血栓彈力圖在老年糖尿病病人PCI術后抗血小板治療中的意義

何亞軍，何 勇，李軍朋，劉積倫，蘇顯明

血栓彈力圖在老年糖尿病病人PCI術后抗血小板治療中的意義

何亞軍1，何 勇1，李軍朋1，劉積倫1，蘇顯明2

目的 探討血栓彈力圖(TEG)在老年糖尿病病人PCI術后治療中的意義。方法 選擇2013年11月—2015 年2月在陜西省核工業二一五醫院心內科住院老年(年齡60歲以上)PCI術病人163 例，根據有無糖尿病分為糖尿病組(92例)和非糖尿病組(71例)。使用5000 型TEG 凝血分析儀測定術后阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率，比較兩者之間差異。對于發生氯吡格雷抵抗病人增加氯吡格雷劑量后再次測定阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率，比較兩者之間差異。同時觀察3月內主要心血管事件(MACE)的發生。結果 術后3 d及3月兩組阿司匹林花生烯酸(AA)血小板抑制率均無統計學意義，兩組阿司匹林AA與氯吡格雷二磷酸腺苷(ADP)對血小板抑制率均有統計學意義(P<0.05)。術后3 d氯吡格雷ADP對血小板抑制有統計學意義(P<0.05)。糖尿病病人氯吡格雷抵抗發生率高于非糖尿病組，增加劑量后氯吡格雷抵抗降低，氯吡格雷抵抗病人MACE事件發生率高。結論 血栓彈力圖能指導PCI術后的個體化抗血小板治療，達到更好的抗血小板效果，降低MACE事件發生率。

糖尿病；血栓彈力圖；抗血小板抑制率；經皮冠脈介入

近年來冠心病的發病率在老年人中逐年上升，已成為老年人主要致死疾病之一，目前經皮冠脈介入治療(PCI)則是嚴重冠心病的主要治療方法，阿司匹林聯合氯吡格雷的雙聯抗血小板治療是PCI術后的主要抗血小板措施，已成為PCI術后的常規用藥。由于不同病人的血小板對阿司匹林和氯吡格雷的反應性不同，致使抗血小板治療效果也不相同，部分病人仍有心絞痛、心肌梗死的再次發生[1]。其主要原因是存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗。這其中尤以糖尿病病人為主[2-3]。血栓彈力圖(TEG)作為PCI后抗血小板藥物療效的一個評價手段用于指導臨床，根據病人對抗血小板抑制藥物的不同反應，可以建立個體化的抗血小板治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年11月—2015 年2月在陜西省核工業二一五醫院心內科住院老年(年齡60歲以上)PCI術病人163 例為研究對象，其中男性96 例，女性67 例，年齡60歲～ 79 歲( 67.2歲 ± 11.6歲)。不穩定型心絞痛(UAP，72例)、非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI，35 例)，急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)，56例 。納入標準：年齡60歲～79歲冠心病病人；肝腎功能、血脂正常；既往有冠心病近期惡化藥物治療反應差，不穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死。所有病人均經詢問病史、心電圖、胸片、實驗室檢查、冠脈造影確診，簽訂知情同意書。排除標準：嚴重肝腎功能不全、血小板少于100 × 109/L、出血性疾病或有出血傾向、阿司匹林和氯吡格雷禁忌證、血液病、惡性腫瘤。根據是否合并糖尿病將入選病人分為糖尿病組(92例)和非糖尿病組(71例)。

1.2 研究方法 所有病人入院后即刻服用阿司匹林300 mg( 拜耳公司) 和氯吡格雷300 mg(深圳信立泰藥業股份有限公司)，隨后服用維持量阿司匹林100 mg /d 和氯吡格雷75 mg /d。對發生氯吡格雷抵抗病人增加氯吡格雷至150 mg/d，并根據具體情況相應給予他汀、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)制劑。

