腹腔鏡治療上消化道穿孔臨床體會

劉永健，徐東楚，于海文

（淮安市淮陰醫(yī)院普外科一科，江蘇 淮安 223301）

上消化道穿孔可引起細菌性與化學性腹膜炎，患者疼痛劇烈，如不及時處理，可導致感染性休克等嚴重并發(fā)癥而危及患者生命。既往開腹治療手術耗時長、患者創(chuàng)傷大、術中出血多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年來隨著腹腔鏡技術的成熟與手術技巧的提高，腹腔鏡已成為上消化道穿孔主要手術方式，本研究對腹腔鏡與開腹手術治療上消化道穿孔患者的相關資料進行分析，進一步探討腹腔鏡治療上消化道穿孔的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2016年12月因上消化道穿孔在我院行腹腔鏡修補治療的17例患者作為研究對象，其中男10例，女7例，平均年齡（48.6±12.9）歲，平均就診（5.6±2.4）h，胃穿孔6例，十二指腸潰瘍11例?；仡櫺苑治?010年1月～2013年6月行開腹手術修補的17例上消化道穿孔患者相關資料作為對照組，其中男9例，女8例，平均年齡（50.3±13.1）歲，平均就診平均（5.1±2.7）h，胃穿孔7例，十二指腸潰瘍10例。上述患者均病理確診為良性潰瘍，無腹部手術史；排除惡性潰瘍引起的穿孔、精神障礙、孕婦等不宜納入研究的患者。兩組患者在年齡、性別比與疾病構成、穿孔大小等基數(shù)資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患均選擇全身麻醉，對照組采用開腹穿孔修補，觀察組采用腹腔鏡進行穿孔修補：采用三孔操作，臍下穿孔建立CO2氣腹，壓力控制在10～15 mmHg，兩側肋下2 cm處建立腹腔鏡操作孔，穿孔部位給予可吸收線全層貫穿縫合，大網膜覆蓋。如穿孔部位位于胃壁，均常規(guī)取病理活檢，術后均予以禁食、抗感染、質子泵抑制劑治療[1]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量，術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥統(tǒng)計包括切口感染、肺部感染、腸梗阻、腹腔膿腫等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0軟件進行相關數(shù)據(jù)分析，取P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間與術中出血量比較

觀察組與對照組手術時間分別為67.6±7.4 min與94.7±8.9 min，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=7.584，P=0.017）；觀察組與對照組術中出血量分別為33.9±14.3 ml與174.7±52.6 ml，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=10.478，P=0.001）。

2.2 兩組患者術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組與對照組胃腸功能恢復時間分別為26.9±9.4 h與76.3±11.5 h，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=7.584，P=0.017）；下床活動時間分別為1.3±0.4天與4.3±1.2天，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=6.247，P=0.012）；觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.82%與35.29%，，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.497，P=0.034）。

3 討 論

隨著質子泵抑制劑、抗幽門螺旋桿菌、鉍劑等在消化道潰瘍治療中的正規(guī)使用，消化道潰瘍的治愈率越來越高，但部分患者潰瘍治療不正規(guī)、長期使用阿司匹林等損傷胃粘膜藥物，使得上消化道潰瘍穿孔在臨床仍常見。傳統(tǒng)開腹穿孔修補手術簡單、治療率高，但手術創(chuàng)傷大、腹腔臟器暴露時間長、術后康復時間長。近年來由于患者保健意識與醫(yī)療水平的提高，臨床90.0%以上穿孔為0.5～1.0 cm的穿孔，而開腹胃十二指腸潰瘍穿孔手術的死亡率可達19.4%，因此臨床越來越傾向于采用創(chuàng)傷更小的腹腔鏡修補作為手術方式[2]。由于術后經過正規(guī)抗?jié)冎委煟夹詽兓径寄軌蛉?，故目前腹腔鏡治療上消化道潰瘍多以單純穿孔修補為主。

在本組患者中，腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量以及術后恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹治療組，顯示了腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的優(yōu)越性。但腹腔鏡治療上消化道穿孔的手術時間目前報道結果并不統(tǒng)一，盧業(yè)才[3]、王啟巍[1]等報道腹腔鏡組手術時間與開腹組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，而馬忠明[4]、張東瑞[5]等研究結果顯示腹腔鏡組手術時間短于開腹治療組。筆者認為腹腔鏡手術時間不但與操作者手術技巧、熟練程度有關，還與患者具體病情、術中手術方式的選擇相關，本組腹腔鏡手術時間短于開腹治療組，考慮與本組患者均行單純穿孔縫合修補，未行迷走神經切斷有關。王啟巍同時研究顯示腹腔鏡治療上消化道穿孔術后芬太尼用量平均為0.74±0.33 mg，明顯低于開腹組1.04±0.39 mg，提示腹腔鏡組患者術后疼痛較輕，而較輕的疼痛有利于患者術后早期運動，對于減少肺部感染、胃腸功能的恢復具有積極意義；王庚壯[6]研究顯示，老年消化道穿孔患者行腹腔鏡修補，術后免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+與NK細胞術后48h即恢復至術前水平，而開腹組CD3+術后一周仍未恢復正常，提示腹腔鏡手術能夠降低手術對機體的應激反應與免疫功能的影響，有利于患者術后快速康復。腹腔鏡治療上消化道穿孔臨床體會：（1）就診時間大于48 h、并發(fā)休克、幽門梗阻及既往存在腹部手術史的患者手術難度大、術中風險高，此時開腹手術可能更為安全。（2）氣腹壓力維持在10～15 mmHg，避免壓力過高發(fā)生細菌移位與高碳酸血癥。（3）胃潰瘍穿孔患者應在術中取潰瘍邊緣組織進行活檢，以免漏診潰瘍型胃癌。（4）穿孔結扎縫合時力量適宜，避免用力過度引起組織切割損傷。

綜上所述，腹腔鏡是臨床大多數(shù)上消化道穿孔患者首選手術方式[7]，但對于發(fā)病48 h后就診、合并休克、幽門梗阻及既往存在腹部手術史患者應權衡利弊、慎重選擇手術方式。

[1] 王啟巍,葛步軍,黃 琦.腹腔鏡與開腹上消化道潰瘍穿孔修補術的隨機對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(3):300-303.

[2] 陶 亮,翁曉暉,孔曉武,等.腹腔鏡技術在消化道穿孔早期診斷和治療中的應用體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(5):467-469.

[3] 盧業(yè)才,李啟信,林珺珺,等.腹腔鏡與開腹手術治療上消化道穿孔療效的對比分析[J].安徽醫(yī)學,2016,37(9):1136-1138.

[4] 馬忠明,嚴宏立.腹腔鏡與開腹手術修補上消化道潰瘍穿孔臨床對比研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(8):5-7.

[5] 張東瑞.腹腔鏡與開腹上消化道潰瘍穿孔修補術應用比較[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2016,10(8):38-39.

[6] 王庚壯,趙志榮,潘立峰.腹腔鏡和開腹修補術對老年上消化道潰瘍穿孔患者PCT及細胞免疫影響的比較[J].天津醫(yī)藥,2016,44(6):772-775.

[7] 寧 寧,馬 冰,彭 勃,等.腹腔鏡技術在上消化道穿孔中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):537-540.