醫療意外險運行模式研究

李凱彥，范 薇，陳燕華

(廈門市第二醫院醫務部，福建 廈門 361021)

醫療意外險運行模式研究

李凱彥，范 薇，陳燕華

(廈門市第二醫院醫務部，福建 廈門 361021)

闡述了現行醫療損害保險機制和實施醫療意外險的必要性，分析發現了單一醫療意外險模式或者醫療意外險作為醫責險附加險模式存在的問題，提出了一套新的醫療意外險運行模式，以期緩解醫患矛盾、促進醫患和諧。

醫療意外；保險；運行模式；醫療糾紛

從2007年衛生部下發《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》[1]至2014年五部委聯合下發《關于加強醫療責任保險工作的意見》[2]，醫療責任保險已經運行了8年，取得了許多積極的成果，但也暴露了一些問題，例如是否應當開放醫療意外險以及如何實施醫療意外險等問題。2008年衛生部下發《關于醫療機構不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產品的通知》[3]后，醫療意外險幾近萎靡，醫療機構對其是敬而遠之，每每嘗試都心有余悸。

本文通過對醫療意外險設置必要性和現階段運行中存在的問題進行分析，挖掘深層原因，探討設計一套醫療意外險運行模式，以期解決現行醫療損害保險體系存在的問題，從而緩解醫患矛盾，促進醫患和諧。

1 醫療意外的概念和評判標準

醫療損害顧名思義就是因醫療行為而發生的損害，即包括因醫療過失行為引發的損害也包括醫療無過失行為引發的損害。本文認為醫療無過失行為引發的損害均應當認定為廣義的醫療意外。關于醫療意外定義的研究有很多[4-9]，但尚無立法層面的評判標準。本文認為參照《醫療事故處理條例》，醫療意外的判定標準應當包括：①在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成的不良后果(例如氣管插管過程中突發心臟驟停)；②在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生的不良后果(例如：羊水栓塞、嚴重藥物過敏、麻醉意外、某些手術并發癥)；③在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果(例如：非典、超級細菌、新發重癥傳染病)；④無過錯輸血感染造成的不良后果；⑤因不可抗力造成的不良后果等五項內容。該評判標準反映了醫療意外具有客觀性、偶然性和損害后果嚴重性等三個基本特征[7]。

2 現行醫療損害保險機制存在的問題

作為醫療損害救濟的重要途徑——醫療損害保險包含醫療責任險(以下簡稱醫責險)和醫療意外險。醫責險是對醫療過失行為進行救濟，醫療意外險則是對無過失醫療行為(醫療意外)進行救濟。2007年衛生部推動醫責險伊始，我國的醫療損害保險分擔機制是以單一醫責險或者醫責險附加醫療意外險的模式運行的。該醫療損害保險機制設立至今在化解醫患矛盾，緩和醫患關系方面取得了很多成績，但也存在一些問題。

2.1 保險公司持續虧損

廣東省2011-2015年醫責險共保體共虧損8000萬[10]。廈門市2011-2015年度醫責險虧損金額約2600萬元。保險公司入不敷出，持續虧損幾乎成了醫責險項目的普遍現象。因此保險公司參保積極性差。為了維持經營，保險公司在理賠方面必然會設置各種壁壘，從而增加理賠難度。在實際理賠過程中就表現為保險理賠手續繁瑣，或者理賠依據不透明。

2.2 保險費率計算標準不科學

由于我國醫療損害保險起步晚，缺少既懂醫學又懂保險精算的人員，在保險費率測算方面不精確、不科學。有些地區采取一刀切形式，保險費率計算顯失公平。以廈門市為例，醫責險共保體將高風險的心臟病醫院與低風險的口腔醫院、精神病醫院按照同樣的標準計算保費，必然出現高風險醫院理賠多于保費，而低風險醫院保費多于理賠。這對于低風險醫院明顯不公，就打擊了低風險醫院的投保積極性。

2.3 保險理賠限額未能與時俱進同步更新

以廈門市為例，按照2016年的數據，該市城鎮居民人均可支配收入達42,607元/年(2011年該數據為33,565元/年)，城鎮居民人均消費性支出28,929元/年(2011年該數據為22,314元/年)，按20年計算，死亡賠償金達到85萬余元(2011年該數據為67萬余元)；被扶養人按1人20年計算，被扶養人生活費將近58萬元(2011年該數據為44萬余元)。加上醫療費、誤工費、陪護費、喪葬費，一個未滿60歲的家庭主要勞動力死亡，該案件涉及的總賠償標的額可能達到143萬左右(2011年該數據為111萬左右)。2016年的總賠償標的額與2011年比較增長超過30萬元，而該市2011-2016年的醫責險最高理賠限額均為30萬，未能同步增長。

