鼻咽癌放射性皮炎的臨床治療及護理進展

丁曄

(上海伽瑪醫院放射外科四病區，上海 200235)

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·綜 述·

鼻咽癌放射性皮炎的臨床治療及護理進展

丁曄

(上海伽瑪醫院放射外科四病區，上海 200235)

鼻咽癌； 放射性皮炎； 護理

Nasopharyngeal carcinoma; Radiation dermatitis; Nursing

1 放射性皮炎的程度分級及預防

1.1 程度分級

1.1.1 RTOG評分標準[4]是美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)對放射野皮膚損傷進行的評分標準，分為四級。I級：濾泡樣暗紅色，紅斑，脫毛，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ級：觸痛或鮮紅色紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級：皮膚皺折以外部位的融合，濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級：潰瘍，出血，壞死。

1.1.2 NCI-CTC 2.0標準[5]分為五級。0級：無變化；I級：輕度紅斑或干性皮炎；II級：中、重度紅斑、斑片狀濕性脫皮、中度水腫；Ⅲ級：融合性濕性脫皮直徑1.5cm凹陷性水腫；Ⅳ級：剝脫性皮炎、出血、壞死、全層潰瘍。

1.1.3 NCI-CTC 3.0標準[6]是NCI-CTC 2.0的升級版，比舊版更詳盡。0級：無變化；Ⅰ級：水泡、輕度紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ級：明顯紅斑、斑點樣濕性脫皮、中度水腫；Ⅲ級：皮膚皺褶以外部位的融合濕性脫皮，凹陷性水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血、壞死。NIC-CTC 3.0是目前臨床上最常使用的標準。

1.2 預防

1.2.1 放射性皮炎預防的基本內容 提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環境。在每次進行放射治療前，用中性肥皂或者清潔液對局部皮膚進行清潔后用清水沖洗干凈，動作宜輕柔，勿用力生硬過猛。在照射時技術人員動作輕柔，塑形體模固定時盡量避免直接碰撞患者照射部位。照射完后，應穿寬松、吸水性好的棉質衣物，并避免衣物與局部照射皮膚之間的摩擦；如感到局部皮膚有瘙癢感，可用棉球或者棉棒輕柔地搔抓。平時飲食宜清淡，不宜進食辛辣油膩的食物。不要在接受放療的部位上搽藥粉、護膚霜、香水和家用藥物；不要熱毛巾或冰袋放在接受放療的皮膚上。患者外出時可隨身攜帶遮陽傘或穿戴有保護作用的衣帽，盡量避免強光直接照射局部放射皮膚，同時在平日可遵照醫囑運用一些藥物進行局部皮膚的護理[7]。

1.2.2 預防性藥物的應用 在放療前用射線防護劑噴于照射野皮膚，可提高皮膚及黏膜的輻射損傷耐受劑量，能在一定程度上預防并延遲放射性皮炎的出現[8]。射線防護劑內含自由基清除劑超氧化物岐化酶(SOD)，可以清除局部皮膚中產生的大量自由基，延緩損傷出現的時間，同時防護劑中某些物質還具有輕度抗感染、止癢、止痛等功能，能提高皮膚的耐受能力，有效減少放射性皮炎的發生[9]。射線防護劑包括植物提取物(蘆薈凝膠、植物油)、維生素類(維生素C、維生素B 、維生素E)、乳膏類(氫化可的松軟膏)、重組表皮生長因子、中藥類等。有研究[10]報道，蘆薈硅霜預防組在照射20Gy時Ⅰ、Ⅱ級放射性皮膚損傷的發生率顯著低于治療組，且放療結束時預防組無一例發生Ⅲ級放射性皮膚損傷，并由此得出結論，蘆薈硅霜可用于預防放射性皮膚損傷，能有效減輕皮膚放射性損傷的程度。但國外研究[11]表明，在Ⅲ期臨床試驗中采用蘆薈提取液凝膠預防急性放射性皮膚損傷，結果顯示蘆薈提取液凝膠對急性放射性皮膚損傷并無預防作用，蘆薈提取液的射線防護作用尚待進一步研究。

2 放射性皮炎的治療及護理

2.1 濕性敷料 濕性環境下創面愈合速度要比干性環境下快一倍，由此產生了濕性愈合理論。濕性愈合敷料不僅能夠維持傷口微環境的低氧狀態，使成纖維細胞迅速生長，加速血管形成，同時還能夠保持濕潤環境，不會形成干痂，避免了換藥時的再次損傷，能減少瘢痕的形成[12]。有研究者[13]應用新型敷料(親水纖維銀加水膠體)對35例鼻咽癌放射性皮炎患者進行治療，有效緩解了放射性皮炎的癥狀，提高了患者的舒適程度，縮短了傷口愈合的時間。

