維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的圍術期護理

馮曉東, 周麗娟, 尚 宏, 李嘉贏, 佟 陽, 王效民

(1. 原沈陽軍區總醫院 肝膽外科, 遼寧 沈陽, 110016;2. 沈聯沈陽第一干休所, 遼寧 沈陽, 110015)

維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的圍術期護理

馮曉東1, 周麗娟1, 尚 宏2, 李嘉贏1, 佟 陽1, 王效民1

(1. 原沈陽軍區總醫院 肝膽外科, 遼寧 沈陽, 110016;2. 沈聯沈陽第一干休所, 遼寧 沈陽, 110015)

目的 探討維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的圍術期護理措施。方法 選取32例需實施繼發性甲狀旁腺功能亢進手術的維持性血液透析患者作為研究對象，在手術前做好心理護理、飲食護理以及一系列準備工作，手術后密切關注患者病情變化，預防并發癥的發生。結果 本組32例患者均積極配合手術治療，且術后癥狀明顯改善。結論 對維持性血液透析并發繼發性甲狀旁腺功能亢進患者實施積極的圍術期護理，可有效減少手術并發癥，提高患者生存質量，減輕患者治療痛苦。

維持性血液透析; 繼發性甲狀旁腺功能亢進癥; 圍術期; 護理

由于血液透析技術的飛速發展，近年來血液透析患者的生存時間得到延長，但隨之而來的長期并發癥也相應增加[1]。對于維持性血液透析(MHD)患者來說，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)是比較嚴重的一種并發癥[2]。長期血液透析盡管能使患者存活時間延長，但無法使機體內鈣磷激素紊亂情況得到改善[3]。患者體內甲狀旁腺激素出現長期性增高現象，可導致高轉換骨型病或使心肺等多個器官出現轉移性鈣化，同時還會加重患者貧血，引起高血壓與神經系統相應病變，給血液透析患者的生存質量帶來嚴重影響[4-5]。本研究選取32例維持性血液透析并發有繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的患者實施甲狀旁腺切除并置入少量甲狀旁腺組織的手術，同時予以全面的圍術期護理，獲得了很好的治療效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2014年—2015年收治的32例需實施繼發性甲狀旁腺功能亢進手術的維持性血液透析患者作為研究對象，其中男18例，女14例，平均(52.12±11.28)歲，維持性血液透析3～11年，平均(7.12±2.51)年，臨床表現為全身骨痛并逐漸加重，或出現皮膚瘙癢、身高變矮、行走困難等癥狀，手術前原發病情況為慢性腎小球腎炎13例(40.63%)、高血壓腎病10例(31.25%)、不明原因終末期腎病9例(28.13%)。納入標準：符合繼發性甲狀旁腺功能亢進相關醫學診斷標準，且患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：原發性甲狀旁腺功能亢癥；已行甲狀旁腺功能亢進手術的患者。所有患者均為本院腎內科治療效果不佳后再轉入本科接受甲狀旁腺切除手術治療。

1.2 方 法

1.2.1 手術前心理護理：血液透析患者發生繼發性甲狀旁腺功能亢進時，通常表現為貧血、骨損傷、全身皮膚瘙癢等病癥，情況嚴重時，還會出現神經系統損壞、心血管并發癥等，顯著增大殘疾、死亡風險，嚴重影響患者的身心健康[6]。由于病程很長且求治過程曲折，患者及其家庭不僅要承受高額的醫療費用，治療過程中還需忍受各種并發癥的折磨，故其對手術的期望很高，但同時也會擔心手術風險以及預后情況，極易出現焦慮、緊張、恐懼等不良心理反應，可直接影響手術進展和治療效果。因此，護理人員應針對患者年齡、性別、文化程度以及經濟承受能力等實際情況詳細分析患者心理情況，并采取針對性的心理護理措施，與患者和家屬保持良好溝通，耐心細致地講解手術必要性、手術過程中可能出現的問題和甲狀旁腺功能亢進相關知識、手術后注意事項等，若患者對手術治療的信心不足，護理人員還可放本院甲狀旁腺亢進手術的成功案例視頻，并讓已行手術治療且恢復較好的患者或家屬現身說法，打消患者顧慮，增強手術信心。

1.2.2 手術前準備工作：醫護人員在手術前需對患者進行血常規檢查以及生化檢查，密切注意患者血鈣及血磷情況，并在飲食方面予以控制，此外患者手術前應接受規律性血液透析，術前24 h則給予無肝素或者低肝素透析，可有效降低患者手術過程中以及手術后的出血量。