1.2.1 冠狀動脈造影檢查和PCI過程 常規行冠狀動脈造影檢查，根據多個投照體位中顯示狹窄最嚴重的造影圖像計算每個病變部位的最大腔徑狹窄百分比。根據檢查結果，常規行PCI(相應血管狹窄度70%以上)。PCI成功標準：術后血管狹窄程度<20%、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流達3級，且不伴有嚴重并發癥(如心包填塞、改行急診冠狀動脈旁路移植術和死亡等)。臨床成功是指病人達到冠狀動脈造影和PCI成功后，心肌缺血癥狀和(或)體征緩解或消失。

1.2.2 血小板抑制率測定 抽取病人術后3 d及3個月靜脈血6 mL，分別置入枸櫞酸鈉和肝素試管中，2 h 內完成血小板抑制率的檢測。使用5000 型TEG 凝血分析儀( Haemoscope corporation，Niles，IL，USA)，試劑包括高嶺土(含1%Kaolin液)、激活劑F( 由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa 因子混合而成)、花生四烯酸(AA) 和二磷酸腺苷(ADP)。根據試劑不同，分別檢查病人服用氯吡格雷的血小板抑制率，或服用阿司匹林的血小板抑制率。AA和ADP誘導的血小板抑制率由計算機軟件根據以下公式計算：抑制率(%)=(MAAA 或MAADP-MAfibrin)/(MAthrombin-MAfibrin)×100%。MAAA：AA誘導的血凝塊強度；MAADP：ADP誘導的血凝塊強度；MAfibrin：纖維蛋白的凝塊強度；MAthrombin：凝血酶誘導的凝塊強度。

1.2.3 檢測結果的判定 在服用氯吡格雷的情況下，由2 μmoL/L ADP誘導的血小板聚集率≥70%，即抑制率<30%，為氯吡格雷抵抗； 在服用阿司匹林的情況下，由1 mmoL/L AA誘導的血小板聚集率>50%，即抑制率≤50%，為阿司匹林抵抗[4]。

1.2.4 隨訪 病人出院后，通過病歷資料、門診或電話隨訪3月，觀察是否發生下列臨床主要心血管事件(MACE)：心肌梗死、心絞痛、支架血栓、緊急血運重建情況。

2 結 果

2．1兩組病人一般資料比較 NSTEMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)兩組有統計學意義，其他資料比較無統計學意義( P>0.05)。經統計學檢驗具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料情況比較

2．2 兩組術后3 d阿司匹林AA和氯吡格雷ADP對血小板抑制效應的比較 術后3 d兩組阿司匹林AA血小板抑制率無統計學意義(P>0.05)，氯吡格雷ADP血小板抑制率比較有統計學意義(P<0.05)。兩組阿司匹林AA與氯吡格雷ADP對血小板抑制均有統計學意義(P<0.01)。兩組中未見阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗糖尿病組23例(25.0%)，非糖尿病9例(12.7%)，兩組有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后3 d阿司匹林AA和氯吡格雷

2.3 兩組術后3月阿司匹林AA和氯吡格雷ADP對血小板抑制效應的比較 兩組術后3月阿司匹林AA血小板抑制率仍無統計學意義(P>0.05)，氯吡格雷ADP血小板抑制率無統計學意義(P>0.05)。兩組阿司匹林AA與氯吡格雷ADP對血小板抑制均有統計學意義(P<0.01)。兩組中未見阿司匹林抵抗，經過增加氯吡格雷劑量150 mg/d后，氯吡格雷抵抗糖尿病組9例(9.8%)，非糖尿病1例(1.4%)，兩組比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后3月阿司匹林AA和氯吡格雷

