建立長期照護保險制度

文 唐 鈞

建立長期照護保險制度

文 唐 鈞

中國的長期照護保險，應走個人投保和政府補貼并舉的路子，同時，可以以社會保險來解決完全失能老人的照護問題，而以商業保險來滿足部分失能老人的照護需求。

“十二五”以來，北京市的老齡工作取得了很大的成就。2015年，北京市戶籍人口平均期望壽命為81.95歲，已經達到了發達國家的水平。2015年，北京市城鄉老年人口狀況調查中對老年人幸福感的調查，其中將近八成的老年人都對自己生活給予積極、肯定的評價。

但是，老齡化發展進程的加速以及未備先老的發展態勢，仍然會對北京市的社會經濟發展產生負面影響。因此，“十三五”期間，為失能老人，尤其是完全失能老人，建立起長期照護保險是進一步完善中國的社會保障制度的題中應有之義。

醫保基金無法滿足照護需求

就宏觀背景而言，研究長期照護保險顯然與人口老齡化進程加速相關；而在因老齡化引發的諸多次生問題中，與長期照護保險關系最為密切的是醫療保險。

北京市人口老齡化形勢嚴峻。2015年北京市2170.5萬常住人口中，60歲及以上的老年人口為340.5萬人，所占的比重為15.7%，仍處于輕度老齡化階段；但是，如果按戶籍人口計算，2015年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約318.1萬，占總人口1345.2萬人的23.6%，已經到了中度老齡化階段。上述人口態勢說明，常住人口以中青年人，或曰勞動年齡人口為主。但在限制外來人口的未來趨勢下，北京市人口老齡化程度會因人口規模的機械變動而再加速。

有兩個方面是需要給予特別關注的。其一是戶籍老年人口數量的變化。實際上，在北京市常住的老年人口中，94%都是戶籍老人。其二，在戶籍老人中，“80歲及以上”的高齡老人近五年來增長很快，增長的幅度將近三分之二。這兩組數據都與“需要長期照護”呈正相關關系。

北京市衛生總費用從2011年的977.26億元，增長到2014年的1594.64億元，上漲幅度為63.2%，高于全國平均漲幅17.3個百分點。原因之一，是北京市醫療保險的覆蓋率非常高，三項制度（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）基本上都在97%以上。2015年，享受三項制度待遇的老年人中，城鎮職工醫保269.5萬人，城鎮居民醫保19.8萬人，新農合61.6萬人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。

研究表明，當前北京市醫療保險基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項醫保制度的待遇水平在全國都是最高的；二是因為在個人賬戶上曾經實行了特殊政策，以致醫保基金積累甚少。三是城鎮職工醫保基金的籌資來源僅為用人單位和勞動者個人繳納，回旋余地很小。

因此，北京市醫療保險基金分外脆弱。表現在實際工作中，一是醫保基金曾出現赤字。城鎮職工醫保在2012年，城鎮居民醫保和新農保在2013年都出現過當年收不抵支的情況。二是醫保基金累計結余很低。北京市基本醫療保險基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元，當年結余66.9億元，滾存結余294億元。

以上的研究數據表明，為了應對人口老齡化的快速發展和緩解醫療保險的不堪重負，建立北京市長期照護保險制度勢在必行，而且必須是一項與醫療保險分離的獨立的社會保險制度。

長期照護保險制度必須是一項與醫療保險分離的獨立的社會保險制度

長期照護需求和意愿

為了讓建立北京市的長期照護保險制度合乎民情民意，以“2015年北京市城鄉老年人口狀況調查”的問卷數據，對北京市老年人的長期照護需求和意愿進行相關的統計分析。

本次調查的調查對象涉及3668位老人，年齡均在60歲及以上，女性與男性比為54∶46，城鎮戶口與農村戶口之比為77∶23，處于婚姻狀態的老人占76%。教育水平在高中程度及以上的老人占52%，工作單位屬于“體制內”的老人占86%。

就收入而言，應該在月人均2500至3500元之間，主要的來源是養老金。就支出而言，月人均不到1400元，最主要支出是伙食費、醫療費。從現實狀況和老人的自我評價看，老年人的經濟狀況屬于中等水平，其中相對寬裕的占25%，基本夠用的占65%。

北京市老年人的健康狀況并不十分樂觀，一年中有17 %的老年人曾經住過院。慢性非傳染性疾病是威脅老年人健康的最主要疾病，86%的老年人都有慢性疾病，其中患高血壓的占51%，患心腦血管病的占35%，患骨關節病的占39%，患白內障27%，患糖尿病的占21%。

