肛門失禁的病因、診斷及治療的研究進展

韓慶增

·綜述與講座·

肛門失禁的病因、診斷及治療的研究進展

韓慶增

肛門失禁是一種令人尷尬的疾病，其病因包括神經性，創傷性，先天性，產后創傷以及醫源性損傷。大便失禁指數(FISI)和大便失禁的生活質量調查表(FIQL)被廣泛應用于肛門失禁的診斷及評估，同時對于其他各項綜合的檢查手段被應用于肛門失禁的檢查，如體格檢查、肛壓檢測、排便X射線、直腸腔內超聲以及磁共振成像(MRI)和內窺鏡檢查等。目前對于肛門失禁的治療主要包括傳統的非手術保守治療和手術治療，而非手術治療包括藥物干預、心理調節以及生物反饋訓練等；手術治療則包括括約肌缺損的直接修復術、括約肌增強術、骶神經刺激術、股薄肌置換術、糞便改道、人工括約肌植入以及新型填充劑的注射等。本文將對肛門失禁的病因，診斷以及治療方案進行一個詳細的綜述。

肛門失禁；括約??；骶神經刺激

在中國，3%的65歲以上的老年人面臨著肛門失禁這一尷尬的疾病問題[1]。肛門失禁的發病原因是多方面的，包括神經性，創傷性，先天性，產后創傷，以及由于瘺和痔手術造成括約肌切開引發的醫源性損傷[2]。肛門失禁會因疾病的嚴重程度而出現不同的癥狀，對應的其治療措施也不同[3]?；颊邥г箽怏w、液體以及固體的失禁，嚴重影響他們的生活質量，且限制其社會互動。為了幫助患者及醫生量化肛門失禁的嚴重程度及該疾病對生活質量的影響程度，一些評分系統被應用并驗證，并用于評估治療效果[4]。雖然有多種治療方法應用于肛門失禁治療，但是目前尚未證明出一種是低并發癥且長期有效的治療措施，這一現狀使得肛門失禁更加難以管理。

1 病因

1.1 肛門失禁發生的解剖及神經基礎 盡管醫生常常描述肛門失禁的發病機制很簡單，事實上是極其復雜的。括約肌需具備區分固體、液體以及氣體的能力，同時并能隨意控制排放其中的一種組分，保持住其他組分。在肛門失禁的治療中，需要弄清這種復雜的神經支配與盆底肌肉間的相互關系，以及其中的機制，從而保證肛門的可控性。內括約肌和外括約肌由復雜的括約肌機制組成，肛門內括約肌是圓形且光滑的，保證了肛管的靜息張力，在直腸-肛門抑制反射中允許內括約肌放松在，為肛管排便作準備；肛門外括約肌則為排便提供隨意控制的可能并且通過肛門測壓法提供壓力檢測[5]。恥骨直腸肌是一種U型肌肉，其可控制直腸角度而促進排便。交感神經和副交感神經為這些復雜的括約肌功能提供支配。當出現神經源性的肛門失禁時，陰部神經支配的恥骨直腸肌和肛門外括約肌是存在的，并且這種是可被檢測的。

1.2 肛門失禁的常見病因 肛門失禁可能是由于多種機制中的一種失調或合并失調造成的，如括約肌功能，直腸感覺，足夠的直腸容量和柔度，結腸運送時間，糞便稠度，以及認知和神經系統的因素。肛門失禁的病因包括：先天性的；產后并發癥；外科手術；意外和醫源性創傷；結直腸疾病；神經系統疾病(腦，脊髓和外周神經)或其他原因，如腹瀉、誤用瀉藥或糞便嵌塞[6]。先天性失禁的患者常是肛門直腸的異常，如肛門閉鎖、希爾斯普龍病或其他的先天異常，包括脊柱裂、腦脊膜突出或脊髓脊膜膨出癥[7]。這些疾病本身或手術史增加了在兒童時期失禁的風險，甚至影響到今后的生活?；颊咴趦和瘯r期出現的肛門直腸發育不全，通過手術可以得到很好的恢復；然而，那些嚴重影響著骨盆底、直腸和泌尿生殖道的疾病在成年人中會引發肛門失禁[8]。

