我國社區醫療機構與醫院互動困境及對策探討

馬小磊，楊云濱，肖俊輝，錢珍珠，陳 晴

(廣東醫科大學公共衛生學院，廣東 東莞 523808)

我國社區醫療機構與醫院互動困境及對策探討

馬小磊，楊云濱，肖俊輝，錢珍珠，陳 晴

(廣東醫科大學公共衛生學院，廣東 東莞 523808)

從病人、醫生、醫療綜合信息、轉診標準與路徑、政府、醫療保險角度，對社區醫療機構與醫院互動中存在的主要問題進行了歸納；并從合理配置衛生人才與醫療資源、強化醫生多點執業和服務、提高醫療服務信息化管理水平、制定雙向轉診評價指標體系、建立全民健康保險體系和數據庫等6個方面，為實現良性互動提出了對策建議。

醫院；社區醫療機構；互動；雙向轉診

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，到2017年分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，就醫秩序更加合理規范。到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度[1]。根據《國務院關于發展社區衛生服務的指導意見》，在城市社區衛生服務網絡中醫療機構的聯結主要是通過轉診醫療活動，因此社區醫療機構與醫院的互動主要表現形式為患者的轉診。隨著我國雙向轉診框架的初步形成，社區醫療機構與醫院的互動取得了一定的成績，但是從轉診的實際運行現況來看，兩醫療載體的互動還存在著種種問題和不足[2]。本文從病人、醫生、政府、醫療保險等多個角度，對社區醫療機構與醫院互動中存在的主要問題進行了歸納，并為實現良性互動提出對策。

1 社區醫療機構與醫院互動的基本概念

社區醫療機構與醫院的互動[3]是指兩者內含要素，包括病患、衛生人才、醫療藥物、醫療設施、空間資源以及醫療綜合信息等之間的互動，主要以患者在兩個醫療載體之間獲得連續性醫療服務為核心、以轉診為紐帶，成功實現社區醫療機構與醫院良性互動。其主要影響因素可歸納為病人、醫生、政府、醫療綜合信息、轉診路徑和醫療保險制度等。

2 社區醫療機構與醫院間的互動困境

2.1 從病人角度

目前中國醫療現況，患者本身對就醫的選擇具有很大的自主性。受傳統就醫的影響，患者對社區衛生機構的診治信任度不高，還沒有真正感受到在社區醫療機構看病的好處。民眾看病只認醫生水平，甚至多數患者因為感冒發燒寧愿選擇遠距離醫院排長隊看專家，也不就近選擇社區。因此，首診社區醫療機構的病人就比較少，造成了“醫院一頭熱，社區一頭冷”的局面。

2.2 從醫生角度

據《2014中國衛生統計年鑒》數據顯示，就職于醫院的醫生，在學歷上，研究生占15.1%，本科占50.9%，大專占24%，中專占9.3%，高中及以下0.8%。在職稱上，具有高級職稱(主任醫師、副主任醫師)的占21.6%，中級職稱(主治醫師)占29.3%，初級職稱為48.9%。由這些數據可看出，我國醫生總體數量少，學歷差距較大，專家較少，醫療服務水平良莠不齊[4]。另一方面，由于我國醫療仍然是“以藥補醫”而并非“以技養人”，診療量決定了醫生的收入。醫生在社區看的病人少，收入低，加上獎勵補助機制、職稱評定制度不健全等因素，導致高水平醫生不愿意到社區工作，社區人才隊伍穩定性差，優質醫生嚴重匱乏。而普通醫生在社區培訓學習機會少，診療經驗不足，也缺少與上級醫院溝通交流，對患者疾病的診斷、治療水平較低，因此患者更不愿到社區衛生機構就診。