1.2.3 飲食護理：由于腎臟功能降低，血液透析患者的排磷能力也逐步降低，因此體內存貯了大量磷，導致高磷血癥的發生，而高磷血癥又會刺激甲狀旁腺激素的大量分泌，從而引發繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，使得患者體內的鈣磷出現紊亂，進一步加重了病情。因此，在日常護理中，護理人員應引導患者注意飲食中磷的含量并根據患者實際情況控制好磷的攝入量。一定量的蛋白質中其含磷量較為恒定(1 g蛋白質中平均含磷約15 mg), 患者可根據每日飲食中蛋白質攝入量間接估計磷的攝入量或直接參考食物營養成分表進行計算[7]。含磷食物主要有奶制品、蛋黃、動物內臟、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等，護理人員應引導患者對食物中的磷含量進行控制，如肉類食品可適當在開水中煮一會，等濾干水后再進行烹煮，從而減少對食物中磷的吸收。另一方面，由于MHD患者體內缺少維生素D并會對其產生抵抗，且患者飲食限制了磷的攝入量，因此常會引起患者血鈣濃度降低，護理人員應在對血清鈣磷水平進行嚴密監測的情況下指導患者維持適當的鈣劑以及維生素D的攝入，且建議甲狀旁腺亢進引發的高血鈣患者食用如雞、鴨、蘿卜、土豆等含鈣較低的食物。護理人員還需提醒患者注意，在減少磷攝入量的同時應保持充足的熱量攝入，以免發生營養不良情況進而導致治療效果下降。MHD患者在透析過程中出現體內水溶性維生素丟失是不可避免的，再加上飲食控制措施，很多患者會出現維生素以及微量元素缺乏現象，對此醫護人員可指導患者補充葉酸和維生素B等。

1.2.4 手術后一般護理：護理人員引導手術全麻患者在清醒后取半臥體位休息，以便保證呼吸順暢以及頸部創口能很好地引流。嚴格按醫囑進行持續性心電監護，密切觀察患者心跳、脈搏等生命體征情況以及心肺功能狀態，并準確記錄。若患者出現泡沫樣痰液或出現心力衰竭表現，應立即實施無肝素透析。手術6 h后，患者可進食溫涼的流質飲食，嚴格避免過熱飲食，以減少切口部位發生出血情況。

1.2.5 術后頸部切口護理：手術后常規放置負壓引流管并妥善固定，定時擠壓以保持通暢，防止負壓引流管出現扭曲、打折現象。對引流液的顏色、量、性狀等進行準確記錄并嚴密觀察創口處敷料，判斷有無出血情況。如發現異常，應及時報告主治醫師并予相應處理。

1.2.6 手術后低血鈣及血管通路護理: ① 觀察患者在手術后有無口唇發麻、手足抽搐或喉部、支氣管等痙攣及窒息現象，并加強對患者鈣的檢測，如發現以上情況，應立即予以葡萄糖酸鈣靜推并用微量靜脈注射泵緩緩將適當劑量葡萄糖酸鈣泵入患者體內直到以上癥狀得到緩解。② 由于高濃度鈣大劑量持續泵入患者血管會對血管造成強烈刺激，故護理人員應選取較大的血管且注意避免和其他藥物一起使用靜脈通道，每天對輸液部位進行更換，并加強輸液巡視，避免發生藥物外滲等情況而導致其他并發癥。

1.3 統計學處理

2 結 果

表1結果顯示，經全面的圍術期護理干預后，行繼發性甲狀旁腺功能亢進手術的MHD患者IPTH、鈣、磷等指標情況均顯著優于治療前(P<0.05)。

表1 手術前后患者體內IPTH、鈣、磷等指標比較

與治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

有學者[8]認為，繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生與血透患者心血管疾病的發生發展及死亡有著緊密聯系。維持性血液透析患者出現繼發性甲狀旁腺功能亢進并發癥的情況已越來越多，在實施內科保守治療效果不佳的情況下，甲狀旁腺切除手術是患者最好的治療方法[9]。該手術可明顯提高患者的生存質量，并改善患者預后情況，但由于手術后患者的IPTH值會出現持續下降進而使血鈣大量進入骨骼，且又會使患者手術后2周內由于IPTH處于較低水平而發生低血鈣表現[10]。本研究對32例患者實施全面的圍術期護理，結果顯示，治療后患者在IPTH、鈣、磷等指標方面的情況均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，表明在圍術期做好手術切口以及低血鈣、飲食等方面的全面護理工作尤為重要，不僅可減輕患者痛苦，還可使手術治療效果得到良好提升[11-14]。

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Perioperative nursing of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism

FENG Xiaodong1, ZHOU Lijuan1, SHANG Hong2, LI Jiaying1, TONG Yang1, WANG Xiaomin1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang,Liaoning, 110016; 2.ShenyangFirstRetreatofCadres,Shenyang,Liaoning, 110015)

Objective To study perioperative nursing of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Methods A total of 32 secondary hyperparathyroidism patients with maintenance hemodialysis in our hospital were selected as research subjects, and psychological care and diet care before surgery were prepared, and close observation of patient's diseases condition after surgery to prevent complications. Results All the 32 patients were positively cooperated with surgery, and symptoms were significantly improved. Conclusion Perioperative nursing for maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism can effectively reduce complications, improve quality of life of patients and relieve the suffering of patients.

maintenance hemodialysis; secondary hyperparathyroidism; perioperative period; nursing

2016-10-22

周麗娟, E-mail: zhoulijuan.08@126.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)02-057-03

10.7619/jcmp.201702018