住院醫師規范化培訓中人文醫學教育現狀

鄒曉昭，趙鐵夫

住院醫師規范化培訓中人文醫學教育現狀

鄒曉昭，趙鐵夫*

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

目前醫療環境惡化，醫患之間信任度逐漸降低。分析原因，除醫療體制改革有待進一步完善、患者對醫學期望過高外，醫生人文精神、人文執業技能缺乏也是重要因素。通過住院醫師規范化培訓人文執業技能教學，引導住院醫師樹立良好醫德醫風，具備尊重、敬畏生命和關懷患者的醫學人文精神，加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。

住院醫師；人文醫學；醫患溝通；規范化培訓

醫學教育是終身教育，包括基本醫學教育，即學生在醫學院校接受的基礎教育；畢業后醫學教育，即學生從醫學院校畢業后接受專業化培訓，使所學知識和技能朝著某一專業方向深化；繼續醫學教育，即在完成畢業后教育基礎上，為跟上醫學科學的發展，不斷學習新知識、新技術。這3個性質不同的教育階段應緊密銜接，形成統一的醫學教育體系。住院醫師規范化培訓是高等院校醫學類專業本科及以上學歷畢業生在完成基本醫學教育后，以住院醫師身份在指定的培訓醫院進行以提高臨床能力為目的的系統化、規范化培訓[1]。它是畢業后醫學教育的重要組成部分，在基本醫學教育和繼續醫學教育之間起到橋梁作用。住院醫師規范化培訓是提高我國醫師隊伍整體能力和水平的根本途徑，不僅要培養住院醫師的專業技能，還要為培養其人文精神而不斷探索。人文醫學執業技能的核心是醫患溝通，良好的人文醫學執業技能能夠增強醫患溝通能力，提高疾病診治能力，最終構建和諧醫患關系[2]。

1 我國住院醫師人文執業技能培訓現狀

從20世紀80年代起，北京、上海等地率先設立了多家住院醫師規范化培訓試點醫院，1993年，衛生部頒布了《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，其逐步走入正軌[3]。2013年，國務院7部委聯合發布《關于建立國家住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（簡稱《指導意見》），進一步提出建立國家住院醫師規范化培訓制度，要求到2020年所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓，培訓內容包括醫療道德作風、臨床實踐技能、專業理論知識、人際溝通交流、醫療政策法規等[4]。《指導意見》提出“4個堅持”：堅持面向醫療需求的方向不偏離，堅持嚴守培訓質量的底線不突破，堅持制度機制創新的重點不放松，堅持醫學人文教育的根基不動搖。住院醫師人文執業技能培訓是中國醫師協會根據衛生部《關于加強衛生行業作風建設的意見》，依照《醫務人員醫德規范及實施辦法》和《專科醫師/住院醫師規范化培養標準總則》設立的培訓體系，旨在對住院醫師人文醫學執業技能培訓進行量化考核，最終提高人文醫學執業技能，規范職業行為，提高自我保護能力[5]。

2 國外住院醫師人文執業技能培訓現狀

美國畢業后醫學教育認證審議會負責住院醫師規范化培訓相關工作，內容主要包括對住院醫師培訓基地的審核，相關培訓內容的審批及培養計劃標準的審定[6]。英國總醫學委員會（GMC）和各皇家專科學會承擔了英國畢業后醫學教育的主要職責。GMC制定的標準和提出的要求均有各醫學院、皇家專科學會、相關醫學會以及聯邦政府參與，其執行得到了充分的尊重與支持[7]。人文醫學執業技能是國際上要求執業醫師除醫學專業知識與技能外必須具備的能力之一。在美國醫師執照考試、住院醫生和執業醫師資格鑒定考試中，溝通能力是重要考查內容[8]。美國醫學研究生教育鑒定委員會總結了醫學生應具備的6方面素質，溝通能力為其中之一，美國國家醫學考試要求在客觀標準臨床考試中增加對學生訪談和溝通能力的考核[9]。

