耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者在血液透析中心治療的護理

曹云云 張文俠 文曉妮 馬璐璐 史艷玲

(溫州醫科大學附屬第一醫院血液透析中心，浙江 溫州 325000)

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耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者在血液透析中心治療的護理

曹云云 張文俠 文曉妮 馬璐璐 史艷玲

(溫州醫科大學附屬第一醫院血液透析中心，浙江 溫州 325000)

目的 探討防止耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在血液透析中心暴發流行的護理管理。方法 對4例MRSA感染患者采用合理的隔離及護理管理。結果 4例MRSA感染患者中，無發生MRSA的交叉感染。結論 血液透析中心實施早期預防隔離預案，加強醫務人員的專業培訓，合理選用抗生素，嚴格實施標準預防、消毒隔離措施，及時對MRSA感染患者采用合理的隔離及護理管理，是預防MRSA在血液透析中心感染暴發流行的重要措施。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； 血液透析； 隔離； 護理

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; Hemodialysis; Isolation; Nursing

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)具有耐受甲氧西林的能力，從發現至今感染幾乎遍及全球，已成為院內感染的重要病原菌之一，與艾滋病、乙肝成為世界三大最難解決的感染性疾病，如何防控MRSA成為不可忽視的問題。血液透析(HD)治療患者群體分布較大，有監護病房轉出的MRSA患者及普通病房感染MRSA患者，是需要進行長期血液透析治療的特殊群體。筆者回顧4例持續每周3次進行HD治療的MRSA患者，總結隔離與護理管理經驗。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例MRSA患者均為老年男性，年齡72～85歲，平均年齡76歲。4例患者均伴有慢性腎功能衰竭、糖尿病等基礎疾病，4例患者全部帶有滌綸套的長期血液透析中心靜脈導管。1例為長期住院狀態的離休干部，1例為普通病房住院治療患者，2例為監護轉出患者。

1.2 方法 研究[1]顯示，MRSA 標本分布主要為痰液及咽拭子，居第一位。這主要是因為MRSA 感染部位以呼吸道為主，其次是膿液、手術切口、泌尿系統感染等。采用紙片擴散法(K -B法)和肉湯稀釋(MIC)法對送檢痰標本進行培養分離及鑒定，確認是否MRSA 陽性。進行血培養檢測,包括帶滌綸套的長期血液透析中心靜脈導管厭氧需氧各一套血培養及外周血厭氧需氧各一套血培養，確認是否MRSA陽性。

1.3 結果 經過針對性的隔離與護理管理，血液透析中心未發生MRSA的交叉感染，也未發生MRSA感染的暴發流行。

2 隔離與護理管理

2.1 加強MRSA知識培訓 科室集中定期進行醫院感染知識學習，針對醫生、護士、進修生、護工、保潔員進行MRSA理論知識學習，根據不同需要掌握不同的知識層面。加強宣傳力度，提高醫務人員及相關人員的認識力度，做到早期發現、早期隔離、早期治療。設立預警系統，加強與其他科室的緊密聯系工作，做到有預案、有銜接。

2.2 加強手衛生工作，做好標準預防 醫務人員要嚴格執行手衛生制度，每一洗手池旁墻壁上都貼有醒目的洗手六部法圖片，并配有擦手紙巾；每一區域治療車上都配齊快速手消毒劑。加強醫務人員的手衛生監測，提高他們的手衛生依從性，切斷傳播接觸途徑。嚴格執行標準預防，接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后，觸摸被污染的物品后應強調洗手或用快速手消毒劑擦手[2]。已經明確MRSA的醫院感染主要是經接觸傳播[3]，醫護人員及患者的手和鼻、咽是重要的傳播中介，加強洗手和隔離等措施可以有效地降低MRS A的感染率[3]。

2.3 嚴格執行無菌操作技術，杜絕接觸傳播 無菌技術是阻斷醫護人員因操作而導致傳播疾病的關鍵環節，它也是最基本的、最廉價的、最簡便易行的手段[4]。因為本組4例患者均為維持性血液透析的患者，需要進行每周3次的治療，每次的治療，都預示著增加了接觸傳播的風險性。因而醫務人員在每次操作過程中必須要嚴格執行無菌操作技術，盡量減少導管開口暴露時間，操作過程中指導患者頭偏向對側。所有操作盡量集中進行，所有用物集中固定取用。操作前備好雙層黃色醫用垃圾袋，做好MRSA隔離標識，所有操作醫療垃圾歸類放置，密封后進行無害化處理。