2.3 從醫療綜合信息的角度

由于當前全國醫療服務部門的醫療資源分散度較高，呈現出發展多頭化和利益競爭化，醫院和社區醫療機構之間對各自所擁有的就診、會診、隨訪、康復治療等醫療病患信息進行了保護，無法實現醫療綜合信息的有效互通。再者，全國醫療服務部門沒有統一的醫療服務體系，社區醫療機構與醫院各自擁有不同開發商的信息管理系統，醫療服務體系沒有統一可循標準和集成平臺。各大型綜合社區醫療機構與醫院信息共享困難，產生醫療衛生領域的“數字鴻溝”[5]。目前醫療系統也亟需實現處方電子化，實現患者對本人電子處方的可得性，同時醫療藥品等相關領域公共數據相應地需要開放共享，以促進社區醫療機構與醫院在醫療綜合信息上的良性互動。

2.4 從轉診標準與路徑角度

關于雙向轉診，澳大利亞在政策上明確規定，非急診患者必須先到社區醫療機構接受全科醫生首診，才能享有免費醫療，需要進入醫院專科治療時也由全科醫生根據患者病情、意愿和轉診標準將其轉診[6]。一方面，我國社區及醫院的轉診路徑并不明確，雙向轉診缺乏統一的操作標準及流程，居民就醫并沒有被強制要求社區醫療機構首診再轉診到綜合醫院，就醫選擇比較自由。另一方面，我國現階段社區醫療機構趨于獨立，大多與醫院沒有隸屬關系，多以協議合作模式為主。加之利益與效益權衡，醫院和其下屬或非隸屬社區醫療機構雙向轉診操作較弱，缺乏垂直分工聯系，互動比較困難。

2.5 從政府角度

根據統計數據顯示，2013年我國衛生總費用31，668.95億元，占全國GDP比重5.57%，政府衛生支出占衛生總費用30.14%；每千人口衛生技術人員5.27人，其中：城市9.18人，農村3.64人；醫院平均開放病床438萬張，社區醫療機構平均開放病床127萬張。從數據可看出，在財政撥款上，政府對衛生財政總體投入不足，對社區醫療機構與醫院的衛生資源配備嚴重不均，醫療資源利用率低[7]。

在我國，政府在推進分級診療制度建設上的執行力度和宣傳力度不足，很多居民仍不知道或不了解社區首診和雙向轉診的政策。其次，城市和農村的醫療資源分布極不平衡，優質的醫療資源幾乎全部集中在醫院，而社區配套的醫療設施和藥品匱乏。加之政府給社區所設醫務崗位編制少，獎勵補助機制不完善，員工薪資水平低，學習培訓機會少，工作積極性不高，嚴重影響社區醫療服務質量。即便患者愿意到社區首診，但由于社區的醫療技術跟不上，醫療功能薄弱，則無法承擔上級醫院轉診病患的后續治療與康復工作，也會降低患者對社區的信任度。

2.6 從醫療保險制度的角度

醫療保險作為社會保障的重要組成部分，與人們日常生活關系密切，對提高人們的生活質量意義重大。在國外，強制性的醫療保險之上還有私人健康保險，因此社會醫療保險人群覆蓋率非常高。而相對來說，我國醫療保險制度目前正面臨著覆蓋深度較淺、醫保支出增長持續高于收入增長的問題[8]。一方面，醫療保險制度覆蓋面具有局限性，中小型企業及其職工、個體工商業戶及其從業人員和外來務工人員醫保參保率低。另一方面，醫療保險制度面對醫院和社區的可實施范圍不同，如兩個醫療載體之間可使用的藥物、醫藥費可報銷的范圍、醫保支付方式和異地結算等都存在著差異，這些差異導致患者在轉診過程中治療用藥無法持續得到供給。目前由于各地醫保報銷政策銜接有障礙，醫療保險服務缺乏靈活性及社會化管理，嚴重影響患者轉診意愿。