厄洛替尼對EGFR外顯子19與21突變晚期非小細胞肺癌患者的療效比較 ………………………………… 翁克貴等（1）： 81

2.2 流體敷料 流體敷料多為噴劑，噴在患部后形成保護膜發揮流體敷料的濕敷作用，同時還能保持創面清潔、修復受損皮膚、防止繼發細菌感染。施膚寧是一種具有抗菌止癢效果的長效物理抗菌流體敷料，止癢效果顯著，起效迅速且持久。施膚寧噴灑患處皮膚后，止癢功效可持續4～6 h，避免患者因皮膚瘙癢而對局部進行搔抓，減少人為的二次損傷，在一定程度上也降低了皮炎的發生率及嚴重程度。有研究[14]表明，使用施膚寧后，患者Ⅲ級及Ⅲ級以上急性放射性皮炎的發生率為13%，相對于常規護理的42%的發生率，其療效是顯而易見的。

2.3 重組表皮生長因子 臨床上常用的重組表皮生長因子有金因肽及貝復濟，此類產品可促進創面組織修復過程中DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創面肉芽組織生成和上皮細胞增殖,還可促進毛細血管及神經纖維再生，使損傷組織的功能得以恢復。重組表皮生長因子主要用于預防放射性皮炎的發生及控制發生程度，但其對有膿性分泌物的感染創面治療效果不理想[15]。

2.4 離子活性劑 濟安舒能是含有納米技術處理的離子活性劑。將藥物噴灑之后能形成隔菌與透氣的包扎層，此透氣性隔離網膜中含有高度均勻分布的廣譜抗菌和抗真菌藥物，能控制和吸收滲出物，具有抑菌、結膜、防粘連、鎮痛、促進傷口愈合的作用[16]。

2.5 抗菌藥物 可以局部使用金霉素、慶大霉素、利福平等，也可根據藥敏實驗結果結合全身治療。利福平是半合成的利福霉素衍生物，有廣譜抗菌作用。對破潰創面Ⅱ、Ⅲ度放射性皮炎，利福平可控制創面的繼發性感染，同時還有收斂、減少創面滲出，加速創面愈合的作用。慶大霉素聯合維生素B12不僅可以局部抗菌，還可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹、疼痛，主要用于Ⅳ度放射性皮炎。但是抗生素不可長期使用[17]。

2.6 三乙醇乳膏 通過改善局部微循環及水合作用，能提供良好的皮膚自我修復環境，增加皮膚血流速度，幫助排除滲出物，促進皮膚的新陳代謝，同時還可改變白細胞介素1和白細胞介素6的比例，促進成纖維細胞增生，增加膠原蛋白的合成[18]。有研究[19]表明，三乙醇乳膏可以明顯減少放射線累加劑量，提高局部皮膚的耐受力，但是不能改變皮膚損害的發生率，沒有預防作用。

2.7 維生素B12對受損的神經鞘有營養和修復作用，能減輕因放射性灼傷所致的局部腫脹，且有局部抗菌作用。用維生素B12溶液濕敷創面，與皮膚破潰處接觸面大，吸收均勻，有清涼感，使用方法簡便，易被患者接受。同時維生素B12價格便宜，更適合于經濟困難的患者[20]。

2.8 重組人白細胞介素-11(IL-11) 是調控原始巨核細胞生成血小板全過程的體內因子，能協同促進白細胞的生成，增強機體抗感染能力。因此，IL-11在治療黏膜損傷及免疫疾病方面具有良好效果。在接受放療時，IL-11的量不足以抗御創傷，需要外源性補充才能對人體的生理功能進行正常的調控[21]。

2.9 超氧化物歧化酶 射線是急性放射性皮炎發生的主要原因，其發生機制是電離輻射使組織內分子電離產生自由基，通過自由基的擴散損傷靶DNA，從而導致皮膚損傷。超氧化物歧化酶是人體內的一種活性物質，對人體內多余的自由基具有強大、高效、專一的歧化作用，可保護細胞免受損傷。奧克噴的主要成分是超氧化物歧化酶，是一種含有金屬元素的活性蛋白酶，是預防和減輕放療等理化因素皮膚黏膜損傷的專用產品，對預防鼻咽癌放射性皮炎有顯著的臨床效果[22]。

2.10 中藥制劑

2.10.1 龍血竭 使用龍血竭局部涂抹可以消炎、收斂、止痛、解除血淤，使局部產生抗體，增強機體抵抗力。將龍血竭粉末外涂皮損區，用藥后暴露創面，保持局部清潔干燥、每天涂1～2次，7d為1個療程，直到創面愈合，其療效優于用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素濕敷創面的效果，提高了治療總體效率，縮短了患者放療中斷時間[23]。

