圍麻醉期患者誤吸的預防和處理

王學清，許 幸，張小玲

（1．甘肅省第三人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2．北京大學第一醫院，北京 100034）

圍麻醉期患者誤吸的預防和處理

王學清1*，許 幸2，張小玲2

（1．甘肅省第三人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2．北京大學第一醫院，北京 100034）

誤吸是圍麻醉期的高危并發癥之一，主要闡述圍麻醉期引起患者誤吸的主要原因、如何預防、誤吸時的應對策略和方法及誤吸后的相關處理措施。

圍麻醉期；反流；誤吸

誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻腔的物質從咽部進入氣管的過程。這些物質可以是固體，如食物或異物，也可以是液體，如血液、唾液或胃腸道的內容物。誤吸是圍麻醉期最嚴重的并發癥之一，死亡率很高。據有關資料報告，麻醉反流的發生率約為4%～26%，其中62%～76%出現誤吸癥狀，誤吸大量胃內容物的死亡率達70%，特別是急診飽胃患者。本文根據筆者平時在麻醉工作中的具體實踐經驗及實際對誤吸患者的處理體會，參考相關文獻，總結了圍麻醉期引起患者誤吸的主要原因、如何預防以及誤吸時的應對策略和方法及誤吸后的相關處理措施。現介紹如下。

1 圍麻醉期患者誤吸的原因

在諸多的與麻醉相關的不安全因素中誤吸屬于高危因素之一。不同階段其發生原因主要有以下幾點。

1．1實施麻醉前患者的病情和術前準備

無論是急診手術還是擇期手術，無論是要選擇何種麻醉方式，此時誤吸主要取決于患者的病情與術前準備是否到位。顱內壓增高、腹內壓增高、意識不清、低血壓等均是造成誤吸的高危因素。

1.2 麻醉操作階段造成患者誤吸的主要原因

此時誤吸主要與麻醉前的準備、麻醉方式的選擇、麻醉者操作的規范性、對麻醉操作過程中潛在風險的預見性及應急處理能力、麻醉藥物的應用有關。

1.3 麻醉維持階段造成患者誤吸的主要原因

麻醉維持階段反流、誤吸多見于氣道未控制的靜脈麻醉、椎管內麻醉及行神經區域阻滯麻醉的患者。當患者鎮靜過深、老齡或病情致精神狀況差，反應遲鈍、意識淡漠，由于自身防御及應急能力減弱，從而導致誤吸。若是行氣管插管的全身麻醉患者此時導致誤吸，多是由氣管導管的型號選擇過小、氣囊充氣不足或氣囊漏氣甚至破裂引起。

1．4麻醉結束時造成患者誤吸的主要原因

麻醉結束時患者誤吸多是由全身麻醉患者拔管所引起，主要原因有：（1）肌松作用雖已消除但意識不清或清醒不徹底，無法完成指令動作而勉強拔管。（2）拔管前口腔吸引不徹底。（3）帶有胃管的患者拔出氣管插管前胃管內吸引不徹底或胃腸減壓管的限制閥未打開。（4）老齡患者體位變動時引起的低血壓，尤其是椎管內麻醉后的患者發生嘔吐時。

2 誤吸的主要危害

資料顯示，誤吸危險性標準為胃液殘留量＞0．4 ml/kg，胃液pH≤2．5，除可引起下呼吸道梗阻外，還繼發吸入性肺炎及嚴重肺損傷[1]。重癥誤吸患者病情進展迅速，患者很快出現脈速、紫紺、血壓下降、呼吸困難且呈哮喘樣發作，甚至肺水腫和ARDS，死亡率很高。

3 圍麻醉期患者誤吸的預防

圍麻醉期發生誤吸固然可怕，但只要麻醉醫生充分了解患者病情，并做好了充分的麻醉前準備和高危誤吸患者的一系列處理預案，則可避免誤吸或將誤吸的危害降到最低。

3.1 實施麻醉前的預防

在麻醉前訪視時，針對誤吸的預防應著重從以下方面考慮。

（1）對擇期手術患者，術前應嚴格按規定時間禁食水。麻醉前：至少2小時開始禁水，4小時禁母乳，6小時禁配方乳、牛奶、固體食物（粥）。依據新的觀點，胃腸道手術，特別是一般情況尚可者，允許術前2小時內飲用200 ml左右的清水或糖水，以稀釋胃液，降低胃液pH值，這樣即使發生誤吸，對氣道或肺的損傷也較小[2]。

