綜合手術應用于兇險型前置胎盤圍手術期治療的效果

黃敏紅　鐘凌麗

[摘要] 目的 探討綜合手術治療應用于兇險型前置胎盤圍手術期的治療效果。 方法 隨機將我院2015年6月～2016年6月期間收治的兇險型前置胎盤患者84例分為對照組（n=42）和觀察組（n=42），前者應用常規治療方案，后者應用綜合手術治療方案，對比兩組的治療效果，探討綜合手術治療的臨床價值。 結果 觀察組月經恢復、血性惡露、異常體溫改善的時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組術后2 h出血量、術中出血量、手術時間、住院天數顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組新生兒窒息率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組子宮切除率明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 臨床上針對兇險型前置胎盤患者，于圍手術期應用綜合手術治療方案，所取得的療效較為理想，有效改善患者病情，臨床應用價值較高。

[關鍵詞] 綜合手術；圍手術期；兇險型前置胎盤；球囊導管技術

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0068-03

前置胎盤是婦科常見疾病，指婦女妊娠時間>28周，胎盤在子宮下段附著，其下緣比胎先露部低，可將宮頸內口覆蓋，或者達到宮頸內口。前置胎盤是女性妊娠期常見并發癥，可對母嬰預后造成影響。而兇險型前置胎盤（pernicious placenta praevia，PPP）在很大程度上將母嬰的危險系數增加，易導致彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、難治性產后出血等情況[1]，臨床處理比較棘手，且隨著我國剖宮產率的增多，PPP的發病率逐漸增高，因而，臨床上給予患者積極有效的治療，對改善母嬰預后意義重大。本文收集我院84例PPP患者作對照研究，目的在于探討綜合手術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機將我院2015年6月～2016年6月期間收治的兇險型前置胎盤患者84例平均分為兩組，各42例，此次研究已經我院倫理委員會批準，患者、家屬對研究知情同意，均簽署研究同意書，選取患者均經彩色超聲、MRI確診；剖宮產手術操作前均請泌尿外科放置雙側輸尿管導管；患者排除治療禁忌證，排除心、肝、腎及凝血功能異常者。對照組患者年齡20～47歲、平均（34.5±6.7）歲；妊娠次數2～7次、平均（4.50±2.01）次；孕周30～40周、平均（35.5±4.7）周；平均產次（2.75±0.75）次；觀察組患者年齡21～47歲、平均（34.8±6.3）歲；妊娠次數2～7次、平均（4.55±1.98）次；孕周31～40周、平均（35.8±4.2）周；平均產次（2.68±0.73）次；對比分析兩組產次、孕周等一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 42例患者均采用常規治療方案，于娩出胎盤后，給予產婦縮宮素（北京賽升藥業股份有限公司，國藥準字H11020363，規格1 mL：10 U），用藥劑量20 U，卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：1 mL：250 μg），用藥劑量250 μg，完成注射，將胎盤剝離，觀察是否存在胎盤殘留，針對部分胎盤植入或者出血量較多的產婦，可以給予產婦相關保守治療措施，例如局部縫扎止血、局部切除、B-lynch縫合、子宮動脈上行支結扎術、卵巢血管結扎、宮腔水囊放置術、宮腔紗條填塞、剖宮產術后介入治療等，針對情況嚴重的產婦，則需要行子宮切除[2]。

1.2.2 觀察組 42例患者均于圍手術期采用綜合手術治療，具體內容包括：首先于治療前，為患者講解綜合治療步驟及治療存在的風險，告知患者可能會出現子宮切除的情況，讓患者做好心理準備，于觀察組患者及家屬知情同意的情況下，行剖宮產手術前，泌尿外科放置雙側輸尿管導管后，給予患者局部麻醉（利多卡因），并于DSA下，應用 seldinger技術，穿刺部位為右側股動脈，之后將動脈鞘（12F）插入，于腹主動脈（位置：腎動脈以下）放置球囊導管（10F），之后行擴張球囊操作，注入無菌氯化鈉溶液（濃度為0.9%），而注入操作停止于雙足背動脈完全消失，確認球囊處于良好位置后，立即將球囊排空，于體表固定球囊導管體外段，完成包扎操作后，行剖宮產術；剖宮產術：首先給予患者硬膜外麻醉或者全麻，對皮膚進行常規消毒處理，將子宮壁切開時（盡可能避開胎盤），完成腹主動脈球囊的充盈操作同時，娩出胎兒，給予產婦250 μg卡前列素氨丁三醇（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規格：1 mL：250 μg）、10 U縮宮素（北京賽升藥業股份有限公司，國藥準字H11020363，規格1 mL：10 U），應用宮體注射的方式，使胎盤剝離，上述操作成功完成后，應用可吸收線對可疑出血點，進行縫合止血，而針對胎盤植入比較深和子宮下段菲薄的患者，實施膀胱下推操作，行局部切除、完成“8”字縫合（多點）等能夠止血且能夠將肌層加強的操作，于同一時間段，將球囊排空，幫助患者將血供恢復，檢查患者子宮收縮、出血情況，必要時行B-lynch縫合、子宮動脈上行支結扎術、卵巢血管結扎等縫扎止血操作，手術過程中，可反復進行腹主動脈球囊的充盈排空操作；若患者沒有出現活動性出血的情況，對子宮切口行常規縫合，而針對伴有滲血（少量）的患者，則給予宮腔水囊放置術，而對于無法完成胎盤剝離且止血困難的患者，給予患者切除子宮或者術后補充雙側子宮動脈栓塞術治療；完成剖宮產術后，產婦陰道出血少就立刻取出球囊[3，4]。

