介入治療對慢性冠脈完全閉塞病變病人心功能、MACE和生活能力的影響

歐傳杰

·經驗交流·

介入治療對慢性冠脈完全閉塞病變病人心功能、MACE和生活能力的影響

歐傳杰

目的 回顧性分析慢性冠脈完全閉塞病變病人行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)對心功能、主要不良心血管事件(MACE)以及生活能力的影響。方法 以我院2014年1月—2015年1月收治的91例行PCI治療的慢性冠脈完全閉塞病變病人為研究對象，隨訪12個月，比較閉塞冠脈成功開通且植入支架的49例病人(開通組)和閉塞冠脈未成功開通的42例病人(未開通組)的心功能、MACE發生率以及生活能力。結果 開通組和未開通組病人基本資料和冠脈造影結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。開通組心功能指標左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(LVEF)、短軸縮短率(LVFS)和NYHA分級和心絞痛次數顯著優于未開通組，組間差異有統計學意義(P<0.05)；開通組24個月內MACE發生率為14.28%，未開通組24個月內 MACE發生率為38.08%，組間差異有統計學意義(P<0.05)；開通組病人生活能力顯著優于未開通組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對慢性冠脈完全閉塞病變病人行成功的 PCI 術，可改善病人冠脈血流和心功能，降低MACE的發生，提高病人生活能力。

慢性冠脈完全閉塞病變；介入治療；心功能；主要不良心血管事件；生活能力

冠狀動脈慢性完全閉塞病變是動脈粥樣硬化進一步發展成為嚴重狹窄病變的終末階段，臨床通常是指閉塞時間大于3個月的病變。有研究表明，冠狀動脈慢性完全閉塞病變病人占冠脈造影檢查確診的冠心病的20%～40%[1]。慢性冠脈閉塞造成心肌缺血，而缺血導致的心肌壞死、心肌細胞數量減少以及心室重構使心室收縮力降低，嚴重影響預后[2]。臨床證實，早期進行冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可有效改善心絞痛癥狀，死亡率降低，然而事實是僅有不足8%的病人能夠接受PCI術[3]。這首先是因為冠狀動脈慢性完全閉塞病變病人PCI術難度大、并發癥多，其次病人的基礎臨床特征、病變特征等都可能影響病人的長期生存[4]。本研究回顧性分析我院2014年1月—2015年1月收治的91例冠狀動脈慢性完全閉塞病變病人的臨床資料，旨在通過對比隨訪期間病人的心功能、主要不良心血管事件(MACE)和生活能力，探討成功的PCI術對冠狀動脈慢性完全閉塞病變病人的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 91例病人為我院2014年1月—2015年1月收治的經冠狀動脈造影發現至少有一支冠狀動脈完全閉塞病人，其中男性60例，女性31例，年齡43歲～77歲(64.7歲±9.4歲)。納入標準：①有明顯心絞痛癥狀，經運動試驗和動態心電圖等檢查證實存在心肌缺血；②冠脈造影顯示冠脈血管100%閉塞，遠端血流TIMI 0 級或者冠脈血管99%狹窄，遠端血流TIMI 1級；③冠脈血管閉塞直徑≥2.5 mm；④冠脈血管閉塞時間>3個月。排除標準：①3個月內有急性心肌梗死病史者；②6個月內有腦卒中病史者；③合并嚴重心臟疾病和腎功能不全者：④凝血功能障礙者；⑤預期壽命<6個月。納入的91例病人中，49例成功開通閉塞冠脈且植入支架(開通組)，42例未成功開通閉塞冠脈(未開通組)。

1.2 方法 藥物治療：PCI術前兩組均合理給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類調脂藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類等藥物。PCI方法：采用右橈動脈或股動脈徑路，根據病人病變特點和血管閉塞時間選擇合適的導絲；導絲前段彎曲制成類似“J”形狀(便于控制方向、降低進入假腔的概率)，視情況決定是否采用微導管+小球囊技術，導絲通過閉塞處應向各個方向旋轉并進行多體位投照，以確認導絲位于冠脈真腔內，從而防止穿孔；沿著導絲將球囊送至病變處，以(5～6)atm進行預擴張，再次進行冠脈造影確認導絲位于真腔內，采用高壓進行擴張，然后置入藥物洗脫支架。所有病人手術均為同一經驗豐富的醫師完成。

病人的冠狀動脈血流TIMI分級分為3級，0級：閉塞的血管遠端無血流；1級：造影劑可部分通過，冠脈狹窄遠端不能完全充盈；2級：冠脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影、造影劑消除慢；3級：同正常的冠狀動脈血流，冠脈遠端造影劑完全通過且迅速充盈和消除。PCI術成功的判斷標準[5]：藥物支架置入術后殘余狹窄少于20%，無嚴重并發癥，冠狀動脈血流TIMI分級3級。

