橈動(dòng)脈在不停跳冠脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用分析

李立元+王澤+楊志凱+晉炳申+王毅

【摘要】目的 總結(jié)橈動(dòng)脈（RA）用于不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中的獲取技術(shù)和療效評價(jià)。方法 選取2010年9月～2015年2月進(jìn)行的OPCAB手術(shù)52例，每例均判定后采用“無接觸”技術(shù)獲取RA進(jìn)行CABG。結(jié)果 全組患者無圍手術(shù)期心肌梗死及橈動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象發(fā)生，3例患者有暫時(shí)性拇指皮膚感覺減退，無切口感染，手臂缺血、壞死等合并癥。結(jié)論 橈動(dòng)脈是良好的橋血管材料移植物，在不停跳冠脈旁路移植術(shù)應(yīng)用中臨床效果良好。

【關(guān)鍵詞】RA：OPCAB；應(yīng)用分析

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.23..02

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦俏：θ祟惤】档闹匾膊?，近年來，RA已經(jīng)成為在CABG時(shí)第二選動(dòng)脈橋移植血管，地位僅次于LIMA，廣泛地應(yīng)用于全動(dòng)脈化不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[1]。本研究對橈動(dòng)脈的采集、保存、應(yīng)用及療效進(jìn)行了初步探討。將我院就診采集RA作為血管材料用于CABG 52例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資科

選取2010年9月～2015年9月我科進(jìn)行的CABG手術(shù)52例作為研究對象，其中，男36例，女16例，年齡24～69歲，平均年齡（56±8.5）歲；均有不穩(wěn)定心絞痛病史，心功能Ⅱ～Ⅲ級，左室EF（0.35±0.18），冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干病變5例，雙支病變12例，三支病變40例，支架后再狹窄10例，手術(shù)均在常溫非體外循環(huán)心臟不停跳下完成。

規(guī)定LIMA吻合于前降支；RA與冠脈管腔狹窄面積在75%以上的血管進(jìn)行吻合，移植血管吻合順序?yàn)閷侵Щ蛑虚g支、鈍緣支，左室后支或后降支，最后考慮右冠狀動(dòng)脈主干。

1.2 橈動(dòng)脈的評估

①Allen試驗(yàn)是目前最常用的篩選方法，同時(shí)壓迫患者腕部橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈后做伸握拳動(dòng)作至大魚際紅色消退，放開尺動(dòng)脈的壓迫，大魚際的紅色再恢復(fù)時(shí)間不超過8 s。②血氧飽和度監(jiān)測：患者拇指血氧飽和度監(jiān)測，按壓腕部橈動(dòng)脈以阻斷血流，SaO2下降程度<2%作為獲取橈動(dòng)脈的安全指標(biāo)。③血管超聲檢查超聲可以了解到測量RA、尺動(dòng)脈的管壁狹窄程度，血流速度等，但目前無公認(rèn)的可靠數(shù)據(jù)作為參考，一般RA直徑在1.5 mm以上，無合并明顯狹窄均可使用。④獲取RA時(shí)，年齡沒有明確規(guī)定，但我們一般選取患者年齡<70歲，因年齡偏大，動(dòng)脈血管會(huì)合并明顯粥樣硬化；首選非優(yōu)勢手一側(cè)。

1.3 橈動(dòng)脈的獲取與保存

上肢外展位，切口位于前臂橈側(cè)，呈弧形，顯露RA血管蒂。RA遠(yuǎn)端游離至橈骨莖突，近端到橈返動(dòng)脈，筋膜外使用低強(qiáng)度電燒連同伴隨靜脈和周圍脂肪組織一起取下（“no touch”技術(shù)），橈動(dòng)脈游離完成后先離斷遠(yuǎn)心端，放15 mL動(dòng)脈血于橈動(dòng)脈保存液中，最后離斷橈動(dòng)脈近端，帶蒂橈動(dòng)脈保存液經(jīng)套管針沖洗管腔，保存于保存液（罌粟堿100 mg，合貝爽2 mg，肝素75 mg加入100 mL生理鹽水中，取30 mL與放出的15 mL氧合血混和）中備用。連續(xù)縫合皮下與皮內(nèi)，患肢彈力繃帶包扎。

1.4 橈動(dòng)脈的吻合及術(shù)后處理

遵循橈動(dòng)脈血流方向，先將橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端用7-0 Prolene線連續(xù)縫合吻合到冠脈靶血管上；近端適當(dāng)剝離，剪成魚口狀以增大口徑，6-0 Prolene線連續(xù)縫合吻合于升主動(dòng)脈。術(shù)后持續(xù)靜脈泵入Ca2+拮抗劑地爾硫卓或尼卡地平0.2～0.5 μg/kg/min，2日后改服合心爽30 mg/次，3次/d，維持3～6個(gè)月。