3 住院醫師人文執業技能培訓的必要性

隨著人們生活水平的提升，醫患關系不斷發生變化，從以前的“命令—服從”型轉變為“指導—參與”型，這種轉變對醫療行業和社會來說是一大進步，是人們對自身健康狀況逐漸重視的體現，是全民醫學素質整體提高的表現。近幾年醫學模式不斷發生改變，從“生物模式”轉變為“生物—心理—社會”模式，即醫師關注的重點不僅是患者的疾病，而且關注患者本人。這就對醫師提出了更高要求，要求其除具備淵博的知識、精湛的醫術外，還具有良好的溝通能力、人性化的服務態度、醫療工作中處理問題能力和適應能力等[10]。住院醫師一方面是一線大夫，與患者接觸多，工作量大；另一方面由于初進醫院，還面臨適應醫院環境，與各方磨合等問題。因此，在醫療道德作風、醫療政策法規、臨床實踐技能、專業理論知識、人際溝通交流等方面都需要培訓與指導。住院醫師規范化培訓是醫學生從理論走向實踐的過渡階段，是培養醫學人文精神最關鍵的時期，醫學生的行醫風格、方式、方法會受帶教教師的影響，并在今后的工作中體現出來[11]。因此，規范化培訓對住院醫師職業生涯具有非常重要的影響。

醫師人文執業技能包括正確的價值觀、醫療工作管理能力、醫患溝通與心理適應能力等，而醫患溝通能力是核心[12]。有關調查表明，71.0%的醫務人員和59.3%的患者認為目前醫患關系比較緊張，其中信息交流不足、不告知患者相關信息、不尊重患者是最影響患者滿意度的行為，與患者溝通不足是患者投訴、引發醫患糾紛的主要原因[13，14]。與之相對應的是，大量研究提示，完善醫患溝通行為能有效提高醫療質量，減少患者對醫師的不滿。除醫療相關信息交流外的情感交流具有以下作用：（1）增加患者的信任度及滿意度[15]；（2）提高患者治療依從性[16]；（3）增加患者對醫療信息的理解程度；（4）改善患者健康和精神狀況[17]；（5）減少醫療法律訴訟；（6）增加對醫療資源的利用率；（7）改變患者的生活方式。一系列針對不同類型疾病的研究也得到了相似的結論[18]。以上研究說明，充分的醫患溝通是維持良好醫患關系的基礎，更是構建和諧醫療環境的重要手段。所以，絕對有必要加強住院醫師人文執業技能培訓，尤其要重視醫患溝通技能。

4 改進方向和目標

4.1 做好思想疏導工作

住院醫師規范化培訓學員多是在讀碩士研究生及已分配工作的本科畢業生。從前，學生本科畢業后即可入職行醫，而現在需經3年培訓，大大延長了入職時間。還有一部分外單位委托的規范化培訓學員，他們對這種基礎培訓存有一定的抵觸情緒，認為是浪費時間和精力，這都會影響培訓效果。所以，培訓前要對學員進行思想疏導，讓他們真正意識到規范化培訓的必要性，發現自己的不足之處，只有這樣才會發自內心地接受培訓，積極投入學習。

4.2 建立優秀的培訓師資隊伍

培訓教師知識水平、教學方式的差異，對培訓的最終效果有很大影響。為保證住院醫師規范化培訓質量，教授人文執業技能的教師均應通過相應培訓并取得人文醫學培訓授課資格[19]。在這方面，我們可以借鑒國外對規范化培訓師資的質量監控。如美國要求培訓教師除具備豐富的臨床經驗外，還有較高的科研水平，以急診科為例，培訓教師需具備3年以上教學經驗，每周臨床工作時間限制在20小時以內，或每年不超過960小時等，以保證有足夠的時間與學員接觸[7]。為了吸引更多臨床醫師成為培訓教師，在福利方面一定要有所傾斜，除保證固定薪資外，還給予額外獎勵，如年終績效評定或升職稱時加分。

4.3 加強醫患溝通技能培訓

傳統理論授課雖然不是最有效的培訓方式，但仍是必不可少的過程，培訓中首先讓學員掌握基本理論知識，然后將其運用到實踐中。實踐教學時，我們采用先模擬練習再臨床實戰方式，其中模擬練習采用PBL教學法。PBL教學法以一個真實的情景問題為載體，讓學員找出解決問題的辦法，調動學員的主動性，使他們靈活應用所學知識[20]。最后，學員可以將學到的技巧充分應用到臨床工作中，從理論上升到實踐，使臨床溝通技能得到顯著提升[21]。

