出了一次性使用氣管切開導管固定器，其原理為將原有棉系帶改為有彈性的固定帶，并在原有的固定帶外加裝乳膠管，降低固定帶與頸部皮膚的摩擦力，保護患者皮膚，解決了固定帶過窄、吸水后變硬的問題；固定帶兩側加裝“日”型扣，便于調節松緊；固定帶兩端加裝“回”型掛鉤，方便平時取掛和更換。我們在臨床中廣泛應用，申報并成功獲得中華人民共和國國家知識產權局授予的實用新型專利(專利號：ZL 2015 2 0655541.8)。

2.7.2 患者鎮痛鎮靜不到位的改進方案 要讓患者得到優質護理服務，必須培養高素質的護士。我們聯合麻醉科及重癥醫學科醫師將重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評估，鎮靜程度評估表(RASS)評估和注意力障礙評估納入科室鎮痛鎮靜評估流程，制定出鎮靜鎮痛評估表并納入規范；同時錄制了專業的評估視頻，科室圈長組織全科醫護人員進行規范化培訓和學習，并進行考核，并要求人人掌握和過關。

2.7.3 紗布吸水性差的改進方案 經查閱相關資料及討論，我們采納了傷口專科護士的建議，將氣管切口周圍的紗布，更換為柔軟有彈性、吸水性強的10 cm×10 cm的泡沫敷料，泡沫敷料的使用能有效吸收切口周圍的滲液滲痰，保持患者皮膚干燥，同時使用酒精棉球或紗布擦拭乳膠管 ，可起到清潔及消毒的作用 ，從而減少患者切口周圍皮膚的紅腫及感染。

2.7.4 呼吸機導管重力牽拉，導致氣管切開導管移位的改進方案 用充氣的無菌手套支撐呼吸機導管，以避免導管在重力影響下受到牽拉。充氣無菌手套經濟、實用，在科室推廣使用方便。

2.7.5 病員服衣領太小，妨礙操作的改進方案 將病員服領口由圓領改為深“U”領，擴大暴露面積，方便氣管切開患者換藥、管路固定及觀察，同時將病員服開口改在右側，從右側領口至肩峰處折向下到衣擺底部成反“7”形狀，上衣開合處采用雙向拉鏈閉合。拉鏈打開，可方便傷口觀察及換藥，又保護了患者隱私，以此為契機，研發出多功能笑臉病員服套裝，申報并成功獲得中華人民共和國國家知識產權局授予的實用新型專利(專利號：ZL 2016 2 1294483.1)。

2.8 評價方法

2.8.1 兩組氣管切開患者并發癥發生率的比較 氣管切開術后氣道并發癥包括出血、脫管、皮下氣腫、氣胸、感染與頸部周圍皮膚受損等幾種類型。

2.8.2 目標達成率及進步率 目標達標率=(改善后數據-改善前數據)/(目標值-改善前數據)×100%；進步率=│(改善后數據-改善前數據)│/改善前數據×100%。

2.8.3 醫護技管人員綜合能力評價 由品管圈小組9名成員共同評價科室參與品管圈活動前后的醫護技管人員在QCC手法運用、團隊精神、專業知識、溝通協調、責任榮譽的變化，用于評價品管圈活動前后醫護技管人員綜合能力提高程度；同時對改善前后重癥醫學科護士掌握鎮靜、鎮痛及流程的相關知識理論考核成績進行比較。

2.9 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 效果確認

3.1 有形成果

3.1.1 品管圈活動前后患者氣管切開并發癥發生率比較(表1)

表1 品管圈活動前后患者氣管切開并發癥發生率比較(例次)

注：改善前氣切導管移位61例次,頸部或切口周圍皮膚受損60例次,切口滲血、滲痰17例次,切口感染8例次,氣管食管瘺4例次；改善后氣切導管移位26例次,頸部或切口周圍皮膚受損12例次,切口滲血、滲痰21例次

3.1.2 改善后患者的目標達成率及進步率 目標達標率=(改善后數據-改善前數據)/(目標值-改善前數據)×100%= (13.36-32.12)/(13.63-32.12)×100%=101.30%；進步率=(改善后數據-改善前數據)/改善前數據×100%=│(13.36-32.12)│/32.12×100%=58.41%，對比改善前后柏拉圖(圖4)可以看出，患者氣切導管固定缺陷發生項目均明顯降低，特別表現在重點改善的兩個項目，其中切口滲血、滲液與患者皮膚受損的項目順序也發生了變化。

圖4 改善后的柏拉圖

3.1.3 品管圈活動前后護士理論考核成績比較(表2)