1.3 觀察指標 心功能：包括左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室射血分數(LVEF)、短軸縮短率(LVFS)、NYHA分級和心絞痛次數。主要MACE：死亡、冠脈搭橋術、心絞痛、心肌梗死。生活能力：使用加拿大心絞痛分級標準進行評價[6]，Ⅰ級指一般日常活動不引起心絞痛，費力、速度快、長時間的體力活動可引起發作；Ⅱ級指日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯；Ⅲ級指日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1 km或上一層樓即可引起心絞痛發作；Ⅳ級指輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發作。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 開通組和未開通組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組動脈造影結果 開通組和未開通冠脈造影結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠脈造影結果比較 例(%)

2.3 兩組心功能指標比較 開通組心功能指標LVESD、LVEF、LVFS、NYHA分級、心絞痛次數顯著優于未開通組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心功能指標比較(±s)

2.4 兩組MACE比較 開通組MACE發生率為14.28%，未開通組MACE發生率為38.08%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MACE發生率比較 例(%)

2.5 兩組生活能力比較 開通組加拿大心絞痛分級Ⅰ級21例、Ⅱ級18例、Ⅲ級6例、Ⅴ級4例，未開通組加拿大心絞痛分級Ⅰ級42例、Ⅱ級13例、Ⅲ級9例、Ⅳ級11例，兩組差異有統計學意義(χ2=8.259，P<0.05) 。

3 討 論

慢性冠脈完全閉塞病變是冠心病病人的常見病變，主要是由于冠狀動脈出現斑塊導致血栓形成，而不同時期形成的血栓在管腔內層疊、堆積又導致管腔逐漸狹窄，最后在纖維內皮增生、斑塊和血栓不斷增加的綜合作用下，導致管腔形成完全閉塞[7]。在閉塞冠脈形成的過程中，多數病人伴有側支循環建立，臨床表現出不穩定型心絞痛、慢性心功能不全等。臨床發現，常規藥物治療對于慢性冠脈完全閉塞病變引起的危險效果有限，治療后發生心臟事件的風險仍較高[8]。喬樹洲等[9]研究指出，對陳舊性心肌梗死病人在梗死相關動脈病變的基礎上發生慢性完全閉塞病變的病人行再血管化治療，可有效限制這類病人心室重構化的發展，繼而改善心臟功能。開通閉塞病變血管，有助于心肌細胞生理功能的恢復，并使心室收縮力增強。王安偉等[10]也指出，及早對慢性冠脈完全閉塞病變行成功血運重建并保持長期開通，有助于改善心臟左室功能，降低冠脈搭橋術風險及遠期死亡率。

經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術(CABG)都能夠使慢性冠脈完全閉塞病變再通，并顯著改善心功能。目前臨床上在選擇慢性冠脈完全閉塞病變病人的治療策略時，綜合考慮風險/獲益因素，通常首先會對適宜的病人行PCI術，當PCI失敗時則考慮行CABG治療[11]。但PCI手術難度大、失敗率高，尤其是對經影像學檢查證實無存活心肌的病人，PCI術經常是臨床治療此類病人時的爭議焦點。因此，許多學者一致認為，存在存活心肌是慢性冠脈完全閉塞病變病人行PCI治療的首要條件[12-13]。隨著PCI治療技術的成熟和治療儀器設備的改進，閉塞時間較短的慢性冠脈完全閉塞病變病人手術的成功率得以提高。研究指出，慢性完全閉塞病變行成功的PCI術后，缺血心肌可以恢復血流灌注，缺血區的心肌細胞生理功能可以得到一定程度的恢復，增強病人心肌收縮能力，提高生活質量，延長生命[14]。在本研究中，成功開通血管病人的心功能指標顯著優于未成功開通血管病人，開通血管病人心絞痛次數亦明顯減少；成功開通血管病人發生死亡、冠脈搭橋術、心絞痛、心肌梗死等MACE也低于未成功開通血管病人。這是因為成功的PCI術可以提升冠脈血流分級，為心肌提供充足的血液供應。用加拿大心絞痛分級標準(依據誘發心絞痛的體力活動量而定)對兩組生活能力進行評估，顯示成功開通血管病人誘發心絞痛的體力活動量明顯優于未開通組，間接證實成功行PCI術的慢性冠脈完全閉塞病變生活能力顯著改善。有研究在慢性閉塞病人PCI術后的長期冠脈造影復查中發現，有些病人原閉塞的血管開通后還可以向其他病變的血管提供側支循環，說明閉塞血管的開通可以減少心肌壞死范圍、改善心肌功能，與本研究結果類似[15]。

成功的PCI術能夠顯著改善慢性冠脈完全閉塞病變病人的心功能，降低MACE發生率，促進病人生活能力的改善。但在臨床實際應用時，還需要考慮到該術式難度大、易失敗等風險，綜合選擇治療措施。

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(本文編輯王雅潔)

廣西壯族自治區平南縣人民醫院(廣西平南 537300)，E-mail：ggsuhuaikun@163.com

引用信息：歐傳杰.介入治療對慢性冠脈完全閉塞病變病人心功能、MACE和生活能力的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(3)：371-373.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.034

1672-1349(2017)03-0371-03

2016-04-25)