4.4 將人文醫學教育逐漸滲透到住院醫師規范化培訓中

住院醫師規范化培訓的主要任務是傳授臨床知識，培養住院醫師規范的實踐技能。雖然人文醫學教育占有重要地位，但并不是住院醫師規范化培訓的主要任務，所以對住院醫師進行人文醫學教育時只能采用滲透方式，絕對不能本末倒置[22]。建議規范化培訓教師在臨床知識及技能傳授的同時滲透人文醫學相關內容，使人文知識很自然地與臨床相結合，使學員在潛移默化中得到熏陶。授課過程中還要注意學員情緒變化，不要一味灌輸，導致學員產生抵觸情緒，從而影響學習效果，使住院醫師規范化培訓偏離方向。

4.5 將人文醫學教育與研究生培養有機結合

衛生部規定，2015年后入學的醫學專業研究生獲得執業醫師證、住院醫師第一階段規范化培訓合格證、臨床醫學專業學位碩士畢業證、學位證后方可畢業[23]。較之前的研究生畢業要求增加了住院醫師規范化培訓合格證一項，該項主要考查學生臨床操作技能，大大提高了研究生及培養單位對規范化培訓的重視程度[24]。但是，這一舉措也使得學生將更多精力放在臨床技能學習上，而忽視了人文執業技能培養。為改變這種現狀，建議將人文執業技能考試納入規范化培訓第一階段考試。人文醫學比較抽象，所以除筆試外，還應采用情景模擬、實戰考核等形式，與實際情況掛鉤，根據各地區、各醫院不同文化背景及培訓模式，進行針對性的考核評估[19]。

4.6 定期收集反饋意見

住院醫師臨床工作時間較長，接觸患者多，遇到的實際問題也多種多樣。應該定期收集學員反饋意見，了解其需要哪方面的人文執業技能培訓，以及將所學技能應用到臨床的實際效果，不斷完善培訓內容，使人文醫學教育真正融入實際工作。

5 加強人文執業技能培訓的目的

過去醫學教育模式培養的醫生“只見病不見人”，依賴于藥物和手術，忽視患者的心理因素。綜觀古今，我們發現好的醫生是治療疾病，而優秀的醫生是治療患病的人。回顧國內外知名醫學專家，他們都是兼具精湛的專業技術和高尚的道德品質，不僅可以治愈病痛，還可以治愈患者的心靈，使患者在就醫過程中感受到溫暖、尊重，正因如此他們才受到廣泛的稱贊和愛戴[11]。良好的醫學人文精神并不是與生俱來的，而是在后天學習及實踐中慢慢形成的。住院醫師規范化培訓是住院醫師培訓的初級階段，需要更加重視人文執業技能培訓。

人文執業技能是指除醫學知識外的與醫學相關的重要技能，是醫師執業的基礎，是住院醫師規范化培訓的重要內容之一。加強人文執業技能中醫患溝通技巧培訓，幫助學員樹立以患者為中心溝通理念，可有效防范醫療糾紛，在一定程度上改善醫患關系，進一步推動醫學事業發展[25]。醫院是社會的細胞，醫務人員肩負著救死扶傷、治病救人的神圣職責，醫療活動中形成的醫患關系是一種特殊的人際關系，構建和諧醫患關系有利于和諧社會的建設[26]。科學發展觀的核心是以人為本，具體落實到醫療行業就是以患者為中心，以醫務工作者為主體，構建和諧醫患關系同樣有利于科學發展觀的落實[27]。

6 小結

住院醫師規范化培訓是一個長期而系統的工程，是培養合格臨床醫師的必經之路，關系到醫院建設和發展，更關系到我國醫學人才培養和醫療體制改革的順利推進。隨著醫學模式的改變，當代醫學已從以疾病為中心轉變為以患者為中心，只有醫學人文與醫學科學共同發展，才能培養出滿足社會需要的醫學人才。

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（*通訊作者：趙鐵夫）

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1671-1246（2017）05-0133-04