腎移植術后新發糖尿病危險因素及其預防的研究進展

楊 進，方 芳，楊 富

腎移植術后新發糖尿病危險因素及其預防的研究進展

楊 進，方 芳，楊 富

腎移植是目前世界上公認的治療終末期腎病的有效手段，但腎移植術后新發糖尿病(NODAT)已經成為僅次于排斥反應的第二大并發癥。現對國內外關于NODAT的危險因素及其預防進行綜述，以期為臨床預防與控制NODAT提供參考依據。

腎移植；移植后新發糖尿病；危險因素；預防；健康教育

腎移植術后新發糖尿病(new-onset diabetes after transplantation，NODAT)是器官移植后的一種重要代謝并發癥，屬于繼發性糖尿病，它增加了感染性疾病和心血管并發癥的發生率，對腎移植病人產生不良影響，降低了病人及移植腎的存活率與存活時間[1-3]，已成為影響腎移植病人預后的重要并發癥。2007年，在對美國腎臟數據庫(United States Renal Data System ，USRDS)的21 000例腎移植受者的3年隨訪中發現：19.55%的病人發展成了糖尿病，其中超過一半的新發糖尿病病人會有一種及以上糖尿病相關并發癥，且腎損害的發生率達到了31%[4]。目前，臨床上亟須合適的方法來識別NODAT的高危人群，做好早期預防，降低NODAT的發病率。而對NODAT的有效防控主要通過對其危險因素的優化管理，因此，了解NODAT的相關危險因素，并做好相應的預防，對減輕其危害性有重要作用。現就NODAT的危險因素及其預防進行綜述，以期為臨床上預防與控制NODAT提供參考依據。

1 NODAT概述

1.1 定義 2003年國際專家組提出了NODAT的診治指南[5]，建議NODAT的診斷采用1997年美國糖尿病學會(American Diabetes Association ,ADA)和1999年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)關于糖尿病的診斷標準。ADA將NODAT定義為術前無糖尿病，術后排除急性糖代謝紊亂后仍達到糖尿病診斷標準、持續高血糖狀態或血糖正常但正在使用胰島素或口服降糖藥。具體診斷標準：①典型糖尿病癥狀，且隨機血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)中，葡萄糖(75 g無水葡萄糖) 負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④空腹血糖為5.6 mmol/L～6.9 mmol/L為空腹血糖受損，2 h血糖為7.8 mmol/L～11.1 mmol/L診斷為糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)，滿足以上任何1個條件且為非同日重復測量即可診斷。

WHO將NODAT定義為移植前無糖尿病的病人術后出現持續性的高血糖，排除急性糖代謝失調后仍達到關于糖尿病的診斷標準的一種繼發性糖尿病[6]。具體診斷標準：①空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗顯示餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上均為靜脈血漿葡萄糖值，空腹的定義為在采血標本前至少8 h未進食。

1.2 發病率 NODAT是腎移植的重要代謝并發癥之一，于1964年首次在腎移植病人中發現[7]。目前，國內外各研究中心報道的NODAT發病率為2%～50%，差異較大[8]，可能與診斷標準及定義、隨訪制度及治療方案的差異等有關。移植后不同時期NODAT發生率也不同，在移植后的第1年內，尤其是前3個月內NODAT的發生率最高[9]。國外有研究報道：移植后3個月內的NODAT發病率達9.1%[10]，移植后1年的發病率為14.3%[11]。而我國NODAT的發病率略高于國外，3個月內的發病率為12.0%，1年內的發病率為14.6%[12]。有研究報道顯示：隨著時間的延長，1/3～1/2的病人可以自行緩解[13]。