1.3觀察指標

觀察和記錄兩組研究對象相關癥狀（異常體溫、血性惡露、月經恢復）改善時間、圍手術期情況（術后2 h出血量、術中出血量、手術時間、住院天數、子宮切除率、新生兒窒息率）。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件分析及處理數據，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關癥狀表現改善時間比較

觀察組月經恢復、血性惡露、異常體溫改善時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組手術相關情況比較

觀察組手術時間、住院天數顯著短于對照組（P<0.05），觀察組術后2 h出血量、術中出血量明顯少于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒窒息率及女性子宮切除率比較

觀察組新生兒窒息率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組子宮切除率明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

PPP指孕婦以往妊娠中應用剖宮產，胎盤于原子宮瘢痕的位置附著，且常常存在胎盤植入的情況，目前，臨床上對于PPP的發病因素尚未清楚[5]，PPP臨床發病可能是因為，產婦行剖宮產后，產婦子宮瘢痕位置的內膜發生變化，出現退行性變，若再受孕，子宮底蛻膜會出現發育不良的情況[6-8]，除此之外，還可表現出胎盤代償性面積出現增大現象、血液供應情況出現不足的現象，從而導致PPP。產婦發生PPP，容易導致出現相關并發癥，例如子宮切除、感染、DIC等，且臨床上大部分PPP孕婦，均伴有胎盤植入的情況，子宮肌層受到絨毛異常侵入，在一定程度上增加了產婦死亡率，而臨床積極治療，對改善母嬰預后情況具有十分重要的意義。

目前，臨床上處理PPP的方案較多，例如B-lynch縫合、宮腔紗條填塞、剖宮產術后介入治療、子宮動脈結扎術等[9，10]，但是，患者行剖宮產術時，即使使用上述處理措施，仍可在短時間出現大量出血，臨床上以患者生命為前提，經常大量輸血液制品同時直接采取子宮切除術治療，但是，由于其使產婦喪失再懷孕的機會，再加上應用子宮切除術治療時，可能會出現迅猛出血的情況，從而對術野造成影響，常常對患者輸尿管、膀胱等造成影響（損傷），對患者身心造成巨大的傷害。本文中，對照組42例患者采用常規治療方案，結果顯示，對照組子宮切除率高達21.43%。

Brown于1979年對產后出血應用動脈栓塞治療作出了報道，由于該方案的療效較為理想，其在國內外臨床上得到廣泛應用，現已經成為治療宮頸妊娠、胎盤植入等的主要手段，而隨著我國球囊導管技術的不斷發展和完善，其被逐漸應用于PPP患者的治療中，本文中，觀察組于PPP患者圍手術期應用綜合手術治療方案，結果顯示，觀察組術中出血量（1920.20±512.52）mL明顯少于對照組（2840.27±730.86）mL（P<0.05），觀察組術后2 h出血量（56.01±5.59）明顯少于對照組（79.71±6.78）mL（P<0.05）。分析其中的原因，剖宮產術時，于成功娩出胎兒的同時，充盈腹主動脈球囊，產生的阻斷范圍比較廣，因而，在剖宮產術中控制和預防出血方面效果顯著，且能夠保證術野的清晰；同時球囊所處位置在腎動脈下方，因而，球囊的阻斷平面具有比較低的特點，在血流動力學影響方面非常小；同時，不會對脊髓和腹部臟器的血供情況造成影響。保留子宮者，如果病情需要，術后繼續介入室內行子宮動脈栓塞，阻斷子宮動脈的供血情況，對產后出血情況進行補救，從而有效減少子宮出血[11-13]，因而，綜合手術方案止血迅速，止血效果較好[14]。除此之外，本文研究結果表明，觀察組手術時間、住院天數、月經恢復時間、血性惡露時間、異常體溫時間均短于對照組（P<0.05），提示綜合手術治療，可使患者盡快恢復健康，而觀察組子宮切除率（4.76%）明顯低于對照組的21.43%（P<0.05），提示綜合手術治療方案可達到降低子宮切除率的目的，改善女性生活質量，臨床上于PPP圍手術期，可將綜合手術治療作為首選方案。周欣等[15]研究結果顯示，研究組術后2 h出血量明顯少于對照組（P<0.05），本文結果與其相近。

綜上所述，臨床上針對兇險型前置胎盤患者，于圍手術期應用綜合手術治療方案，所取得的療效較為理想，可有效改善患者相關癥狀，降低患者子宮切除率，改善患者術后出血情況，縮短患者康復時間，值得臨床進一步推廣使用。

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（收稿日期：2016-08-15）