血液凈化治療的重癥患者血流感染的發生率和其菌群分布以及耐藥性分析

莫俊德+林萍+張日霖

【摘要】 目的：探討血液凈化治療的重癥患者血流感染的發生率，同時了解其血流感染的病原學分布情況以及耐藥性特點，為臨床合理用藥提供參考依據。方法：選取2014年8月-2016年7月本院內科ICU行血液凈化治療的患者218例，對明確新發血流感染患者的致感染因素進行分析，同時分析其病原菌分布情況及耐藥性特點。結果：218例患者發生新發血流感染者35例，占比16.06%，第二觀察年限內發生率較第一觀察年限有明顯下降（P<0.05）。第一年觀察年限分離出的致病菌構成以真菌及G-桿菌為主，第二觀察年限分離出的致病菌構成以G+球菌及真菌為主。第一觀察年限耐藥率為38.10%（8/21），第二觀察年限耐藥率為57.14%（8/14）。結論：血液凈化治療的重癥患者血流感染的發生率較高，病情病原菌中真菌屬、G-桿菌、G+球菌分別為34.3%、31.4%、34.3%，G-桿菌耐藥情況較為嚴重，而耐甲氧西林葡萄球菌有增多趨勢，抗菌藥物選擇應同時兼顧G-菌和G+菌。

【關鍵詞】 血流感染； 血液凈化治療； 菌群分布； 耐藥性

【Abstract】 Objective：To investigate the incidence of bloodstream infection in patients with severe blood purification treatment，and to understand the pathogenic distribution and drug resistance characteristics of blood flow infection，so as to provide reference for clinical rational drug use.Method：A total of 218 patients blood in our hospital ICU were selected from August 2014 to July 2016，the clear new cases caused by infection factors analysis of bloodstream infection，the pathogen distribution and drug resistance were analyzed.Result：The incidence of new bloodstream infection in 218 patients was 35 cases，accounting for 16.06%，the incidence of the second observation period was significantly lower than the first observation period（P<0.05）.The pathogenic bacteria isolated from the first observation period were mainly fungi and G- bacilli，the pathogenic bacteria isolated from the second observation period were mainly G+ cocci and fungi.The first observation period resistance rate was 38.10%（8/21），the second observation period resistance rate was 57.14%（8/14）.Conclusion：The blood purification treatment of severe blood flow in patients with a higher incidence of infection，fungi，Bacillus G- and G+ strains were respectively 34.3%，31.4% and 34.3% in the condition of pathogenic bacteria，G- bacteria drug resistance is serious，and methicillin-resistant Staphylococcus aureus is increasing，the selection of antimicrobial agents should take into account both the G- and G+ strains.

【Key words】 Bloodstream infection； Blood purification therapy； Bacterial distribution； Drug resistance

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.032

筆者通過回顧性分析2014年8月-2016年7月本院內科ICU行血液凈化治療的患者，分析其血流感染發生率及其與血液凈化治療的相關性，分析其血流感染的病原學分布情況以及耐藥性特點，為臨床合理用藥提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月-2016年7月本院內科ICU行血液凈化治療的患者218例，其中

2014年8月-2015年7月（第一觀察年限）102例，2015年8月-2016年7月（第二觀察年限）116例，均放置中心靜脈導管，平均置管時間（11.0±4.7）d。endprint

送檢全血標本共436例次，分離出陽性菌35株。第一觀察年限和第二觀察年限患者的年齡、性別、主要病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 相關標準 醫院感染的血流感染（blood stream infection，BSI）定義為入院48 h后抽血進行血培養，結果呈陽性。BSI包括敗血癥和菌血癥，是指由細菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應綜合征，血培養可獲陽性結果。此研究分析的病例均符合以上院內血流感染診斷標準，同時滿足以下條件：（1）行血液凈化治療；（2）排除入科時已診斷為敗血癥或菌血癥者[1-4]。

1.3 方法 對分離出陽性菌35株血流感染患者的致感染因素進行初步分析，同時分析其病原菌分布情況及耐藥性特點。病原學檢查：在給予抗感染藥物之前抽取雙份血培養（同時進行需氧菌及厭氧菌培養），1份由血管內導管取血10 mL，1份由外周靜脈取血10 mL，在血培養申請單和培養瓶上標記取血部位。培養使用全自動細菌培養分析儀BACT/ALERT 3D及配套試劑；質控菌株：大腸埃希氏菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希氏菌（ATCC35218）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、屎腸球菌（ATCC29212），細菌鑒定及藥敏試驗使用全自動細菌堅定藥敏系統PHOENIX100及配套試劑。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