在女性肛門失禁病因中[7]，產后創傷占了很大比例。陰道分娩可損傷骨盆底和括約肌，從而引起肛門失禁。另一個會導致肛門失禁的原因是陰部神經損傷，其經常發生在長時間經陰道分娩時。其他會導致肛門失禁的創傷原因包括穿透傷，會陰撕裂傷，骨盆骨折，脊髓損傷或異物插入。

肛門直腸疾病是肛門失禁的一個重要危險因素[7]，包括痔瘡、肛裂或瘺管。直腸粘膜或全直腸脫垂可支撐肛門的開放并拉伸括約肌，從而導致肛門失禁。其他結直腸相關的疾病也有可能引發肛門失禁，如炎性腸疾病、惡性腫瘤或感染性疾病。肛門失禁還可能繼發于痔切除術、皮瓣遷移術或使用牽開器實施內括約肌擴張術。肛門失禁繼發于痔切除術是因為不恰當的操作導致的內外括約肌的損傷。皮瓣切除中肛門括約肌的擴張會導致括約肌失去控制。其他手術也會導致患者出現肛門失禁的危險性增加，如低位前切除術(LAR)，尤其是放療后。LAR后繼發肛門失禁的原因是由于術后直腸的儲存容量降低，繼而無法儲存更多的糞便。

骨盆放療會顯著提高肛門失禁的發病率[6]。其可通過引發直腸乙狀結腸炎、小腸損傷、瘺、直腸容量降低、括約肌功能降低、直腸黏膜敏感性降低、和神經病變導致肛門失禁。如果患者接受放療治療術后，重做直腸切除術，切除輻射組織并建立非輻射的儲存層可改善肛門失禁的癥狀。

2 診斷

肛門失禁嚴重程度評估：由于肛門失禁的尷尬性，患者經常會隱藏癥狀且不敘述，從而缺失治療。一旦這些癥狀被描述，獲取失禁的詳細內容是十分重要的。對部分失禁如僅僅氣體或液化糞偶爾地或完全無意識的固化糞失禁應該被評估為嚴重癥狀。糞便的失禁發生時使用保護墊或貼身內衣是十分必要的，同時對排便習慣進行全面徹底的評估亦十分重要。評估內容：患者是否有慢性腹瀉；是否有一些并發癥影響著腸道功能；患者是否有迫切性；患者是否服用導致便秘或腹瀉的藥物；肛門直腸手術；結直腸疾?。桓亻T性交；產后外傷以及直腸脫垂和神經系統疾病史都應被詳細詢問。

患者的大便頻率，稀稠度，失禁發作頻率細節均應用于評估肛門失禁的嚴重程度。目前，有幾種評分系統用于肛門失禁量化評估，如大便失禁嚴重性指數(FISI)或克利夫蘭臨床的失禁評分系統，這些評分系統包括對氣體、液化糞和固化糞的失控的評分，以及對生活質量的影響評估，從而評估肛門失禁的嚴重性[4]。還有一些評分系統專門評估肛門失禁對生活質量的影響程度，如大便失禁的生活質量調查表(FIQL)[5]。臨床醫生可以使用這些工具，用于評估肛門失禁的嚴重性，進而給以與之相對應的治療措施。

對失禁癥狀、手術、藥物治療、生活質量、體格檢查等的詳細詢問是對肛門失禁診斷的一個重要內容之一[9]。仔細的肛門直腸檢查也是必須的，首先對會陰部位的皮膚刺激反應、濕度、糞便殘留、陳舊疤痕、畸形、肛門狹窄、痔、瘺管或膿腫進行檢查。當擠壓時，注意觀察并記錄肛管在靜息時是打開還是關閉，同時觀察括約肌的反應。直腸指檢以評估括約肌缺損、靜息張力、狹窄、肛門或直腸的包塊、肛門擠壓壓力以及粘膜或直腸脫垂的現象。會陰功能的下降也應該被作為骨盆底衰弱的標志之一。通過陰道檢查從而評估有無直腸前突、膀胱膨出、腸疝或陰道脫垂的出現。