導致上述問題的根源在于單一醫責險或者醫責險附加醫療意外險的模式無法完全履行醫療損害保險的救濟功能。由于醫療意外險缺失或者醫療意外險僅僅是附加險，其理賠限額極低于醫責險，因此醫療意外險與醫責險的每例糾紛理賠限額存在巨大差距。以廈門市為例醫療意外險最高理賠限額是6萬，醫責險最高理賠限額是30萬。在實際處理因醫療意外引發的醫療糾紛過程中，部分地方政府機構或醫調委為了維穩，往往迫使醫療機構妥協賠償，同時協調保險公司按照醫責險限額給予理賠。因此醫責險事實上承擔了大量本應由醫療意外險承擔的保險責任，保險公司入不敷出就勢在必然了。

3 開展醫療意外險的必要性分析

醫療意外險是醫療損害保險的重要組成部分，而不僅僅是醫療責任險的補充。本文以處理難度最大，醫患矛盾最尖銳的群體性醫療糾紛為例，分析2006年至2015年廈門市某三甲醫院群體性醫療糾紛的構成情況，發現導致嚴重損害后果的醫療意外極易引發群體性醫療糾紛。

本文將患方10人以上實施了一項或多項《關于依法懲處涉醫違法犯罪維護正常醫療秩序的意見》[11]規定的涉醫違法犯罪行為的糾紛，定義為群體性醫療糾紛。將群體性醫療糾紛按原因不同分為四大類：第一類，醫療過失引發的醫療糾紛(簡稱醫療過失糾紛)；第二類，醫療意外引發的醫療糾紛(簡稱醫療意外糾紛)；第三類，醫療過失合并醫療意外引發的醫療糾紛(簡稱醫療過失合并意外糾紛)；第四類，患者自身疾病引發的醫療糾紛(簡稱患者自身疾病糾紛)——即患者的損害后果與醫療行為無關，其損害后果必然發生，但患方為了轉移內部矛盾故意將損害后果歸責予醫方的糾紛(例如交通事故肇事者無賠償能力時，患方為了彌補損失故意認為存在醫療責任，聚眾鬧事強迫醫方賠償；還有患者自服農藥救治無效死亡后，患方強迫醫方賠償等等)。

2006-2015年廈門市某三甲醫院共發生群體性醫療糾紛32例，其中醫療過失糾紛8例占25%，醫療意外糾紛12例占37.5%，醫療過失合并醫療意外糾紛2例占6.25%，患者自身疾病糾紛10例31.25%。

在32例群體性醫療糾紛中不良后果為：死亡的30例，占93.75%；死亡患者中年齡小于60歲的23例，占71.87%；年齡大于60歲的7例，占21.88%。在12例醫療意外糾紛中不良后果為死亡的有11例，占91.7%；死亡患者中年齡小于60歲的有10例，占83.3%。

以上數據表明：(1)在群體性醫療糾紛中醫療意外的構成比最高，占37.5%；(2)大部分群體性醫療糾紛的不良后果為死亡，達到93.75%；(3)群體性醫療糾紛存在患者期望壽命較長的特點，71.87%的患者死亡時年齡小于60歲；(4)在群體性醫療糾紛中，醫療意外的后果極其嚴重，91.7%的不良后果是死亡，83.3%的患者死亡時年齡小于60歲。這說明一個家庭主要勞動力在遭受醫療意外后，對于患方家庭而言其損失可能是毀滅性的。因此醫療意外是醫療糾紛防范和處理體系中不可回避的問題。

在醫療意外引發的醫療糾紛中，無論是由患方自行承擔還是依據公平責任原則由醫方承擔均顯失公平[4，5]。依據《侵權責任法》，醫方認為醫療行為無過失，不應當承擔責任；而患方認為不論醫療行為是否存在過錯，但醫療行為是導致嚴重損害后果的重要原因，而且患方受到的損害之大完全超出其個人或者家庭的承受能力，因此在無其他救濟途徑的情況下必然將醫方列為索賠對象，以期減少損失。由于醫患雙方的分歧難以調和，因此嚴重損害后果的醫療意外極易發展為群體性醫療糾紛。可見，在醫療糾紛處理實踐過程中，最棘手的就是醫療意外糾紛，也最容易引發群體性事件。綜上所述，提供救濟途徑是化解群體性醫療糾紛的最有效方法，因此鼓勵和發展醫療意外險勢在必行。