2 危險因素

NODAT的高危因素通常分為不可干預的因素和可干預的因素，通過前者可以方便地識別高危人群，后者則有助于優化管理NODAT。

2.1 不可干預的危險因素 ①年齡。高齡是NODAT的高危因素。國外研究表明：年齡每增加10歲，NODAT發生的危險性增加29%[14]，尤其是年齡超過45歲的移植病人，其發生NODAT的風險性是小于45歲病人的2倍[15]。國內研究也顯示：年齡每增加1歲，病人發生NODAT的風險增加1.048倍，高齡組(≥45歲)的移植病人發生NODAT的風險性是低齡組(<45歲)的2.528倍(OR=2.528，95%置信區間為1.706～3.746，P<0.001)[16]。②糖尿病家族史。有研究表明：直系親屬的糖尿病家族史與NODAT的發生顯著相關[17]。③其他因素。有研究表明：人類白細胞抗原(HLA)的HLA-B13和HLA-B15、移植前后血糖水平、供體受體錯配、尸體供者、供受者性別等是腎移植病人發生NODAT的危險因素[18]。通過識別不可干預的危險因素，有助于判斷高危病人，并加強對高危病人的監測，以便盡早發現NODAT病人。盡管目前很多研究者試圖確定能夠預測NODAT的指標或病人術前是否處于高危狀態，根據術前的高危因素進行評分，識別移植病人中的高危、中危、低危人群[19]，但目前還沒有將病人分為高危和低危人群進行干預的隨機對照試驗。

2.2 可干預的危險因素 ①免疫抑制劑。免疫抑制劑是目前公認的NODAT的危險因素之一。如Hjelmesaeth等[20]研究證實：將口服潑尼松的劑量減少至每天5 mg，移植后1年 NODAT發生率會明顯降低。②體重。Shah等[14]研究發現：體重指數(body mass index ,BMI)為25 kg/m2～30 kg/m2時，NODAT的風險增加了1.5倍，而BMI>30 kg/m2時NODAT的風險性增加2倍，這可能與肥胖導致外周胰島素抵抗有關。有研究報道：在歐洲人群中，當男性病人腰圍≥94 cm、女性病人腰圍≥80 cm時，其NODAT的風險性也會增高，腰圍也是NODAT發生的一個獨立危險因素，且腰圍越大，病人發生NODAT的危險性也越大[21]。③病毒。美國腎臟病數據系統(the United States Renal Data System，USRDS)指出：丙型肝炎病毒(HCV)陰性病人NODAT移植后1年發生率明顯低于HCV陽性病人[1]。此外，無臨床癥狀的巨細胞病毒感染也會影響胰島素的釋放，從而導致NODAT的發生[22]。④基礎疾病。目前有研究關注移植前的基礎疾病與NODAT發生的相關性，如多囊腎是NODAT的高危因素[23]。⑤其他因素。有研究顯示：移植前空腹血糖受損、移植后高血糖、高脂血癥、高血壓、蛋白尿、低鎂血癥、維生素D缺乏、生長激素的使用等也是NODAT發生的危險因素[18]。因此，臨床上應嚴格控制免疫抑制劑的使用劑量，病人術前需進行詳細、完整的檢查，告知病人相關的危險因素，讓其積極配合治療，告知其改善生活方式、定時監測血糖和體重等。NODAT的預防主要通過可干預危險因素的優化管理，但目前缺乏大樣本的前瞻性干預類研究。

3 預防

隨著術后病人存活時間的延長，NODAT的發病率呈現逐年增加的趨勢，早診斷、早預防對降低NODAT的發病率、減少并發癥的發生具有重要的意義。

3.1 移植前后的篩查 大量的證據表明：通過早期發現和積極干預可以增加糖尿病逆轉或者緩解的機會，早期對NODAT進行治療可以預防糖尿病的相關并發癥。因此，需要對腎移植病人進行常規篩查，術前篩查NODAT的高危因素，完善各項檢查，定期監測血糖，識別高危病人。伴有上述一種或多種危險因素的腎移植病人發生NODAT的概率較高，應對這些病人進行更為頻繁的篩查[24]。在移植后1年內，尤其在前3個月內NODAT的發生率最高[9]，因此需要在此階段加強篩查。2003年ADA關于NODAT的指南指出：不論是否為高危人群，推薦每個移植術后病人，在出院后3個月、6個月和12個月都進行關于NODAT方面的測試[6]。

