以眼瞼下垂為首發表現的松果體區生殖細胞瘤誤診1例報道

肖展翅，左 鵬，劉志鵬，李 曼

以眼瞼下垂為首發表現的松果體區生殖細胞瘤誤診1例報道

肖展翅1，左 鵬1，劉志鵬1，李 曼2

目的 探討松果體區生殖細胞瘤的診斷要點、誤診原因及防范措施。方法 對我院近期收治的以眼瞼下垂為首發表現的1例松果體區生殖細胞瘤的臨床資料進行回顧性分析。結果 病人因左側眼瞼下垂2周于外院診斷為眼肌型重癥肌無力，予潑尼松、溴吡斯的明藥物治療無效，又依次出現頭痛、右側眼瞼下垂、四肢無力、嗜睡，診斷全身型重癥肌無力。轉我院行頭顱MRI平掃+增強提示松果體區占位病變、腦積水，考慮松果體區生殖細胞瘤，予腦脊液腦室-腹腔分流術。術后轉湖北省腫瘤醫院，對松果體區病灶行放射性治療(19.8Gy/17F)后，病灶較治療前減小77.42%，顱內生殖細胞瘤基本確診；繼續行全腦放射性治療(50.4Gy/28F)，病灶較治療前減小86.31%。未予藥物及其他治療，出院后6個月復診，松果體區病灶稍有強化，較治療前減小96.78%，病人神志清楚，頭痛、眼瞼下垂、四肢無力消失，臨床痊愈。 結論 早期臨床表現不典型，發病率低及接診醫生思路狹窄是導致本例誤診的主要原因。因此，對于臨床表現不典型的病人，應拓寬診斷思路，及時完善相關檢查，可防止或減少其誤診。

生殖細胞瘤，松果體區；誤診；重癥肌無力

1 資 料

病人，男，25歲，2014年11月18日入院，主訴左側眼瞼下垂2月余，頭痛、四肢無力10 d。現病史：2014年9月初，出現左側眼瞼下垂，有晨輕暮重，無其他不適。10月5日到某醫院神經內科門診，新斯的明藥物實驗(—)，胸部MRI提示胸腺殘留，診斷重癥肌無力(眼肌型)，予溴吡斯的明(60 mg，每日1次)、潑尼松(10mg，每日1次)口服，病人右側眼瞼下垂稍有好轉，但1周后繼續加重。11月4日再次到武漢同濟醫院就診，甲狀腺功能、風濕三項及免疫全套等檢查正常，考慮病人對藥物不敏感，溴吡斯的明加量至120 mg tid、潑尼松加量至20 mg，每日1次，口服。右側眼瞼下垂仍未見好轉，并依次出現以前額部為主的持續脹痛，右側肢體無力，左側眼瞼下垂，視物重影，吐詞不清，左側肢體無力，嗜睡，伴低熱。今日上午病人第3次到武漢同濟醫院就診，診斷重癥肌無力(全身型)、急性上呼吸道感染，建議住院。病人轉回本院，門診以“重癥肌無力(全身型)”收入住院。既往病史無特殊。

體格檢查，體溫38.5 ℃，心率108次/min，呼吸20次/min，血壓140/80 mmHg，身高176 cm，營養良好，全身未見皮疹，咽部急性充血，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及。意識昏睡，兩側眼瞼下垂(眼裂左=2 mm，右=5 mm)，雙側瞳孔不等大(D左=3.5 mm，D右=2 mm)，對光反射消失；眼底視乳頭水腫，未見出血及滲出；兩側眼球上視、下視受限，存在復視。右側中樞性面舌癱，構音障礙輕度。右側肢體肌力3級，左側肢體肌力4級，肌張力正常。右側淺感覺減退，無感覺障礙平面。兩側腱反射活躍，雙下肢病理征(+)，腦膜刺激征(-)。

診療經過，入院后頭顱CT平掃+增強掃描：松果體區可見不規則稍高密度腫塊影，呈均勻強化，余腦實質未見明顯異常，三腦室及兩側腦室擴大，中線結構居中。頭顱、脊髓MRI平掃+增強掃描：松果體區可見4.2×3.6×4.4 cm大小稍長T1、稍長T2信號腫塊影，內可見小斑片狀更長T1、長T2信號，邊界較清，鄰近腦組織受壓，增強后病灶呈明顯異常對比強化，內可見小片狀無強化區；余腦實質未見明顯異常，三腦室及兩側腦室擴大，中線結構居中(見圖A、B)；脊髓未見異常。查血尿常規、肝腎功能、血糖、電解質、凝血機制、心電圖及胸腹部CT正常，血癌胚抗原(CEA)0.83 ng/mL(正常范圍 0.0～5 ng/mL)，甲胎蛋白(AFP)0.05 ng/mL(正常范圍 0.0～7 ng/mL)，人絨毛膜促性腺激素(HCG) 0.94 mIU/mL(男性正常值<3.5 mIU/mL)。入院診斷：松果體區生殖細胞瘤？腦積水，急性上呼吸道感染。予以脫水降顱壓、抗感染及對癥支持治療。11月23日，轉神經外科行腦脊液腦室-腹腔分流術，查腦脊液常規、生化正常，未見腫瘤細胞及細菌生長。術后繼續脫水降顱壓，病人頭痛好轉，發熱減退，神志嗜睡，仍存在眼瞼下垂及四肢無力。