4 我國醫療意外險運行現狀和存在的問題

法諺曰“有損害，既有救濟”。然而遺憾的是我國目前并不存在相應的醫療意外風險分擔和損害賠償/補償機制，并未對非醫療過失導致的醫療損害設定相應的救濟途徑[12]。目前我國醫療意外險總體上處于低水平發展甚至萎靡狀態，已經開展的醫療意外險可以概括為兩類：一類是手術意外險、麻醉意外險等單一險種形式，另一類是作為醫療責任險附加險的形式。

4.1 單一險種模式運行現狀和存在的問題

手術意外險、麻醉意外險在2000年前后在許多城市有過廣泛試點和推廣，但由于政府推動力度不夠再加上條款不適合醫患雙方、索賠不利等情況，許多地方的試點往往無疾而終，即使保留也是慘淡經營[13]。再加上2008年衛生部下發了《關于醫療機構不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產品的通知》[3]，嚴禁在醫療機構內推銷保險，醫療機構及其醫務人員不得通過醫療服務向患者及患者家屬宣傳、推銷和代售保險產品。這使得手術意外險、麻醉意外險等險種在我國的推行更是舉步維艱。[13]

4.2 醫責險附加險模式運行現狀和存在的問題

作為醫責險附加險的醫療意外險具有先天缺陷，未能起到救濟作用。而且這種先天缺陷任其發展必將損害到醫責險的建設和發展，具體陳述如下：

4.2.1 醫責險附加險模式抗風險能力先天不足

醫療意外險作為附加險，僅僅是醫責險的補充，保費來源于醫療機構。而作為醫療意外保險的最終受益人——患者是不出資的。因此，承保公司設置醫療意外險的每例糾紛理賠限額以及累計理賠限額均遠低于醫責險。以廈門市某三甲醫院為例，2011年至2015年醫療意外險的每例糾紛理賠限額是6萬元，累計理賠限額是60萬元，而醫責險分別是30萬元和200萬元。

以廈門市2014年城鎮居民人均可支配收入計算，如果一個未滿60周歲的家庭主要勞動力因醫療意外死亡，僅死亡賠償金就可達79萬元，與醫療意外險理賠限額相差約73萬。因此，作為附加險的醫療意外險僅能處理損害后果輕微的醫療意外糾紛，對于損害后果為死亡的醫療糾紛根本無法起到救濟作用。

4.2.2 醫責險附加險模式未能實現設置初衷

設立醫責險及其附加醫療意外險的一個重要目的是要將醫療糾紛處理從醫療機構內轉移到醫療機構外，保障醫療機構正常醫療秩序[14]。然而現行醫責險及其附加醫療意外險的運行模式是醫療機構向患者賠償后才能向保險公司理賠。這種模式導致醫療機構成為患方首選索賠對象。

以廈門市某三甲醫院為例，2011年開始投保醫療責任險附加醫療意外險，2011年至2015年的群體性醫療糾紛數與該時段內醫療糾紛總數之比(簡稱群體性醫療糾紛構成比)為5.02%，較2006年至2010年的群體性醫療糾紛構成比7.22%差異無統計學意義(χ2= 1.103，P=0.1930)。

可見，投保前后醫療機構的群體性醫療糾紛發生情況無明顯差異，群體性醫療糾紛未能轉移到醫療機構外處理。

在廈門市，公立三級醫院保險費占醫責險共保體保險費總額約80%，其投保率將直接影響醫責險及其附加意外險的風險承擔能力。但公立三級醫院均具備醫療損害責任償付能力，其對于通過保險分擔其賠償責任的需求較弱。此類醫院更需要的是保險公司能夠主動承擔起醫療糾紛處理職能，引導患方向保險公司索賠，通過保險機制將醫療糾紛處理外移——尤其是群體性醫療糾紛，降低醫療糾紛處理成本。然而理想與現實之間的差距使得此類醫療機構的投保積極性不高。如果未能從根本解決上述問題，即使按照國家衛計委“公立三級醫院參保率要100%”[2]的要求，在實際投保時此類醫療機構也可以通過選擇最低保費的醫責險品種，消極應對。醫療機構降低保費必將加劇承保公司入不敷出，最終陷入醫責險及其附加意外險整體風險承擔能力持續弱化的惡性循環。