3.2 藥物干預 對于經飲食、運動不能很好控制血糖的病人需要使用降糖藥物加以控制。在應用口服降糖藥物控制血糖的同時，應給予個體化治療，避免低血糖的發生。NODAT屬于繼發性糖尿病，有專家建議最后考慮采用胰島素[25]。使用胰島素治療時，應從小劑量開始，并持續監測血糖，調整合適的劑量，有計劃地更換注射部位。告知病人及家屬各類胰島素使用的注意事項，指導病人嚴格遵守給藥時間，不隨意更改藥物劑量，學會觀察藥物療效和不良反應，掌握低血糖的反應和處理方法，教會病人血糖的自我監測。

3.3 生活方式干預 生活方式的干預主要包括合理飲食、控制體重和適量運動，糖尿病前期病人改變生活方式能防止或延緩糖尿病的發生。美國糖尿病預防計劃(diabetes prevention program,DPP)指出：生活方式干預和二甲雙胍都可以降低高危人群的糖尿病發生率，但生活方式干預比二甲雙胍更有效[26]。飲食療法是控制血糖水平的最重要、最基本的治療手段。以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的地中海的飲食風格可以降低腎移植術后糖代謝紊亂的風險[27]，因此，移植術后病人應食用富含維生素D、鎂元素等的低熱量、低脂肪、適量優質蛋白的食物。控制體重在正常的范圍內對防止NODAT的發生是有益的[28]，因此，鼓勵超重或肥胖病人減輕體重。長期以來，運動是控制血糖水平的最主要的非藥物治療方式，腎移植術后應及時根據病人的病情，制定合理的運動方案，宜在飯后1 h進行，且應有規律，并持之以恒[29]。對NODAT病人應定期隨訪，給予心理支持，確保病人能夠長期堅持良好的生活方式。

3.4 健康教育 健康教育促使病人進行有效的自我管理，讓病人更全面地了解其健康狀況，提高自我管理的依從性，從而更好地參與疾病的自我護理。如BMI是NODAT發生的獨立危險因素，但大多數病人不知道如何利用BMI來評估自己的體重狀況[30]。因此，應建立完善的健康教育體系，提倡多學科合作，鼓勵醫生、護士和營養師都積極參與。同時，輔以心理護理，開導病人積極面對現實，保持樂觀心態，取得家屬和社會支持，避免精神創傷，提高心理應激能力。對NODAT病人進行健康教育有助于提高病人的知識水平和自我管理能力，使病人改變不良行為，延緩疾病的發生與發展，從而提高病人的生活質量。目前，國內外關于腎移植術后病人的健康教育多在后期隨訪中進行。

4 小結

NODAT屬于繼發性糖尿病，有較高的發病率，且其發生、發展與多種危險因素有關。因此，應在移植前后對病人進行相關危險因素的篩查，包括完整的病史、體格檢查、實驗室檢測等，對高危病人加強監測，給予個體化治療方案，必要時進行降糖治療，鼓勵病人建立良好的生活方式，做好病人的健康教育。早診斷、早預防對降低NODAT的發生率、提高腎移植病人的生存率和生活質量具有重要的意義。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on risk factors and prevention of new onset diabetes mellitus after renal transplantation

Yang Jin,Fang Fang,Yang Fu

(School of Nursing,Shanghai JiaoTong University,Shanghai 200025 China)

Renal transplantation is an effective treatment for end-stage renal disease in the world,however,new onset diabetes mellitus (NODAT) after renal transplantation had become the second most serious complication.This paper reviewed risk factors and prevention of NODAT at home and abroad,so as to provide reference for clinical prevention and control of NODAT.

renal transplantation;new onset diabetes mellitus after renal transplantation;risk factors;prevention;health education

楊進，碩士研究生在讀，單位：200025，上海交通大學護理學院；方芳(通訊作者)、楊富單位：200080，上海市第一人民醫院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.05.006

1009-6493(2017)05-0534-03

2016-04-29；

2017-01-03)

引用信息 楊進，方芳，楊富.腎移植術后新發糖尿病危險因素及其預防的研究進展[J].護理研究，2017，31(5)：534-536.