2.4 合理選用抗生素,正確用藥 MRSA具有廣泛的耐藥性，且對不同種類常用抗菌藥物的耐藥性有差別[5-6]。全部MRSA菌株對萬古霉素敏感，美國感染病協會(IDSA)2011MRSA指南解讀中指出到目前為止，還沒有一種替代的藥物被證明在治愈率上優于萬古霉素，只是提供一種治療選擇[7]。由于本組4例患者均為腎功能不全者及老年人，萬古霉素的應用需注意減少，根據肌酐清除率計算用量。萬古霉素在血液透析中不會被移除，用藥過程中注意輸入速度要大于1 h，避免過快，防止紅人綜合征，產生紅斑樣或蕁麻疹樣反應，皮膚發紅，尤以軀干上部為甚；為避免輸入藥液過濃所放的血栓性靜脈炎，要適當控制藥液濃度和滴注速度。萬古霉素血藥濃度在10～20 mg/L時癥狀改善最快，外周血白細胞計數不高，無不良反應發生。故直接測定萬古霉素血藥濃度，對于取得良好療效是有幫助的，特別對腎功能不全及血液透析的患者。HD治療結束后醫囑均給予萬古霉素(5 mg/mL)1 mL加肝素(25 mg)1 mL根據導管容腔加0.1 mL進行導管封管。

2.5 嚴格進行消毒隔離，做好終末消毒 由于血液透析中心的條件有限，我們采用了屏風進行床邊隔離，透析床位固定，透析機器固定，心電監護儀及微泵等儀器的固定，同時相應注明MRSA專用，貼上醒目標志。避免人員探視，防止交叉感染。患者床旁放置有蓋垃圾桶，患者使用后的一次性用物不管是醫療垃圾，還是生活垃圾均按醫療垃圾處理，送出的醫療垃圾、衣物等標識要清楚。每次透析結束后，機器外部立即采用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，如果有血液污染到透析機，應立即用1 500 mg/L的濃度的含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器外部；每次治療結束時立即對機器內部管路進行消毒，消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。做好床單位及其他一次性用物的終末消毒，全部用500 mg/L含氯消毒液進行擦拭，需要送往供應室進行消毒的用物必須放入雙層醫療黃色垃圾袋注明MRSA用后標識，以切實切斷接觸傳播。

3 討論

MRSA感染是世界性的難題，醫院感染的MRSA一旦流行不容易被清除，且可作為傳染源長期流行。MRSA主要是通過醫護人員的醫療行為在患者與患者之間傳播，其中最主要的是通過醫護人員的手傳播至其他患者[8]。據研究[9]報道,尿毒癥患者醫院感染發生率高達30%左右 ,血液透析中心也是醫院獲得性感染的高危科室，特別是需要長期維持性血液透析帶有導管、體質差、基礎病嚴重的老年患者，我們更應持有慎獨精神，嚴格的職業道德操守，不斷提高手衛生依從性，嚴格執行無菌技術操作，嚴密執行消毒隔離制度，采取一系列的隔離與護理管理手段，切實切斷接觸隔離，預防 MRSA在血液透析中心的感染暴發流行。

[1] 陳葉紅.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染及其耐藥性分析[J].中國消毒學雜志，2013，30(5)：420-421.

[2] 陳香美.血液凈化標準操作規程 [M] .北京：人民軍醫出版社,2010：7-12 .

[3] Karabey S，Ay P，Derbentli S，et al.Handwashing frequencies in an intensive care unit[J].Hosp Infect ,2002,50(1):36-41.

[4] 陳敏，周陶友，陳文昭，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床和耐藥性[J].中華醫院感染學雜志，2004,14(2):223-224.

[5] 劉鴻麗，韓博.院內感染耐甲氧西林金黃葡萄球菌的耐藥性分析[J].中國病原生物學雜志，2013,8(7):646-648.

[6] 涂斌.耐甲氧西林葡萄球菌的分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013,23(23):5835-5836.

[7] 陳燕.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的菌株分布與耐藥性分析[J].青島醫藥衛生，2013,45(2):109-111.

[8] 熊薇, 王洪波，涂敏. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性及分子流行病學調查[J].中國感染與化療雜志,2007,7(2):122.

[9] 沈水娟，胡作祥，李青華，等.316例尿毒癥患者醫院感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2011,21(17):3627.

浙江省溫州市科技計劃項目(編號：Y20140689)

曹云云(1979-)，女，浙江溫州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

史艷玲，E-mail：380374520@qq.com。

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.017

2016-07-02)