綜上所述，我國現有的醫療意外險運行模式不具備救濟醫療意外所致損失的能力，而且將損害醫責險的建設和發展，因此急需建立新型的醫療意外險運行模式。

5 新型醫療意外險運行模式探討

上述分析論證了建立新型醫療意外險勢在必行。但如何設計醫療意外險則眾說紛紜。本文從購買主體、理賠流程、理賠標準、理賠服務和理賠限額5個方面進行闡述。

5.1 購買主體

筆者認為應當強制要求每位患者就診時購買醫療意外險，由醫療機構代收保險費并提供保險憑證和發票。理由如下：首先，由患者購買醫療意外險符合保險利益原則。醫療意外對于每一位患者都有可能遭遇，是全社會需要共同面對的風險。例如羊水栓塞、嚴重藥物過敏、嚴重的無過錯輸血反應、未知病原體導致的重癥感染等均是當前臨床醫學難以逾越的鴻溝。目前臨床醫學僅能采取各種措施盡可能降低其發生率，但無法完全避免。只要有一位患者發生了此類醫療意外，對于患者本人和其家庭都是災難性的。因此為尋求救濟，每一位患者均有購買醫療意外險的必要。

其次，患方購買醫療意外險后，既與醫療意外險承保公司建立起保險契約關系。一旦發生醫療意外，患方可以直接向承保公司申請理賠，因此在理賠申請流程上將更加簡便。

再次，根據“大數法則”，風險單位數量愈多，實際損失的結果會愈接近從無限單位數量得出的預期損失可能的結果。也就是說投保人足夠多才能較為準確地估算出投保人群發生風險的概率，才能較為準確地測算出需要救濟的損失額，才能厘定較為合理的保險費。因此只有越多的患者購買，醫療意外險才越具有平抑風險的功能。強制每一位患者購買才能更好地救濟醫療意外造成的損失。

最后，強制每位患者購買后，醫療意外險的銷售額即以確定。保險公司也就沒有為了提高銷售業績而給予醫療機構或者代銷醫務人員回扣的動因，從而可以防范醫療機構和保險公司之間形成尋租關系。

5.2 理賠流程

患者購買醫療意外險后，一旦發生醫療糾紛可以找醫療意外險承保公司理賠，也可以找醫療機構追究責任。具體流程如下：

首先，找醫療意外險承保公司申請理賠的，保險公司應當接待并對醫療糾紛案情進行審查。對于案情簡單可以直接認定為醫療意外的，保險公司應當及時給予患者理賠。對于案情復雜無法直接認定的，保險公司應當通報醫療機構，與醫療機構一并委托專業的醫療鑒定部門進行鑒定。如果鑒定意見認為屬于醫療意外的，保險公司應當就醫療意外險責任部分及時給予患方理賠。如果鑒定意見認為屬于醫療過失損害的，由醫療機構賠償后按照醫責險理賠程序申請理賠。如果鑒定意見認為屬于醫療過失合并醫療意外的，則由醫療機構和醫療意外險承保公司共同就各自的責任部分進行賠償。本條款設定的目的在于發生醫療意外時患方有獲得救濟的保障，避免將醫療機構做為醫療糾紛處理的首選索賠目標，從而將醫療糾紛移出醫院。

其次，找醫療機構追究責任的，醫療機構應當按照醫療糾紛處理相關規定接待處理。經調查或者鑒定屬于醫療過失損害賠償糾紛的，醫療機構賠償后按照醫責險理賠程序申請理賠。經調查或者鑒定后認為屬于醫療意外的或者醫療過失合并存在醫療意外損害的，醫療機構應當告知患方有權向醫療意外險承保公司申請理賠，同時將醫療糾紛案件情況通報該保險公司。保險公司接到通報后應當積極參與到該起醫療糾紛案件處理中，并按照上述保險公司接待流程處理。

再次，患方向醫療意外險承保公司申請理賠獲得賠償后，如果發現存在醫療過失損害賠償責任的，仍然有權向醫療機構追究責任。經醫療機構調查或者鑒定，該起醫療糾紛確屬醫療過失損害或者醫療意外合并醫療過失損害的，醫療意外險承保公司有權就其超出保險責任多支付的理賠款部分向醫療機構追償。患方有義務協助保險公司追償。醫療機構在向患方支付賠償款時應當扣除保險公司已經多支付的理賠款。本條款設定的目的是既要保護患方的合法權益又要防止患方不當得利，以及便于醫療意外險承保公司追回患方不當得利款項。在實踐中，保險公司向醫療機構追款明顯易于向患方追款。