3 對策建議

3.1 合理配置衛生人才與醫療資源

社區醫療機構在醫療體系中的本質即是基礎公益性衛生服務，因此政府應主動解決社區醫務人員的工資和藥品設施等資源配置，賦予社區更大的公益性。在加強衛生人才隊伍建設上，政府應完善激勵和補助機制，增加社區衛生機構醫務人員編制，提高工資水平，穩定優化社區醫生隊伍；建立高水平的全科醫生培養模式，嚴格從事社區衛生服務工作人員的準入資格并加以培訓與繼續教育學習，不斷提高社區全科診療水平。在醫療資源的配置上，政府應通過加大財政投入，進一步完善社區衛生服務機構醫療儀器設備配置，提高硬件水平；合理確定社區醫療機構藥品品種和數量，完善藥品和醫療服務價格，加強醫院與基層醫療衛生機構用藥的銜接互動，滿足患者轉診中的治療需求[9]。

3.2 強化醫生多點執業和服務

在社區醫療機構與醫院的互動中，醫生的專業水平與技術將直接影響到互動結果的質量。要完善雙向轉診體系，提高醫療互動質量，必須要推進醫院人事制度改革，真正把醫生多點執業推廣開來。建立多點執業激勵制度，實現人才資源流動，讓居民能夠就近社區享受優質醫療服務。政府可以通過組建醫療聯合體、對口支援等方式，鼓勵高水平醫生在保留原有編制待遇和學術職稱的前提下到社區衛生機構定期出診、會診、巡診，提高社區服務能力[10]。醫生多點執業也可促進社區衛生機構與上級醫院醫生之間建立良好的溝通與聯系，如就轉診患者病情與醫院醫生進行診斷與治療方案的交流等。醫生同時在醫院和社區衛生醫療服務機構之間自由職業，有利于加強醫院與社區的交流互動，更有利于人才流動和優秀人才的培養，推動醫改向縱深發展。

3.3 提高醫療服務信息化管理水平

臺灣地區采用先進的數字身份認證網絡承保作業平臺，制作全島通用健保IC卡，并通過高效的HIS醫療網絡系統實時傳遞信息，對患者就醫和醫生診療進行有效監控，實現了醫療服務電子化[11]。澳大利亞在整個醫療體系中實現了醫療資源信息網絡化管理，社區與醫院存在良好的合作關系，共享各類醫療技術與衛生信息[12]。要實現醫院“信息孤島”到“信息群島”的轉變，就要以各類醫療資源為基礎建立完整的醫療信息系統，采用現代信息技術搭建高效的服務平臺。政府應當積極鼓勵包括互聯網與科技公司在內的各種社會力量，參與到分級診療制度在各地的探索與完善中去。只有患者的就診、治療、康復信息得到全程跟蹤，醫務人員才能及時了解患者情況，實現醫療信息的互聯互通，為患者提供連續的整合醫療服務，有效聯動構建社區醫療機構與醫院新型醫療網絡服務[13，14]。

3.4 制定雙向轉診評價指標體系

在國外，相應的雙向轉診評價指標體系已經比較成熟。如美國著名的診斷相關分類系統(Diagnosis-related groups，DRGs)，它根據疾病種類、病情嚴重程度，通過診斷支持系統(DXplainTM)明確規定了不同疾病的轉診指征、診療時間及相應的治療措施，以經濟手段為杠桿，以詳實的技術指南為依托正確引導和監督了醫生和患者之間轉診治療活動，保證了轉診流暢[15，16]。綜合參考美國經驗，針對我國醫療機構雙向轉診開展現狀，雙向轉診評價指標體系的構建可以考慮在臨床和流行病學循證實踐的基礎上建立一個病例分型軟件系統。采用病例分型軟件系統快速判定患者病例類型后，選擇適當的轉診評價理論模型，明確規定轉診內容及時間，再根據不同轉診計劃確立評估項目，進而有效篩選和歸類雙向轉診評價指標，構建適用于我國國情和特色的雙向轉診績效評價指標體系[17]。