2.4 兩組臨床事件 在3月的臨床隨訪中，兩組共發生主要心血管缺血事件11 例，再次血運重建7 例，急性心肌梗死1 例，心絞痛惡化再住院6 例，心力衰竭4例。糖尿病組發生主要MACE事件8 例，其中6例(75.0%)為氯吡格雷抵抗病人。非糖尿病組發生3例，1例為氯吡格雷抵抗(33.3%)。兩組MACE事件氯吡格雷抵抗共計7例(63.6%)。 糖尿病病人中MACE事件發生率明顯增高，且主要與氯吡格雷抵抗有關。

3 討 論

血栓彈力圖可以對血液中的凝血、血小板聚集、纖溶等變化進行全過程動態監測，1 9 4 8 年由Harter發明，于20世紀80年代中后期應用于臨床。目前評價血小板反應性的方法中，尤以TEG效果較佳[5]。本研究應用TEG 評價老年糖尿病病人PCI術后抗血小板治療后血小板的抑制程度，用以指導臨床更進一步合理化、個體化治療有重要意義。本研究發現：糖尿病與非糖尿病病人中，糖尿病病人氯吡格雷ADP血小板抑制率(43.23 ± 17.44)%，明顯低于非糖尿病組ADP血小板抑制率(58.67 ± 18.75)%，兩組比較有統計學意義，且氯吡格雷抵抗23例，高于非糖尿病9例，更易發生氯吡格雷抵抗。這可能與糖尿病病人體內存在胰島素抵抗、血糖控制不佳有關[6]。Lepantarlo等[7]亦發現對氯吡格雷反應較差的病人HbA1c和C2肽的水平較高，并認為胰島素抵抗和機體對氯吡格雷的低反應性相關。另一方面血糖控制不佳促進了血小板激活反應，增加了血小板抵抗發生。氯吡格雷在體內通過細胞色素P450 酶系氧化成為有活性的代謝產物，其不可逆地與血小板表面ADP 受體P2Y12 選擇性結合而發生抗血小板作用。由于血小板激活存在多個途經，所以如果存在其他激活通路激活血小板，就會產生表現為抗血小板藥物的抵抗現象。這種情況也解釋了本研究中兩組阿司匹林AA血小板抑制率無統計學意義(P>0.05)，而氯吡格雷ADP血小板抑制率有統計學意義(P<0.05)。

本研究增加氯吡格雷劑量后可以降低氯吡格雷抵抗的發生，表現為術后 3月兩組阿司匹林AA血小板抑制率及氯吡格雷ADP血小板抑制率均無統計學意義(P>0.05)。研究發現，加大氯吡格雷劑量，可實現更高的血小板抑制率，降低PCI 術后不良臨床事件的發生率[8]。長期氯吡格雷治療的病人服用額外的600 mg 負荷劑量可抑制血小板活性，或者增加目前氯吡格雷維持量至150 mg /d 以抑制ADP誘導的血小板聚集[9]。對于發生氯吡格雷抵抗病人可以通過增加劑量來達到更好的血小板抑制率。隨訪發現，發生氯吡格雷抵抗病人更多的發生MACE事件。原因可能與糖尿病病人的血小板通常具有更高的聚集活性，而對抗血小板藥物的反應性更低有關[3]。因此比非糖尿病病人有更高的再發缺血事件的風險。

老年人糖尿病病人中更易發生氯吡格雷抵抗現象，當發生氯吡格雷抵抗時，增加氯吡格雷劑量可降低抵抗程度，降低MACE事件發生率。血栓彈力圖能夠更好地指導PCI術后個體化抗血小板治療，達到更好的抗血小板效果，降低MACE事件發生率，對臨床有重要意義。

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(本文編輯王雅潔)

1.陜西省核工業二一五醫院(陜西咸陽 712000)，E-mail：greenfrendship@163.com；2.西安交通大學第一附屬醫院

引用信息：何亞軍，何勇，李軍朋，等.血栓彈力圖在老年糖尿病病人PCI術后抗血小板治療中的意義[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(3)：358-360.

R587.1 R255.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.030

1672-1349(2017)03-0358-03

2015-10-30)