肛門測壓法是另一種除直腸指檢外有用的輔助檢查[9]，從而量化括約肌的壓力。測壓法是通過監測肛門對氣囊擴張的反應，從而專門評估肛門靜息壓力、肛門擠壓壓力、肛門反射抑制強度、直腸柔度和敏感閾值。通過大量的患者檢查結果進行統計分析，雖然肛門測壓法是一種對括約肌可靠的定量檢測措施，但是肛門失禁患者的肛門靜息及擠壓壓力與未接受治療的患者相比是降低了的[10]。研究表明，肛門測壓的結果與肛門失禁的嚴重程度沒有相關性，該項指標并不利于評價肛門失禁的手術效果及愈后[10]。肛門測壓法被用于排除括約肌受損以及括約肌術后功能恢復效果，正如有些患者雖然具有正常的括約肌功能，但是依然患有肛門失禁。

排便X射線技術給患者排便提供了可視化的操作[10]。排便時，肛門直腸角度、直腸膨出現象、腸套疊現象、會陰下降程度和直腸排空狀態均可進行綜合評估。這種方法可識別解剖上還是力學上的原因導致的梗阻性排便，但是觀察者之間的差異被限制。對肛門失禁的一個重要評估手段是直腸腔內超聲檢測[11]。這項檢測技術科實現對內和外括約肌的可視化，從而評估他們的長度和寬度，以及任何疤痕組織或缺陷存在的可能性。該項技術可應用于女性經陰道分娩、產后創傷或具有括約肌缺陷可能性的肛門失禁患者的診斷。陰部神經末端運動神經的潛伏期檢測可應用于評估陰部神經病源的肛門失禁的檢測[10]。該神經的損壞常在發生分娩時，并且也可發生于糖尿病或多發性硬化疾病。該方法通過檢測陰部神經的刺激，從而引發盆底肌肉收縮所用的時間。延遲的反應提示可能出現引起肛門失禁的陰部神經病變。這個輔助的檢查手段被應用于檢測括約肌成形術的效果。

其他肛門生理檢測包括知覺測試，磁共振成像(MRI)和內窺鏡檢查[11]。肛門直腸知覺測試是指通過對肛門末端的電刺激并測試球囊擴張時直腸的靈敏度。該檢測方法可識別直腸最小容量的第一反應以及最大承受容量體積。骨盆MRI檢測可實現對括約肌的可視化，這種成像手段可識別引起肛門失禁的括約肌的萎縮或缺失，并且觀察解剖結構上的異常。內窺鏡檢測則可用于評估因直腸或結腸感染或炎癥引起的肛門失禁，如感染性腹瀉、息肉、孤立性直腸潰瘍。

3 治療

3.1 非手術治療 肛門失禁的最初治療以保守治療為主[9]，主要集中在飲食、藥物和心理調節，從而改善肛門失禁癥狀及生活質量?；颊邞邮芨亻T失禁的相關醫療教育，醫生應指導患者改善合理的排便習慣，主要從以下幾方面入手：(1)通過止瀉藥以改變排便的稠度和頻率；(2)使用或增加糞便填充劑；(3)改變飲食習慣；(4)使用抗運動性能劑。

建立定期的可預見的腸模式是進行腸道教育的一個重要方面，患者應該努力實現大塊的固態的糞便的完全排泄，這可通過對患者的教育、飲食、藥理學和生活習慣的調整實現，包括增加纖維和水分的攝入，以及通過灌腸或直腸沖洗從而排空直腸[9]。在70%患有脊髓脊膜膨出癥的兒童中證明，排空直腸是治療肛門失禁最好的一個預防方式。