表2 品管圈活動前后護士理論知識考核成績比較(分，±s)

3.2 無形成果 通過本次品管圈活動，圈員專業知識、QCC的認識及運用能力、解決問題能力、責任榮譽心、溝通協調能力及團隊協作精神均有所提升，護士、醫師、醫學裝備人員、總務人員之間的理解溝通合作得到良性發展，無形成果顯著，見圖5。

圖5 無形成果雷達圖

4 討 論

4.1 開展品管圈活動能有效降低重癥醫學科氣管切開患者并發癥發生率 表1顯示，品管圈活動后，重癥醫學科氣管切開患者并發癥的發生率由32.12%降為13.26%，并發癥有效降低，既減輕了患者痛苦，又降低了患者氣管切開并發癥發生后的維護費用，保障了患者安全。小組成員為醫護技管人員，最了解臨床實際情況，在工作中發現問題、解決問題，提高氣管切開患者導管維護質量，優化流程，減少護理安全隱患。

4.2 開展品管圈活動促進了護理質量持續改進 開展品管圈活動可以使護士自覺參與到管理中，主動學習相關知識并運用于臨床，使護理工作更有序化、標準化[5]。此品管圈活動中，護理人員申報并獲得國家實用新型專利2項，并在臨床廣泛應用，使氣管切開患者的護理流程得到優化，提高了護理專業水平。表2顯示，護士的專科理論知識也明顯提升。對于護理專業來說，護理質量是護理管理的核心，護理質量的概念應從滿足服務對象的健康及需求去定義，護理質量持續改進的目的是使護理人員通過專業行為，最大程度地提高服務對象的滿意度、改進護理質量、保證患者的安全[6]。

4.3 開展品管圈活動可以提升圈員整體素質，增強團隊凝聚力 圖4顯示，通過本次品管圈活動，不僅可以提高護士的專業素質，同時還可以提升自身人文素養，有利于護理團隊的健康協調發展。品管圈小組成員制定并實施科學有效的品管圈制度，使重癥醫學科氣管切開患者并發癥的發生率降低到預期目標，提高了圈員們自覺參與新技術知識及技能培訓的積極性，促使大家共同協作為患者提供更優質的服務，達到了患者、醫、護、技、管人員及醫院滿意的效果。

[1] 趙 磊，孫 昀，楊 進，等．經皮微創氣管切開術在呼吸內科及ICU中的應用研究[J].安徽醫科大學學報，2015，50(4)：526-529．

[2] 趙紅亮，張 萍，孫玉蓉，等．改良型濕化裝置在氣管切開術后氣道護理中的應用[J].護理研究，2014，28(2)：219-220.

[3] 張幸國，王臨潤，劉 勇．醫院品管圈輔導手冊[M].北京：人民衛生出版社，2014：79．

[4] 王 琳,王引俠,張 迎,等. 品管圈活動在糖尿病眼病患者低血糖管理中的應用[J].吉林醫學,2013,34(35):7487-7488.

[5] 王莉莉，王 蓓，韓 玲，等.運用品管圈降低Power PICC堵管率的實踐[J].中國護理管理，2015，15(11)：1390-1394．

[6] 陳長英，田 麗，曹小琴，等.護理質量持續改進的國內外實踐與研究進展[J].中國護理管理，2012，12(1)：14-17．

(本文編輯 馮曉倩)

Application of quality control circle activities in reduction of complications of patients with tracheotomy from intensive care unit

HE Zhu,FENG Ying,CHEN Zhuo,et al

(Leshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Leshan 614000)

Objective:To discuss the effectiveness of quality control circle activities in reduction of complications of patients with tracheotomy from intensive care unit.Methods:Selected 467 patients with tracheotomy from intensive care unit in the period from August to October 2015 as the subject before implementation of quality control circle activities, and selected 455 patients with tracheotomy from August to October 2016 as the subject after implementation of quality control circle activities, including the analysis of reason for complications of patients with tracheotomy, setting of goal and establishment and implementation of the countermeasures, and the incidence rate of complications before and after quality control circle activities was observed and analyzed.Results:After implementation of quality control circle activities, the incidence rate of complications of patients with tracheotomy decreased from 32.12% before implementation to 13.26% and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Carrying out quality control circle activities could reduce the incidence rate of complications of patients with tracheotomy in intensive care unit, optimize the work process, improve nursing and quality management ability.

Quality control circle；Tracheotomy；Complication;Intensive care unit

614000 樂山市 四川省樂山市中醫醫院護理部

何竹：女，本科，副主任護師，護理部主任

2017-04-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.004