2014年12月3日轉至湖北省腫瘤醫院，查血CEA 0.76 ng/mL，AFP 1.22ng/mL，HCG 0.11 mIU/mL。12月15日開始對松果體區占位病灶行診斷性放射治療，共10次，照射總量19.8Gy/17F，復查頭顱MRI平掃+增強：松果體區仍可見長T1、稍長T2信號腫塊影，大小約2.6×2.3×2.2 cm，增強可見不均勻強化(見圖C、D)。診斷：松果體區生殖細胞瘤，繼續行全腦照射，共15次，照射總量30.6Gy/17F(原發灶照射總量50.4Gy/28F)。放療后復查頭顱MRI平掃+增強：松果體區可見長T1、稍長T2信號腫塊影，大小約2.2×1.7×1.8 cm，增強呈輕度強化(見圖E、F)。2015年1月23日病人病情好轉出院，神志清楚，無頭痛，左側眼瞼輕度下垂，兩側眼球上視、下視輕度障礙，左側肢體肌力5級，右側肢肌力4+級。

出院后未予藥物及其他治療，2015年4月30日到本院復診，病人神志清楚，無頭痛，左側眼瞼下垂消失，眼球活動正常，兩側肢體肌力5級。查頭顱MRI平掃+增強：松果體區可見斑片狀稍長T1、稍長T2信號病灶，大小約為2.0×1.2×1.6 cm，邊界較清，增強稍有強化。5月10日到美國杜克醫療中心，查腦脊液未見腫瘤細胞，查體閱片后會診意見：松果體區生殖細胞瘤確診，臨床痊愈，建議動態觀察。8月3日到本院復查頭顱MRI平掃+增強：松果體區可見斑片狀稍長T1、稍長T2信號病灶，大小約為1.5×1.0×1.3 cm，邊界較清，增強稍有強化(見圖G、H)，提示腫瘤無復發。

注：圖A、B為病人入院時頭顱MRI增強掃描，可見松果體區4.2×3.6×4.4 cm大小稍長T1、稍長T2信號腫塊影，呈明顯異常對比強化；圖C、D為病人診斷性放療后頭顱MRI增強掃描，病灶大小約2.6×2.3×2.2 cm，增強可見不均勻強化；圖E、F為病人放射治療后頭顱MRI增強掃描，病灶大小約2.2×1.7×1.8 cm，增強呈輕度強化；圖G、H為病人放射治療后6月復診頭顱MRI增強掃描，病灶大小約為1.5×1.0×1.3 cm，邊界較清，增強稍有強化。

圖1 病人頭顱MRI增強掃描

2 討 論

生殖細胞瘤(germinoma)1947年由Freiedman首先提出[1]，起源于胎兒早期胚胎移行過程中異常的生殖細胞[2]，是一種少見的顱內惡性腫瘤，僅占顱內腫瘤的1%～2%[3]。好發于兒童及青少年，20歲以前發病者達90%，男女發病率比約為3∶1[4]。顱內生殖細胞瘤發病部位靠近中線，主要發生在幕上中線腦深部結構，如松果體區、鞍區及基底節區等，容易沿腦脊液播散。臨床表現因腫瘤發生部位而異：松果體區腫瘤易引發梗阻性腦積水，鞍上區腫瘤最常見的癥狀為中樞性尿崩癥及垂體功能受損，而發生于基底節者大多以對側肢體活動障礙就診。生殖細胞瘤對放療十分敏感[5]，故治療多采用放射治療為主，輔以化療、手術等治療，根據病人的實際情況采用個性化綜合治療的方案。