這些可以與生物反饋治療和再訓練方案聯合使用，從而提供一種強度、感覺和協調訓練的組合方式應用于失禁患者，以幫助他們重新學習如何完全地、規律地以及有效地排便。這種生理學的訓練涉及多種器械和技術，如氣體和灌注測壓法，表面肌電圖以及肛門超聲檢測。醫生應幫助患者提高直腸敏感度的閾值和骨盆肌肉與直腸擴張之間的協調性。幾項研究表明生物反饋治療的有效性在60%～90%[11]，然而，大多數這些研究的樣本量較小或缺乏對照組。研究表明，患者進行生物反饋訓練后，約55%的患者的癥狀得到改善，雖然括約肌的功能并沒有被影響，但是一般的保守治療可增加直腸的敏感性[11]。一些患者對生物反饋訓練并沒有效果，這些患者的骨盆底神經失去支配能力或手術后降低了直腸容量。生物反饋訓練是一項費時、強度大，但安全且可以有效改善輕中度的神經性失禁或不完全括約肌缺陷性失禁。患者應該積極主動與治療師配合，清楚理解并完成訓練流程。生物反饋訓練臨床效果的機制尚不清楚，但是，在一些患者中肛門失禁的癥狀和生活質量經訓練后得到了顯著改善。其他的一些輔助訓練也被應聯合用于生物反饋訓練，球囊訓練被用于降低第一次排便反應的閾值，電刺激則可顯著改善外括約肌功能，然而，目前并沒有臨床證據顯示電刺激可改善肛門失禁癥狀。

3.2 手術治療 對于肛門失禁的外科手術治療主要有兩個方案：括約肌缺損的直接修復或括約肌增強[12]。括約肌直接修復是對于產后損傷或醫源性損傷導致的括約肌缺陷最適合的手術方式，主要有三種方式來進行括約肌直接修補：原位填補、重疊、折疊縮短或緊縮縫合[13]。如果有足夠的括約肌，重疊修復是首選方法。外括約肌或恥骨直腸肌折疊縮短術被應用于陰道的直腸膨出修復。該手術過程可在前或后實施。肌肉被朝向中線折折襞以縮小肛門。目前沒有研究表明其中一項修補術是優于其他的治療方案，在隨訪12個月后，統計顯示之前的括約肌成形術總體的成功率在80%左右[12]。但是很少有研究觀察括約肌修復術的長期效果。一項研究顯示，在完成括約肌形成術10年后的肛門失禁患者中被給以FISI和FIQL問卷調查，并將結果與他們術后5年的狀態進行比較，結果顯示，10年后沒有任何一個患者是可以完全控制排氣和排便的[13]。且報道患者具有更高的大便失禁嚴重程度評分指數，然而，這一分數的增加與生活質量評分沒有相關性。研究還指出，女性經歷2次或以上經陰道分娩或老年患者的術后10年的FISI評分更高[14]。這些結果表明，括約肌形成術的長期結果是令人失望的，但是依然存在的癥狀并不影響患者的生活質量。有研究指出，會陰超聲測量恥骨直腸肌>8 mm預示著產后括約肌修復術的成功。如果沒有達到這種自主收縮的程度，那么可能存在陰部神經病變且需要其他更為合適的手術治療。

對于神經源性、完整的肛門括約肌或失敗的括約肌修復術導致的肛門失禁，骶神經刺激(SNS)是肛門失禁的一項合適的治療方案[13]?；颊咝懈┡P位，SNS電極通常被放置在S3的殼頂孔，直到出現肛門和骨盆底的收縮。第一電極被暫時放置檢測3周，從而評估患者的失禁癥狀是否改善。如果有改善，則植入永久性的刺激電極。如果沒有并發癥，植入的刺激電極則平均保持8年。SNS的一些研究表明，該方案是一項有效的治療手段，患者的失禁癥狀顯著改善，且具備急迫的可控制的排便，甚至一些報道表明一些患者實現了完全的排便控制[14]。SNS的具體機制目前并不清楚，但是，電極可能影響直腸的和內括約肌平滑肌肉并促進外括約肌橫紋肌的功能[14]。報道表明，通過隨訪統計顯示，約80%的患者的失禁癥狀和生活質量得到了顯著改善，然而肛門的生理變化測試則沒有相關性[14]。有報道稱SNS對肛門失禁治療具有高成功率和低發病率，在大樣本人群實驗中，SNS對于肛門失禁治療是一項安全且有效的治療方案[13]。

