合并脛骨平臺骨折的半月板損傷治療分析

賈晉輝+陳方慶+田晶+王庚啟+唐田

[摘要] 目的 探討伴有脛骨平臺骨折的半月板損傷的修復方法和治療效果。 方法 共觀察30例脛骨平臺骨折病例，在手術治療骨折的同時，探查半月板損傷情況，其中發現22例伴有半月板損傷，破裂在紅區或紅白交界區的用5個0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區的橫斜破裂型給予成形術。 結果 30例患者隨訪12～18個月，平均14個月。按照HSS評分，所有病例優21例，良4例，可5例，優良率83.3%。 結論 合并脛骨平臺骨折的半月板損傷經過手術修復可以得到與單純脛骨平臺骨折一樣的治療效果。

[關鍵詞] 半月板損傷；脛骨平臺；脛骨平臺骨折；骨折；半月板

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0076-03

脛骨平臺骨折是常見的膝關節內骨折之一，約占各種骨折的1.86%，占成人脛腓骨骨折的10.87%[1]。臨床醫生在治療中往往只看重脛骨平臺骨折本身，常忽視其相關的并發損傷。據Abdel-Hamid等[2]回顧性分析98例脛骨平臺骨折，發現合并半月板損傷達56例。而Gardner MJ等[3]分析103例脛骨平臺骨折，其中伴有半月板損傷的病例達83%（85例），由此可見脛骨平臺伴有半月板損傷的發生率較高，需要在治療時加以重視，才能取得較好的治療效果。我院骨科從2009年5月～2014年9月對30例脛骨平臺骨折手術治療者常規行半月板探查，共發現22例脛骨平臺骨折患者伴半月板損傷，同時在處理骨折的同時對半月板損傷進行修復，取得較好的治療結果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有病例均選自2009年5月～2014年9月在我院治療的脛骨平臺骨折，有明確手術適應證，均行切開復位內固定治療。觀察病例共30例，其中男21例，女9例；年齡19～73歲，平均（45.2±1.0）歲。車禍傷20例，其他外傷10例，所有骨折均為閉合性骨折。住院后均行骨牽引或石膏固定制動，初步了解患者的損傷程度。常規檢查膝關節CT，分析骨折類型及治療方法，不常規行磁共振檢查（部分病例根據受傷情況檢查磁共振），同時應用消腫等治療，待軟組織腫脹消退后行手術治療（平均11±1d）。

1.2治療方法

根據術前計劃選擇合適的體位和手術入路。常規高位放置大腿充氣止血帶。對Schatzker Ⅰ～Ⅱ型脛骨外側平臺骨折做前外側入路，鋼板固定于脛骨前外側；Schatzker Ⅳ骨折采用后內側入路，內側鋼板固定。Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折采用內外側聯合入路，鋼板固定于內外側，根據主要骨折情況決定內側為主或外側為主。合并后內或后外側骨折者采用漂浮體位，先固定后側在固定內側或外側。骨折缺損處用人工骨或同種異體骨植骨支撐。所有病例在術中均通過掀開半月板下緣來觀察脛骨平臺關節面復位狀況，并同時探查半月板損傷狀況，如合并有半月板損傷，根據損傷的不同區域及損傷的類型予以相應治療。破裂在紅區或紅白交界區的用5個0不可吸收線垂直縫合，破裂在白區的橫斜破裂型給予成形術，即使半月板損傷嚴重，也盡可能保留撕裂半月板的邊緣。術后切口內放置引流管，48 h拔除。術后應用切口和全身鎮痛方案止痛。術后1周開始行膝關節CPM功能鍛煉，術后1、2、3、6個月復查X線片，觀察骨折愈合情況。一般術后2個月未出現其他并發癥時開始逐漸負重活動。功能鍛煉的方法同普通脛骨平臺骨折一樣。膝關節功能評分采用美國特種外科醫院（the Hospital for Special Surgery，HSS）[4]膝關節評分方案進行評分，滿分為100分，根據分值進行功能評估。術后X線片檢查分別記錄股骨脛骨角、脛骨近端內側角和后傾角[5]。

1.3統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）描述，采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療情況