218例患者發生新發血流感染者35例，占比16.06%，第二觀察年限內發生率較第一觀察年限有明顯下降（P<0.05），見表1。2014年8月-2015年7月分離出的致病菌構成以真菌及G-桿菌為主，前三位的致病菌分別為：念珠菌屬、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體、銅綠假單胞菌和屎腸球菌并列；2015年8月-2016年7月分離出的致病菌構成以G+球菌及真菌為主，前三位的致病菌分別為：金黃色葡萄球菌、念珠菌屬、屎腸球菌，金黃色葡萄球菌感染率明顯上升，見表2。第一觀察年限耐藥率為38.10%（8/21），第二觀察年限耐藥率為57.14%（8/14），第一觀察年限和第二觀察年限血流感染病原菌分布，見表3、4。

3 討論

回顧性分析表1結果可見，2014年8月-2016年7月本院內科ICU行血液凈化治療的患者中，新發相關血流感染的概率在第一觀察年限和第二觀察年限分別是20.59%和12.07%，第二觀察年限內發生率較第一觀察年限有明顯下降（P<0.05），這歸功于在外在因素上多種措施的有力實施。其中包括在穿刺置管前用酒精脫脂后嚴格消毒，減少隱藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮膚皺褶處的細菌隨穿刺進人血液；穿刺過程術者必須穿手術衣，擴大無菌鋪巾范圍；血液凈化治療操作前、中、后必須嚴格無菌操作；用肝素沖管術后換藥處理；定期更換穿刺部位等[5-7]。目前本科室內尚未開展抗生素封管措施，以抗生素封管來預防相關血流感染的效果尚未明確[8-11]。

回顧性分析表2～4可見，2014年8月-2015年7月分離出的致病菌構成以真菌及G-桿菌為主，前三位的致病菌分別為：念珠菌屬、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復合體、銅綠假單胞菌和屎腸球菌并列。近年來真菌感染有增加趨勢，與文獻[3]報道一致。真菌感染率高可能與近年來使用廣譜抗生素、抑制體內正常菌群、發生菌群失調、促進真菌生長有關。2015年8月-2016年7月分離出的致病菌構成以G+球菌及真菌主，前三位的致病菌分別為：金黃色葡萄球菌、念珠菌屬、屎腸球菌。金黃色葡萄球菌感染率明顯上升，且3株MRSA，1株B-LAC（+），原因考慮可能與廣譜抗菌藥物的長期廣泛使用有關。對于嚴重危及生命且需行血液凈化治療的患者，在未取得病原學結果前，抗感染治療盡可能覆蓋耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，然后可根據病原學檢查結果調整治療方案[12-16]。筆者認為應將萬古霉素作為ICU患者預防性用藥使用，可提高危重患者搶救成功率。

回顧性分析表3結果可見，第一觀察年限本科血液凈化治療患者中新發相關血流感染病例為21例，所分離菌株中耐藥菌株8例，占比38.10%，第二觀察年限里新發相關血流感染病例為14例，所分離菌株中耐藥菌株8例，占比57.14%，較前者明顯升高，原因分析考慮與長期使用廣譜抗生素有關，同時未除院內交叉感染所致，并且第二觀察年限耐藥菌以MRSA為主。另外，通過表3、4結果可見，各種常用抗生素對血漿凝固酶陰性葡萄球菌藥敏率參差不齊，萬古霉素是治療血漿凝固酶陰性葡萄球菌感染的最理想藥物。革蘭陰性桿菌雖侵入的數量略少，但全部是高度耐藥的條件致病菌，控制較為困難，已有大規模的流行病學研究調查血流感染病原菌的種類[4]，臨床觀察革蘭陰性細菌導致的血流感染較革蘭陽性細菌血流感染的病理過程更加嚴重，美羅培南或亞胺培南可作為首選。在未明確致病菌前，使用抗生素治療應根據常見致病菌選擇抗生素。但選擇抗生素不能忽略革蘭氏陰性桿菌，必須兼顧革蘭氏陽性菌和陰性菌，一旦培養結果明確了致病菌，應立即選用特異性抗生素治療[12-16]?？垢腥局委熒儆?周易造成菌血癥復發和發生遷移性感染，因而要有足夠的療程。金黃色葡萄球菌菌血癥要至少4周，其他致病菌至少3周[5]。所觀察病例中念珠菌屬菌株均對氟康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B敏感性高。因此，建議在行血液凈化治療患者中出現新發血流感染，首先應評估是否需繼續進行血液凈化治療，如需繼續進行血液凈化治療者應考慮更換穿刺管路，在獲得藥敏結果前先進行經驗性治療[17-18]，應選用同時兼顧G-菌和G+菌的抗菌藥物，如碳氫霉烯類藥物，慎重合理使用萬古霉素，隨后評估抗感染效果，一旦獲得病原微生物及藥敏證據，優化抗菌治療方案，可減少耐藥，減輕藥物毒副作用及降低治療費用。endprint

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（收稿日期：2016-11-08） （本文編輯：周亞杰）endprint