對于肛門失禁的治療，目前有多種治療方案旨在增強括約肌的功能[13]。股薄肌置換是為了形成新的括約肌通過分包股薄肌末端插入位點并穿透肌肉皮下到會陰然后環繞肛管，通過緊繞肛管可實現一定的控制從而實現發肛管阻塞的效果[13]。研究者通過植入電極和脈沖發生器以致于實現股薄肌的持久性收縮，從而改善時效短、易疲勞及長時程的快速收縮纖維的不利影響，慢收縮的纖維對括約肌功能的恢復更為合適。這項手術的操作難度大，成功率隨著手術醫生的外科技能和經驗而不同，從40%～80%不等，然而，其并發癥也高[9]。動力股薄肌形成術可應用于因大面積的括約肌缺損導致的無法進行括約肌修復或括約肌修復術失敗導致的肛門失禁。這些操作也使用于年輕患者因外傷繼發或先天缺陷引起的肛門失禁的治療。該項手術應排除慢性腹瀉、腸易激綜合征、頑固性便秘、肛門疾病、輻射會陰部或直腸炎、傷口的不良愈合或老年患者，這些患者的實施該手術治療的愈后并不好。與該手術類似的應用臀大肌包圍肛管術同樣具有較好的治療效果。

另外一項提高括約肌功能的手術是人工括約肌植入[12]。該手術環繞肛管植入一個液體填充的硅套囊，并且被控制泵和壓力調節氣囊節律地調控。該套囊不斷的膨脹從而形成了可控制的括約肌，一旦液體被從硅套囊中手動地擠壓到氣囊中，糞便則被排出。人工括約肌的植入適用于嚴重的失禁患者以及那些無法接受標準治療或前期手術治療失敗的患者。在受損部位愈合、局部肛門疾病、腹瀉或頑固性便秘的患者中，人工括約肌植入術應該被禁止。研究報道指出，人工括約肌植入術可使85%的肛門失禁患者的癥狀得到顯著改善[13]。然而，很大比例的患者需要二次移除以避免感染和糜爛。研究報道指出，在引起人工括約肌植入并發癥的原因中，僅僅會陰感染史和和更快的排便時間是顯著的。感染和糜爛是影響人工括約肌植入的重要不利因素，統計顯示，約20%～100%的患者會出現并發癥，這些患者則需要移除人工括約肌或再次治療[13]。

雖然糞便改道可應用于肛門失禁治療失敗后的選擇方案，該方案對于某些嚴重的肛門失禁患者是一項有效、安全且合適的手術治療措施[14]。結腸造口術或回腸造口術應用于多種原因誘發的肛門失禁，包括嚴重的神經源性失禁、骨盆神經失調控、嚴重的肛周創傷以及嚴重的輻射等，或者那些因身體上或精神上無法排便導致生活質量嚴重低下的患者。

目前有一些最新的治療方案應用于肛門失禁的治療，但均處于研究階段。包括利用在括約肌周圍勒緊網格而實現合圍性手術方案[14]。而另一種順行節制的灌腸劑創造了一種附加的造口，通過該口可實現灌腸以清空直腸，防止肛門失禁。新的治療措施包括填充劑注入到括約肌中，從而增加括約肌的功能，目前研究人員制造出多種生物填充劑，如肌細胞注射，從而增強肌肉增殖和功能，并且避免了感染和外源物的注射[14]。研究表明，肛門失禁的癥狀和并發癥發生率均得到了顯著的改善[14]。

總之，肛門失禁一種被忽視且未報道嚴重程度的疾病，醫生必須熟悉他的診斷和治療。初次檢查中最重要的徹底了解相關病史。醫生必須了解肛門失禁癥狀的詳細細節以及肛門失禁對生活質量的影響，相關指標和問卷調查對患者解釋他們的癥狀和對醫生確定疾病的嚴重性是有幫助的。肛門生理測試是體格檢查有用的輔助檢測手段，并且對于確定解剖學上的缺陷尤其有用。通過飲食、藥物和生活方式改變的生物反饋調節顯示可以有效改善肛門失禁癥狀和生活質量。但是，如果有相關癥狀，如嚴重的括約肌損傷或神經性病變，合適的手術方案是患者可選的行之有效的措施。雖然有多個手術方案可選擇，但是一些手術措施雖然具有初始效果，但隨著時間的推移，效果并不是特別理想?？傊?，對于肛門失禁的治療，盡管研究者正在努力研究，但目前并沒有完美的手術治療方案。

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