30例患者在術中利用骨折手術切口進行探查，發現半月板損傷22例，未合并半月板損傷8例，脛骨平臺骨折合并半月板損傷占73.3%。半月板損傷在紅區和紅白交界區19例，白區3例，其中2例半月板損傷位于半月板后角，在開放手術中因器械操作困難未修復，余均獲得一期修復。所有病例均獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均14個月。1例患者術后出現皮膚壞死，經換藥后形成瘢痕愈合，余病例傷口愈合良好。

2.2治療結果分析

按照HSS評分，所有病例中合并半月板損傷22例，優15例，良3例，可4例；未合并半月板損傷共8例，優5例，良2例，可1例，合并半月板損傷優良率為81.8%，未合并半月板損傷優良率為87.5%，兩組優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），X線評估各項指標FTA、TPA和PA比較，差異也無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

3 討論

3.1 脛骨平臺伴半月板損傷同時修復的必要性

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關節內骨折，隨著骨折內固定材料的發展，骨折治療的效果越來越好，即使非常復雜的骨折也能夠得到較滿意的固定。但膝關節是較復雜的關節，除了骨性結構，還有韌帶、半月板等輔助穩定結構，受傷時往往會合并這些結構的損傷。過去的觀點是創傷科的醫生治療骨折，骨折愈合后根據患者的功能情況，合并韌帶損傷或半月板損傷者交給運動損傷的醫生二期處理[6]。這種模式會給后期的處理造成困難，而且影響患者的治療效果，有些還會造成關節功能障礙。在一些基層醫院沒有專門的運動損傷科醫生，創傷科醫生需要在早期治療骨折時要兼顧這些損傷[7]。處理脛骨平臺骨折同時治療半月板、側副韌帶等軟組織損傷成為臨床骨科醫生研究的熱點話題。丁堅等[8]通過動物實驗觀察骨折引起的膝關節改變對半月板修復產生的影響，發現脛骨平臺骨折同時合并半月板損傷時，未見骨折阻礙半月板愈合的證據。其又通過臨床研究發現，在治療脛骨平臺骨折時同時對合并的半月板損傷進行相應的修復，合并半月板損傷的脛骨平臺不影響術后膝關節功能的康復，且骨折也不會影響半月板的愈合[8]。其研究為臨床治療脛骨平臺骨折時同時兼顧治療半月板損傷提供了實驗及理論基礎，國內外許多醫生在此方面做了一些實踐工作并進行了報道[11，13，15]。

3.2單純半月板損傷和伴有骨折的半月板損傷的不同

首先兩者的損傷機制可能不同。單純的半月板損傷是股骨髁和完整的脛骨平臺軟骨負重區反復擠壓，扭轉以及剪切造成，通常是低能量損傷[9]；而伴有脛骨平臺骨折的半月板損傷通常是高能量損傷，是瞬間發生的垂直剪切暴力造成[10]，發生損傷的位置在股骨髁和脛骨平臺邊緣的骨折線，平臺骨折會有一個塌陷較深的關節面，同時有一個相對完整壁[11]。

其次半月板損傷的位置也不一樣。單純半月板損傷發生在半月板體部、邊緣，撕裂線經過纖維軟骨內[12]，而伴有平臺骨折的半月板損傷在半月板的邊緣，撕裂線位于纖維軟骨與滑膜交界處[13]；這也使行脛骨平臺手術時修復半月板損傷更容易顯露和操作。

再者兩者修復方法不同。單純半月板損傷通常是在關節鏡下微創手術修復，要根據損傷后的時間選擇不同的修復方法[14]。伴有脛骨平臺骨折的半月板損傷在直視下修復，因為處理的早通常可以早期縫合，不做成形。相對于關節鏡下操作顯露清晰，直視下縫合，操作方便。可以用可吸收線直接縫合，同時可以去除關節內殘留的碎屑[15]。還有一個優點就是價格較低廉，不需要另外的手術費用，可以在一次手術中完成。

綜上，脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者早期在進行脛骨平臺骨折手術同時修復損傷的半月板，可望獲得半月板一期愈合，可以盡可能避免將來骨折愈合后創傷性關節炎的發生。

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（收稿日期：2016-07-19）