2.10.2 美寶燒傷濕潤膏 有清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌，止癢止痛的功效[24]。但美寶燒傷濕潤膏治療放射性皮炎，創面愈合時間一般需要兩周以上，常使放療中斷而影響療效，且燒傷濕潤膏外涂于頸部放射野皮膚后，易污染被服及衣物，不便清洗。另外，燒傷濕潤膏為油劑，而油劑制品易抑制傷口分泌物吸收，容易引起感染，從而增加患者的經濟及心理負擔[25]。

2.10.3 積雪草苷霜 積雪草苷霜有活血化瘀功能，能有效促進CyclinB1和PCNA的表達，使細胞周期的S加G2 期明顯提前，從而加快細胞增殖促進創面愈合[26]。積雪草苷霜主要用于治療Ⅱ度以上的放射性皮炎，能有效地縮短放射性皮炎的愈合時間，縮短放療中斷時間[25]。

2.11 聯合用藥

2.11.1 美寶濕潤燒傷膏聯合金因肽 金因肽是人重組表皮生長因子，能加速創面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，縮短創面的愈合時間，彌補了美寶濕潤燒傷膏愈合時間太長的不足。兩者聯合應用可以發揮濕潤燒傷膏迅速止痛，改善患者微循環，提高免疫力的功效，加強金因肽促進細胞上皮生長，提高創面治愈率[27]的作用。

2.11.2 地塞米松聯合慶大霉素 地塞米松和慶大霉素也有較好的抗炎、消腫作用，但紗布敷料易干燥，干燥后的紗布與創面相連，易損傷新生肉芽組織產生牽拉痛等，影響創面愈合，從而延長了放療中斷時間。

4.11.3 胸腺肽聯合呋喃西林 胸腺肽是具有生物活性的多肽物質，為免疫調節劑，增強細胞免疫功能，發揮抗病毒、抗細菌感染、抗腫瘤輔助治療作用[28]。胸腺肽用于放射性皮炎的治療可通過創面局部吸收，增強局部和全身免疫功能，從而減輕皮損炎性反應。呋喃西林能干擾細菌的糖代謝和氧化酶系統而發揮抑菌或殺菌作用，可控制放療皮膚損傷的繼發感染，二者交替使用有協同作用，對Ⅲ度急性放射性皮炎有顯著療效[29]。

3 小結

隨著技術的提高，放療治療鼻咽癌生存率逐年提高，放療聯合化療后5年生存率可達70%，Ⅳ期鼻咽癌可達30%[30]。但是放射性皮炎的發生率高達93.8%，且約91.1%患者皮炎發生于照射40Gy以前[31]。這在一定程度上影響3放療的進行，嚴重者甚至需停止放療，對臨床干預產生重要的負面影響。對于各期放射性皮炎的治療，目前多提倡預防和外用治療為主[26]。Ⅰ、Ⅱ級放射性皮膚損傷的防護多采用具有清熱解毒、消炎止痛作用的藥物制劑，這些產品能及時清除自由基、限制表皮水分流失，防止皮膚干燥；而Ⅲ、Ⅳ級放射性皮膚損傷多采用具有活血化瘀、促進局部新陳代謝作用的藥物制劑，以及具有保溫、保濕及吸濕性，可直接或間接促進肉芽組織生長和再上皮化的生物制劑。但目前尚缺乏大樣本的臨床試驗充分證實其有效性，甚至有的研究結果得出截然不同的結論，我們期待未來出現更有效的藥物制劑和防治措施來預防和治療放射性皮膚損傷，防止其向濕性皮炎的方向發展，保證放療的連續性及有效性，縮短患者的住院時間，減少患者的治療費用，提高患者的生存質量。

[1] 李鳳玉，王舒琦.放射性皮炎的防治[J].山西醫藥雜志，2012，41(1)：47-49.

[2] 彭美芳，李惠航，周燕華，等.鼻咽癌病人放射性皮炎的護理研究進展[J].當代護士,2007(6):5-7.

[3] 顏明明，陳畫華，杜育玲.生茶油預防放射性皮膚損傷效果分析[J].國際護理學雜志，2009，28(1)：68-69.

[4] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：1035.

[5] Trotti A.Toxicity in head and neck cancer：a review of trends and issues[J].Int J Radiat Oncol Biol phys，2000，47(1)：1-12.

[6] Trotti A,Colevas AD,Setser A,et al. CTCAE v3.0:development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment[J].Semin Radiat Oncol,2003,13(3):176-181.

[7] 王琴.皮膚保護劑防治鼻咽癌放射性皮炎的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2011，8(16)：19l-192.