顱內生殖細胞瘤的診斷，需結合臨床表現、腫瘤標志物及影像學檢查綜合診斷，確診通常需要病理檢查或診斷性放療。病理學檢查是生殖細胞瘤診斷的金標準，但因腫瘤發生部位深，手術風險大，即使立體定向活檢也存在神經系統損傷、出血和腫瘤擴散的危險，因此取得病理診斷較為困難。對于臨床表現和影像學檢查高度懷疑生殖細胞瘤的病人，在病理檢查無法取得、而腫瘤標志物檢查如血或腦脊液AFP、HCG又是陰性的情況下，根據生殖細胞瘤對射線敏感的特點通常進行診斷性放射治療。放射治療后，如病灶明顯縮小或消失，臨床即可診斷為生殖細胞瘤[6]。多數研究者采用常規分割照射瘤區15～20G的劑量，以增強MRI上病灶縮小80%以上為具體的陽性診斷標準[7-8]。

本病例以眼瞼下垂為首發表現，后出現交叉癱以及頭痛、視乳頭水腫、意識障礙等腦積水梗阻癥狀，入院頭顱CT/MRI平掃+增強掃描提示松果體區占位病變，在診斷性放療、全腦放療后，病灶較放療前分別縮小80.23%、89.88%，顱內生殖細胞瘤可以確診。本病例臨床表現不典型，早期眼瞼下垂與眼肌型重癥肌無力癥狀相似，后期全身無力與全身型重癥肌無力不易鑒別；加上接診醫生思維狹窄，考慮疾病過多局限于本專業，未仔細體格檢查，未及時行頭顱影像檢查，從而導致誤診的發生。本病例在出院后未繼續治療的情況下，1月后復查增強頭顱MRI示病灶繼續縮小，3月后病灶消失，6月后病灶未見復發，且病人癥狀體征基本恢復，腦脊液復查未見腫瘤細胞，提示放射治療即便停止后，對生殖細胞瘤仍有后續的治療作用；同時也表明生殖細胞瘤是目前少數幾個僅用放射療法便可治愈的惡性瘤之一[9-10]。因此，盡早確診并及時干預，對病人預后的改善有著積極的意義。

補充說明：本病人先后在某大學附屬某醫院，黃岡市中心醫院，湖北省腫瘤醫院，北京天壇醫院，美國杜克醫療中心就診，先后行4次頭顱CT、10次頭顱MRI、4次腦脊液檢查。本稿選取其中的4次頭顱MRI圖片。 首診醫院接診的兩位教授是神經科重癥肌無力專業，誤診與臨床表現相似，診斷思維狹窄有關。

[1] Friedman NB.Gaminoma in the pineal.Its identity with germinoma of the testis[J].Cancer Res，1947，7：363-368.

[2] Ozelame RVM，Shroff M，Wood B，et al.Basal ganglia germinoma in children with associated ipsilateral cerebral and brain stem hemiatrophy[J].Pediatr Radiol，2006，36(4)：325．

[3] LeeL，Saran F，Hargrave D，et al．Germinoma with synchronous lesions in the pineal and suprasellar regions[J]．Childs Nerv Syst，2006，22(12)：1513-1518．

[4] McCarthy BJ，Shibui S，Kayama T，et al.Primary CNS germ cell tumors in Japan and the United States：an analysis of 4 tumor registries [J].Neuro Oncol，2012，14：1194-1200.

[5] Maity A．Craniospinal radiation in the trement of bispy-provention Intracranial germinomas：twenty-five year sexpes experience in a single center[J].Int J Radiat oncle Biol Phys，2011，58：705．

[6] Kanamori M，Kumabe T，Saito R，et al.Optimal treatment strategy for intracranial germ cell tumors： a single institution analysis[J].J Neurosurg Pediatr，2009，4(6)：506-514.

[7] Shibamoto Y，Sasai K，Oya N，et al.Intracranial germinoma：radiation therapy with tumor volume-based dose selection [J].Radiology，2001，218：452-456．

[8] Ogawa K，Toita T，Kakinohana Y，et al.Long-term results of radiotherapy for intracranial germinoma：a multi-institutional retrospective review of 126 patients [J].Int J Radiat OncolBiol Phys J，2004，58：705-713.

[9] Branders AA，Pasetto LM，Monfardini S.The treatment of cranial germ cell tumors[J].Caner Treat Rev，2000，26(2)：233-242．

[10] Kyritsis AP.Management of primary intracranial germ cell tumors[J].J Neurooncol，2010，96(2)：143-149.

(本文編輯王雅潔)

1.湖北省黃岡市中心醫院(湖北黃岡 438000)，E-mail：xzc-8981131@163.com；2.湖北省腫瘤醫院

引用信息：肖展翅，左鵬，劉志鵬，等.以眼瞼下垂為首發表現的松果體區生殖細胞瘤誤診1例報道[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(3)：383-384.

R739.91

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.039

1672-1349(2017)03-0383-02

2016-01-07)