3.5 建立全民健康保險體系和數據庫

英國的國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)是當今世界公認的比較先進的全民保險制度之一。NHS由政府通過面向全民普遍提供免費服務，實行全國統一管理，有著嚴格的轉診體系[18]。該制度規定患者必須首先由全科醫生診治，否則無法享受國家免費醫療。全科醫生根據病情逐級轉診患者，病情在醫院控制后需轉回至社區進行后續性治療[19]。我國可借鑒NHS的內涵，結合國內具體情況，緊密聯合政府、社會商業組織和個人，激發醫療服務市場共同投入保險資金，完成基礎醫療保險全覆蓋，在全民健康保險體系基礎上根據情況轉診病人，從而使不同健康狀況的患者比較經濟地獲得醫療保健服務。除此之外，還可考慮在完善互聯網醫保支付使用法規的基礎上，允許合規的第三方支付公司進入，由居民個人選擇支付公司，建立起便捷的“醫療保險”網絡支付制度及通道。政府還可以采用大數據技術把居民日常醫療服務常規的數據整理收集建立全民健康保險研究資料庫[20]，改善全民醫保管理體系，提高醫療服務水平。政府還可專設信息統計部門，在社區與醫院之間建立統一的數據庫，實現醫療數據的標準規范化，以此實現人力、物力、財力資源信息共享與合作，促進社區醫療機構與醫院開展互動。

3.6 構建社區醫療機構與醫院互動模型

目前國際上有四種比較有代表性的社區衛生管理模式。一是以英國、北歐及巴西為代表的國家經營管理模式，二是以美國為代表的市場主導型模式，三是以澳大利亞、韓國及日本等為代表的國家規劃管理、私人提供服務的社會經營模式，四是以德國為代表的政府與疾病基金會共同經營管理模式[21]。我國社區醫療機構與醫院的互動模式大體主要存在有醫院與社區康復中心院辦院管模式、醫院與社區業務托管或協管式和“醫聯體”模式，但模式仍不完善，管理不清晰[22]。結合國外社區衛生服務管理模式經驗及國內現有管理雛形，構建適合我國國情的醫院-社區互動模型，成為當前實現分級診療切實可行的新途徑。首先，可以在收集社區醫療機構與醫院互動實踐資料的基礎上，對社區醫療機構和醫院現況進行考察。然后，通過組建醫院-社區互動模型研究專家小組，召開專家咨詢會議，設計出醫院-互動模型框架，定出雙向轉診互動模型初稿。根據互動模型初稿選擇示范基地，如廣州、深圳、東莞等珠三角醫療較發達地區，進行社區醫療機構與醫院互動模型試點研究。再經專家會議討論制定出有效、可操作、具有推廣價值的醫院-社區互動模型。最后，由政府在醫院-社區模型中進行財政預算、機構籌資、分配資源與人才，出臺相應模型監督、激勵、評估等政策，真正實現社區醫療機構與醫院的良性互動。

社區醫療機構與醫院互動的順利開展對于我國醫療改革具有重要的現實意義，是解決醫療資源與需求相矛盾的有效舉措，目前已經取得了一定的效果。政府應當把社區醫療機構與醫院作為一個綜合城市衛生服務體系進行深入探討和研究，在分級診療制度基礎上構建完整醫療聯合體，促進社區醫療機構與醫院兩者間預防、保健、醫療、康復和健康維護良性循環互動的管理，必將全面推動醫療衛生服務的發展。

[1] 國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].(2015-09-11).http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2] 李 月，沈冬云，孫 錄，等.三級醫院與其下屬社區衛生服務機構的雙向轉診效果評價[J].中國全科醫學，2010，13(4)：356-358.

[3] 楊坤蓉.三級醫院與社區衛生服務機構的互動現狀及良性互動機制研究[D].重慶醫科大學，2007.

[4] 扎西達娃，旺 珍，康 敏，等.我國基層衛生人力資源現狀與發展研究綜述[J].中國現代醫生，2014，(30)：98-100.

[5] 侯 旭，韓利平，欒依澤，等.探討三級綜合醫院基于信息交互體系的雙向轉診[J].醫學與哲學(B)，2014，(11)：92-94.

[6] 楊 英，鄭麗云，姜 輝.澳大利亞全科醫生培訓體系及其啟示[J].中國全科醫學，2014，(8)：851-856.