2 結(jié) 果

本組均成功獲取52根橈動(dòng)脈，長度約17～21 cm，未發(fā)生橈動(dòng)脈管腔狹窄及橈動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，患者術(shù)后前臂無骨筋膜室綜合征、缺血壞死發(fā)生，無切口感染，手臂缺血、壞死等合并癥。3例患者有暫時(shí)性拇指皮膚感覺減退，治療2周后基本緩解恢復(fù)。圍手術(shù)期共3例單獨(dú)使用球囊反搏（IABP）支持，1例患者木后住院期同發(fā)生過幾次心絞痛，經(jīng)治療完全緩解，康復(fù)出院者術(shù)后心絞痛癥狀均消失，心電圖檢查，無新的心肌缺血和心肌梗死表現(xiàn)。全組患者圍手術(shù)期無心肌梗死及惡性心律失常和嚴(yán)重低心排發(fā)生；復(fù)查心電圖提示心肌缺血獲明顯改善；復(fù)查血清心肌酶未發(fā)現(xiàn)明顯升高；隨訪24～48個(gè)月期間患者活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量均明顯改善。

3 討 論

CABG的效果取決于橋血管的通暢率，動(dòng)脈橋中遠(yuǎn)期通暢率均遠(yuǎn)優(yōu)于靜脈橋血管[2]，移植橋血管的遠(yuǎn)期通暢率是影響患者冠脈旁路移植術(shù)后遠(yuǎn)期生存率的最重要因素之一。Chen等[3]研究了174例70歲以上CABG患者術(shù)后平均74個(gè)月（47～101個(gè)月）橈動(dòng)脈橋通暢率為95.8%；本組患者術(shù)后2～4年后復(fù)查冠脈造影或冠脈CTA也提示橈動(dòng)脈橋具有較高的通暢率（85.6%）。

陳緒軍等[4]在比較了171例65歲以上老年CABG患者獲取橈動(dòng)脈與大隱靜脈后手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈切口愈合比大隱靜脈更為迅速，且感染、血腫、術(shù)后腫脹感等發(fā)生率均明顯低；在老年冠心病患者行CABG術(shù)時(shí)，選擇除左乳內(nèi)動(dòng)脈的第二橋血管材料時(shí)，優(yōu)先使用橈動(dòng)脈，可進(jìn)一步降低切口并發(fā)癥。

為了更好地獲取高質(zhì)量的橋血管我們在術(shù)前采用改良Allen試驗(yàn)、無創(chuàng)血氧飽和度檢查，可疑陽性者需超聲多普勒檢查再次檢查篩選判定能否獲取橈動(dòng)脈；術(shù)中用低能量電刀，采用“no-touch”技術(shù)獲取RA，與伴行靜脈一起取下；術(shù)后向RA腔內(nèi)注射肝素化罌粟堿液并置入血管保護(hù)液（罌粟堿、合貝爽、肝素、生理鹽水、溫氧合血組成）中備用。

RA優(yōu)先考慮應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈近端狹窄超過90%區(qū)域，以避免引起競爭性血流，亦用于主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈或與相似通暢率的其他動(dòng)脈橋血管形成復(fù)合橋[5]。研究認(rèn)為RA不宜移植于冠狀動(dòng)脈近端狹窄小于70%的患者，尤其是合并糖尿病女性患者的右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)各狹小的分支。

總之，橈動(dòng)脈是非常理想的橋血管材料，只要完善術(shù)前評估；取材時(shí)嚴(yán)格遵循“no-touch”技術(shù)，術(shù)后及時(shí)引用CCB類藥物有效預(yù)防痙攣，就提高患者橋血管長期通暢率和改善生存質(zhì)量，延長CABG患者壽命，獲得良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 任 偉，王志維，吳智勇，等.冠脈旁路移植術(shù)中橈動(dòng)脈的應(yīng)用.中國循臨床醫(yī)學(xué)，2011，4：440-442.

[2] 沈劉忠，陳緒軍，強(qiáng)中強(qiáng)，等.老年人冠脈旁路移植術(shù)中橈動(dòng)脈與大隱靜脈應(yīng)用的對比研究.中國循環(huán)雜志，2013，3：183-186.

[3] XJ Chen，X Chen，DH Xie，et a1.Radial Artery as Conduit is Safe and Effective in Coronary Bypass Surgery in the Elderly.Circ J，2009，73：1049-1054.

[4] 陳緒軍，陳 鑫，張 永，等.65歲以上老年冠心病患者大隱靜脈與橈動(dòng)脈取材的對比研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，23：1623-1626.

[5] 非體外循環(huán)下左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈全動(dòng)脈化冠脈旁路移植術(shù)的流量探討.山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，4：47-50.