[8] 張玲.醫用射線防護劑預防急性放射性皮炎的效果觀察[J].長江大學學報，2011，8(3)：155-156.

[9] 江月來，吳福才，張金蓮.不同方法護理放射性皮膚損傷的效果比較[J].當代護士:學術版，2011(5)：87-89.

[10] 劉艷，秦亞輝.蘆薈硅霜防治鼻咽癌放射壯皮炎的臨床觀察[J].護士進修雜志，2011，26(16)：1523-1524.

[11] Heggie S,Bryant GP,Tripcony L,et al. A phase Ⅲ study on the efficacy of topical aloe vera gel on irradiated breast tissue[J].Cancer Nurs,2002,25(6):442-451.

[12] Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig[J].Nature,1962(193):293-294.

[13] 朱暢惠，陳境鴻，鄒端萍.鼻咽癌患者急性放射性皮炎35例治療效果及護理[J].福建醫藥雜志，2014，36(6)：149.

[14] 李潔霞，梁妙玲，張蕓.施膚寧在防治鼻咽癌放射性皮炎的臨床觀察和護理[J].中外醫學研究，2013，11(36)：77-78.

[15] 粱建博，龔海英，李葉琴. 濟安舒能治療放射性濕性皮炎的效果觀察及護理[J].現代臨床護理，2010,9(1)：28-29.

[16] 樸元子，金蘭姬，桑晶，等.濟安舒能用于留置導尿管患者預防逆行感染的臨床研究[J].護士進修雜志，2005，20(11)：979-981.

[17] 李思欣，楊滿紅，羅文苑，等.貫新克對鼻咽癌放療術后皮膚損傷的療效評價[J].中國現代藥物應用，2012，6(1)：8-9.

[18] Szumacher E,Wig Jaton A,Franssen E,et a1.Phase Ⅱstudy assessing the effectiveness of Biafine cream as a prophylactic agent for radiation induced acute skin toxicity to the breast in women undergoing radiotherapy with concomitant CMF chemotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol phys，2001，51(1)：81-86.

[19] 羅朝霞，江華容，陳大春，等.三乙醇胺防治鼻咽癌患者放射性皮炎的效果觀察及護理[J].護士進修雜志，2016，31(1)：39-40.

[20] 張燕明，陳清翠.維生素B12治療鼻咽癌急性放射性皮炎的臨床護理[J].海南醫學，2009，20(9)：159-160.

[21] 張雪花，王秀芬，鄧牡花.白介素-11治療化療所致口腔潰瘍的療效觀察[J].現代護理，2005，11(22)：1872-1873.

[22] 李彩萍，李淑珍，張欽華，等.46例鼻咽癌放射性皮炎應用奧克噴的護理效果[J].中國醫藥指南，2013,11(34)：317-318.

[23] 侯再花.龍血竭治療鼻咽癌患者放射性濕性皮炎的效果觀察[J].護理學報，2008,15(4)：74-75.

[24] 姚洪芳.VI腔護理干預對鼻咽癌放療口腔黏膜反應的影響[J].現代中西醫結合雜志，2013，22(5)：552-553.

[25] 瞿舒裴，左秋芳，李靜，等.積雪草苷霜治療鼻咽癌放射性皮炎的效果[J].護士進修雜志，2010，25(4)：359-360.

[26] Jayathirtha MG，Mishra SH.Preliminary immunomodulatory activities of methanol extracts of Eclipta alba and Centella asiatica[J].Phyto medicine，2004，11(4)：361-365.

[27] 陳翠梅，胡梅榮，陳小瓊，等.美寶濕潤燒傷膏聯合金因肽治療鼻咽癌放射性皮炎效果的研究[J]. 當代護士，2013(10)：86-87.

[28] 楊玲媛,謝表梅,畢英佐.胸腺肽研究進展[J].動物醫學進展，2008，29(10)：59.

[29] 龍碧霄.胸腺肽聯合呋喃西林治療Ⅲ度急性放射性皮炎的效果觀察及護理[J].中國癌癥防治雜志，2011，3(2)：161-163.

[30] Katayama Y，Yamawaki S，Yoshimura M，et a1.Severe acute radiodermatitis in a keloid patient with Takayasu S arteritis[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2015，2(12)：270.

[31] Palatty PL，Azmidah A，Rao S，et a1.Topical application of a sandal wood oil and turmeric based cream prevents radiodermatitis in head and neck cancer patients undergoing external beam radiotherapy：a pilot study[J].Br J Radiol，2014，87(1038)：490-497.

丁曄(1982-)，女，本科，護師，從事放射外科護理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.009

2016-06-07)