[7] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇.我國分級醫療服務體系建設的關鍵問題[J].中國醫院管理，2014，34(9)：1-3.

[8] 繆 偉.淺議中國城鎮醫療保險制度改革中存在的問題及對策[J].經濟研究導刊，2011，(6)：76-77.

[9] 呂 鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理，2014，34，(6)：1-3.

[10] 郭石林.城市醫院與社區衛生服務機構雙向轉診激勵與約束機制研究[D].華中科技大學，2008.

[11] 包黎剛.我國臺灣地區醫院信息化管理考察報告[J].中國醫院管理，2012，32(4)：74-76.

[12] 龔伶伶，金琳莉.澳大利亞醫療資源互補共享合作模式對我國推行雙向轉診工作的啟示[J].中國全科醫學，2007，(8)：632-633.

[13] 李 泉.醫院與社區衛生機構雙向轉診健康信息資源平臺構建研究[D].華中科技大學，2010.

[14] 林崇健，丁書琴，何思中，等.城市大醫院與周邊社區醫療機構聯動構建新型醫療網絡的可行性分析[J].中國醫院管理，2008，28(10)：30-32.

[15] ELKIN P L，LIEBOW M，BAUER B A，et al.The introduction of a diagnostic decision support system(DXplain?)into the workflow of a teaching hospital service can decrease the cost of service for diagnostically challenging Diagnostic Related Groups(DRGs)[J].International Journal of Medical Informatics，2010，79(11)：772-777.

[16] FOURIE C，BILLER-ANDORNO N，WILD V.Systematically evaluating the impact of diagnosis-related groups(DRGs)on health care delivery：A matrix of ethical implications[J].Health Policy，2014，115(2-3)：157-164.

[17] 孫曉峰，劉 源，朱有為，等.雙向轉診績效評價體系的構建[J].解放軍醫院管理雜志，2015，(5)：412-414.

[18] MAILE E J，BLAKE A M.Lessons from 2012：What the NHS Can Learn from Britain's Olympic Success[J].Annals of Medicine and Surgery，2013，2(2)：44-46.

[19] NEWDICK C.Health care rights and NHS rationing：Turning theory into practice[J].Revista Portuguesa de Saúde Pública，2014，32(2)：151-157.

[20] WU Y，LEE H.National Health Insurance database in Taiwan：A resource or obstacle for health research?[J].European Journal of Internal Medicine，2016，31(1)：9-10.

[21] 梁 勇，張 檸.國外醫療服務體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒[J].中國醫院，2015，(8)：50-52.

[22] 劉 貞，劉詩紅，劉 珊，等.城市綜合醫院與社區衛生服務機構“互動”模式構建研究[J].中國民族民間醫藥，2010，(14)：224-225.

(本文編輯：張永光)

Discussion on dilemma and countermeasure of mutual-action between community medical institutions and hospitals in China

MA Xiao-lei，YANG Yun-bin，XIAO Jun-hui，QIAN Zhen-zhu，CHEN Qin

(PublicHealthSchoolofGuangdongMedicalUniversity，DongguanGuangdong523808，China)

From the angle of patients，doctors，medical general message，referral standard and pathway，government and medical insurance，it sums up main problems existing in community medical institutions and hospitals’ mutual-action. It puts forward countermeasures and suggestion for carrying out benign mutual-action from six aspects which are reasonable allocation of health talents and medical resource，strengthen doctors’ multi-sited license and service，improve medical service informatization management level，make dual referral evaluation standard system，build all the people health insurance system and database.

hospitals，community medical institutions，multi-action，dual referral

2016-09-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.01.002

廣東省哲學社會科學“十二五”規劃項目(GD14XGL45)

馬小磊(1990-)，女，廣東韶關人，碩士研究生，主要從事社會醫學與公共衛生管理方面的研究。

楊云濱(1960-)，男，云南大理人，博士，博導，教授，主要從事衛生政策、衛生事業管理方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2017)01-0007-04