（2）對急診飽胃患者或有誤吸高危因素的患者，應于術前放置硬質粗胃管（直徑為7 mm）或預防誤吸型胃管，并行吸引以排空胃內容物。還可預防性使用選擇性5-HT3受體阻斷劑、胃復安等止吐藥，以期降低患者嘔吐發生率。使用H2受體阻滯劑或口服枸櫞酸鈉溶液30 ml，以降低胃液酸度，減少胃液分泌，減輕酸性液誤吸綜合征的嚴重程度。

（3）對循環不穩定尤其是血壓低的患者，應針對病因積極給予糾正，在不耽誤病情的前提下盡量趨于平穩后再行手術。

3.2 實施麻醉時的預防

實施麻醉的過程是手術患者誤吸的高危階段，要求麻醉者不僅術前準備充分、對病情判斷準確、麻醉選擇及用藥合理、操作嫻熟而且要有較強的應急處理能力及應變能力。

（1）手邊備好負壓吸引器及吸痰管，做好吸引準備。對已放置胃管的患者，入室后應先行充分吸引后再實施麻醉。

（2）對所有急診或飽胃患者，若選擇全身麻醉可考慮選擇使用快速順序誘導（RSI）的方法。RSI是目前臨床上為解決飽胃或有反流誤吸風險的患者全麻氣管插管問題而采取的一種全麻誘導技術[3]，其使用沒有絕對禁忌證。經典的RSI插管過程中患者有至少60秒的無通氣時間，當血氧飽和度降至90%時，可以使用輕柔的小潮氣量面罩通氣。

（3）對術前評估為困難氣道的患者，為了防止增加患者胃內壓從而增加誤吸的幾率，應在有困難氣道處理設備和應對措施的情況下首選清醒插管，慎用肌肉松弛藥，若選擇亦應選速效藥物，如米庫氯銨或琥珀膽堿。

（4）對麻醉誘導插管時誤將氣管插管插入食道的患者，在氧合情況允許的前提下，不應立即將氣管插管拔出，而應將吸痰管直接插入氣管插管將胃內做充分吸引后再拔出。

（5）1961年Sellick在《Lancet》上首次提出環狀軟骨壓迫（CP）可以預防反流誤吸。近年來，對CP的質疑越來越多，有不少學者認為，即使正確實施，CP也不能完全避免反流誤吸[4]。

（6）對入室后循環不穩定的患者，應先糾正后麻醉。麻醉誘導用藥及麻醉維持用藥避免選用對循環可能造成抑制的藥物，保持適度的應激反應，術中積極擴容。

3.3 麻醉維持階段的預防

此階段造成患者誤吸，一般椎管內麻醉、神經阻滯麻醉復合較深的鎮靜、氣道未控制的靜脈麻醉患者多見，已實施氣管內插管行全身麻醉患者較少見。

（1）椎管內麻醉、神經阻滯麻醉復合較深的鎮靜、氣道未控制的靜脈麻醉患者，發生誤吸主要是手術本身對胃腸道的刺激或術中低血壓導致嘔吐而患者又無健全的氣道進行自我保護所致。預防包括嚴密觀察患者、手邊備好負壓吸引器及吸痰管，做好吸引準備；鎮靜深度適當或不鎮靜尤其是老年患者，使其自我保護反射不受抑制；適當補液、擴容，必要時使用血管活性藥物維持患者循環穩定；去枕，頭側向一邊，小兒還可適當墊肩使呼吸道保持通暢。

（2）對已行氣管插管的全身麻醉患者，此時只要做到插管型號選擇適當，氣囊不漏氣，保持患者循環穩定或基本穩定，即便患者出現嘔吐，只要及時、徹底吸引也不會導致誤吸。

3.4 麻醉結束階段誤吸的預防

此時誤吸多因氣管插管的全身麻醉患者因氣道自我保護功能恢復不全伴嘔吐所致。預防包括：手術結束時適時停藥，并使患者徹底清醒、無肌松藥殘余作用；肌松拮抗劑及M膽堿受體阻斷藥（阿托品）的使用應及時足量；嚴格掌握拔管指征，待患者吞咽恢復、自主呼吸恢復、咳嗽有力、呼喚睜眼，而后徹底吸引口腔及氣管的分泌物后將患者側臥或頭側向一邊拔出氣管插管。