最后，對于經鑒定不屬于醫療意外的醫療糾紛案件，保險公司可以拒絕賠付。患方有異議的可以交由有管轄權的仲裁機構或者人民法院裁判解決。本條款設定的目的在于防止患方將患者自身疾病醫療糾紛偽裝成醫療意外糾紛騙取保險理賠款。

5.3 理賠標準

醫療意外險一旦實施，就必然面臨醫療糾紛案件是否屬于醫療意外的爭議。而醫療鑒定部門做出鑒定結論前必須有評判標準做依據。因此通過立法制定醫療意外的評判標準尤為必要。即使短時間難以完成立法，醫療行業協會也可以自行制定或者聯合保險行業協會共同制定行業標準。筆者認為除了本文在“醫療意外的概念和評判標準”中論述的5項評判標準外，還可以通過列舉某些具有醫療意外特點的診斷或者不良后果的形式，將該診斷或者不良后果直接認定為醫療意外，以便于快速理賠。例如羊水栓塞、嚴重藥物過敏、嚴重的無過錯輸血反應、未知病原體導致的重癥感染等等。

5.4 理賠服務

醫療意外險應當包含為了查明醫療糾紛案件事實真相、明晰保險責任而支出的相關法律服務費用。該法律服務費用可以設置封頂限額，費用類別包括但不限于尸檢費、鑒定費、訴訟費、律師費等。患方如果直接向醫療意外險承保公司申請醫療意外保險理賠，而保險公司經審核認為不符合直接理賠條件的，應當申請醫療鑒定。如果鑒定機構認定存在醫療意外情形的，保險公司就應當理賠相關法律服務費用。如果患方經濟困難無力支付上述費用時，醫療意外險承保公司可以在限額范圍內先行墊付上述費用。

5.5 理賠限額

保險行業協會應當根據本地區人均生活水平厘定合理的保險收費標準和賠償限額，既要讓患者普遍接受，不會感覺到經濟壓力，又能起到止損救濟的作用。

6 總結

醫責險和醫療意外險好比醫療損害救濟的兩條腿，兩條腿一起走，醫療糾紛處理才會迎刃而解。本文認為以上運行模式可以彌補現有醫療損害保險體系存在的不足，將醫療糾紛移出醫院。但作為實驗性探討，上述建議不可能盡善盡美，在運行過程中必然會遇見其他新問題。希望更多學者深入探討，最終制定出適宜我國國情的醫療意外險制度，促進醫療衛生事業發展。

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[2] 國家衛生計生委，司法部，財政部，等.國家衛生計生委、司法部、財政部等關于加強醫療責任保險工作的意見(國衛醫發〔2014〕42號)[J].中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會公報，2014，(7)：27-30.

[3] 衛生部辦公廳.衛生部辦公廳關于醫療機構不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險等保險產品的通知(衛辦醫政發〔2008〕200號)[J].中華人民共和國衛生部公報，2009，(1)：44-45.

[4] 肖 鵬.論醫療意外強制保險的必要性[J].醫院管理論壇，2008，25(12)：8-10.

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[9] 黃丁全.醫事法[M].北京：中國政法大學出版社，2003.

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[14] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委有關部門負責人就加強醫療責任保險工作答記者問[EB/OL].(2014-7-11)[2016-8-11].http：//www. nhfpc.gov.cn /zhuzhan /zcjd /201407 /093acfc9cefb4c 908bf2c 337f657efb7.shtml.

(本文編輯：何慶節)

Study on medical accident insurance operating mode

LI Kai-yan，FAN Wei，CHEN Yan-hua

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

This paper discuss the necessity of medical damage insurance system and medical accident insurance implement on current. It finds out that there are some problems in the mode of single medical accident insurance or the mode of medical accident insurance which are as an additional insurance of medical liability insurance. It puts forward a set of new medical accident insurance operation mode，in order to relieve the conflicts and promote harmony in doctor-patient relationship.

medical accident，insurance，operating mode，medical disputes

2016-12-06

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.01.003

李凱彥(1984-)，男，福建晉江人，碩士，醫院管理師，主要從事醫院管理、醫療安全、醫療糾紛方面的研究。

F840.684

A

1003-2800(2017)01-0011-05