4 圍麻醉期患者誤吸的處理

麻醉過程中一旦發現患者惡心即將患者頭偏向一側，如有嘔吐則立即采取頭低腳高位并迅速用粗吸引管充分吸引口腔、鼻腔內嘔吐物。當患者牙關緊閉時，可采用開口器打開口腔吸引，也可通過面罩給氧，經鼻腔反復進行吸引，清除反流物。此時不宜應用肌松藥，因喉反射消失有進一步擴大誤吸的風險[1]。大部分病例經此簡單處理缺氧紫紺會很快改善，嘔吐很快停止。若嘔吐物量大或由于其他原因導致患者誤吸，一經確認應立即采取以下措施。

（1）手術醫生立刻暫停手術操作。

（2）使患者處于頭低腳高位，并轉為右側臥位，因受累的多為右側肺葉，如此可保持引流體位和左側肺的正常通氣。

（3）迅速用喉鏡窺視口腔，以便在明視下進行吸引。口腔和咽部吸引后，若聲門暴露充分則更換為干凈吸引頭直接插入氣管內進行吸引，而后立刻氣管插管，使呼吸道通暢。一旦插管成功后，所有臨床處理策略的要點都是圍繞如何維持患者正常的血氧飽和度[5]。筆者認為如若條件允許可選擇插入雙腔氣管插管，如此不但可以保護沒有受累或受累較輕的一側肺葉，而且有利于后續工作的開展。

（4）經氣管插管插入吸痰管立即進行吸引。若是雙腔氣管插管則先吸引右側肺，左側肺可正常通氣。或行支氣管沖洗，注入生理鹽水5～10 ml，邊注邊吸和反復沖洗，并給純氧吸入，反復多次，直到吸出的鹽水為無色透明為止（目前該方法的使用尚存爭議，如果是胃酸反流性誤吸，這樣做可以引起更大范圍的肺損傷）。也可在纖維支氣管鏡明視下吸引或行肺灌洗術。實驗證明早期機械通氣下纖維支氣管鏡灌洗治療，對嚴重誤吸后急性呼吸衰竭有明顯治療作用，并具有良好的安全性[6]。若左側肺葉也受累，可重復上述步驟進行處理。研究表明早期發現誤吸，并且及時予以纖維支氣管鏡肺灌洗術，以防治肺功能繼發損傷，可縮短抗生素使用時間、住院時間，降低死亡率[7]。

（5）純氧吸入，糾正低氧血癥。

（6）早期應用激素則有可能減輕炎癥、改善毛細血管通透性和緩解支氣管痙攣，激素一般使用氫化可的松100～300 mg或地塞米松10～20 mg靜脈點滴，緩解黏膜水腫。若污染嚴重致吸入性肺炎患者，可使用抗生素[2]。

（7）應用肺表面活性物質（PS），增強肺表面張力，對抗肺水腫、改善肺順應性。

（8）出現喉痙攣和支氣管痙攣可適當加深麻醉。

（9）經上述處理后，患者生命體征趨于平穩，氧合好則手術可以繼續進行。術后待患者清醒后，建議用血管活性藥物（如艾司洛爾）控制患者血壓和心率后，用吸痰管反復做氣管內吸引，同時誘發患者自己嗆咳，目的是將肺內殘余誤吸物清理干凈。筆者曾采用這樣的方法處理過2例患者，均于術后順利拔管，且恢復良好。

（10）如患者有持續的低氧血癥、低血壓，則應帶氣管插管送入ICU病房行進一步治療，包括呼吸支持、糾正酸堿平衡、保持水和電解質平衡等。

[1]胡明成，陳懷富．麻醉中嘔吐致反流誤吸的預防與處理體會[J]．內蒙古中醫藥，2013（21）：29-30．

[2]錢淑雯．急診手術麻醉中發生誤吸1例救治體會[J]．包頭醫學院學報，2014（4）：7．

[3]黃紹強．快速順序誘導——目前的爭議和進展[J]．臨床麻醉學雜志，2012（6）：622-624．

[4]EIorbany M，Connolly L．Rapid sequence induction and in tubation：current controversy[J]．Anesth Analg，2010，110（5）：1318-1325．

[5]Janda M，Scheeren TW，Noldge-Schomburg GF．Management of pulmonary aspiration[J]．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20（3）：409-427．

[6]陳漢民，管定國．早期機械通氣下纖支鏡灌洗治療重型顱腦損傷誤吸后急性呼吸衰竭[J]．實用醫學雜志，2011（15）：2779-2781．

[7]余長智，吐爾滾·艾莎，吳燕．纖支鏡在危重癥患者誤吸早期的臨床應用[J]．實用心腦肺血管病雜志，2012（4）：671-672．

（*通訊作者：王學清）■

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1671-1246（2017）10-0151-03