在看病時，老年人會遇到很多問題。其中比較突出的是：排隊時間太長，占77.2%；手續繁瑣，占41.5%；收費太高33.7%。

除了生病，影響老年人健康或日常生活活動能力的還有各種生理機能的衰退。有視力障礙的老年人為20%，有聽力障礙的老年人為24%，行動不便的老年人占19%；20%左右的老年人日常生活中要借助各種生活輔具。

北京市的醫療衛生政策處于全國領先地位，醫療保險覆蓋面廣泛，達88%，其中參加城市職工醫保的占53%，參加城市居民醫保的占16.7%，參加新農合的占17.6%。但是，三種醫保制度待遇雖相對其他省市較為優厚，但城市職工醫保同城市居民醫保和新農保相比，還是差距較大。

目前的養老服務傾向于家庭內部解決

一年中，醫療費用花費在1萬元以上的占25%。在醫療費用中，涉及自付和自費部分的老年人為89%，平均費用為4457元。因此，有45%的老人還是覺得醫療費用負擔較重。

北京市生活不能自理的老年人占比為5%，大約是15萬人左右，他們的長期照護需求十分突出。以最基本的“日常生活活動能力量表（BADL）”中1至2項失能狀況為輕度失能；3至4項為中度失能；5至6項為重度失能，按此計算，其中輕度失能的占3%，中度失能將近1%，重度失能1%多一點。

對于養老服務，從目前的情況看，還是傾向于在家庭內部解決，占比達76%；但也有24%老人表示能夠接受機構服務，對于社區服務，則基本上沒有概念。老年人對服務付費的擔心非常明顯，認為“老年服務機構收費太高”，占44%。老年人希望政府能夠給予補貼，覺得長期照護的費用應該由政府承擔的，竟高達77%。

對于長期照護保險，有43%的老年人明確表示愿意參加。在表示愿意參保的老年人中，愿意交費在300元以下的占43%；但有持積極態度，愿意交費在900元以上居然也是43%。

對于商業保險，回答“愿意”的占30%，回答“不愿意”的占38%。原因是保險公司的公信力沒有得到認可，表示不信任商業保險的占46%。

綜上所述，中國的長期照護保險，應該學習日本的經驗，走個人投保和政府補貼并舉的路子，同時，可以以社會保險來解決完全失能老人的照護問題，而以商業保險來滿足部分失能老人的照護需求。

創新長期照護保險

為北京應該能夠創新一項真正意義上的長期照護保險制度。

北京在市級層面的制度設計上，可以先著力解決最嚴重的完全失能失智老人的問題，因為這部分老人不但自己痛苦異常，而且會影響全家生活。在喪失生活自理能力的老年人中，最嚴重的層面是完全失能失智，第二個層面是喪失基本生活能力，第三個層面是喪失社會交往能力。這三個層面是歷時性的，最初是喪失社會交往能力，出不了門、坐不了車、理不了財、購不了物等；繼而是喪失基本生活能力，洗不了澡，在室內活動都有困難等；最后就是完全失能失智，起不了床、不認識親人等。

因為長期照護與臨床護理不是一回事，長期照護需求針對的是老年人的生活不能自理，而這種被稱為“失能”的狀況至少由三種原因造成：其一是疾病，主要是慢性病；其二是認知障礙，即通常所謂的失智；其三是生理的和精神的機能衰退。在失能老人中，完全失能的老人又是重點中的重點。

完全失能失智老人的具體表現為癱瘓在床、不認識親人，24小時都需要有人照料陪護。這兩條標準是從提供服務的角度出發的，很容易鑒別，而且在政策實施中不容易出錯，也很難出現道德風險。同時，這也容易得到公眾的理解，因為如果一個人不是早逝或猝死的話，都必然要經歷這一痛苦的過程。現在一些城市設計的失能標準、鑒別方法及工作程序過于醫學化，看起來很科學，但不實用。操作起來過于復雜，而且容易引起歧義。

如果用最基本的“日常生活活動能力量表（BADL）”的6項指標——吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內行走去測量，完全失能的標準就是符合“不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床”這4項中的2項。統計結果表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數的2.3%至2.7%。這個調查數字得到國內其他同類研究的支持，并與日本、臺灣的同類研究高度一致。如果謹慎一點，將完全失能的比例放大到3%，應該是沒有問題的。

對于完全失能的老年人而言，其生存期和失能的時間是有規律可循的。同時，他們的生活需要是有限的和相對穩定的，最主要的就是24小時需要有人陪護。研究表明，在中國的大城市中，發生完全失能的年齡平均為79歲，完全失能后的存活時間平均為44個月。

2015年，北京市60歲及以上的老年人為318.1萬人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬人。如果每人每月得到長期照護保險金3000元，共需2.82億元，一年則需要33.84億元。如果每人每月得到保險金5000元，共需4.7億元，一年則需要56.4億元。

享受城鎮職工醫保待遇的老年人，一般都是享受城鎮職工養老保險待遇的老年人。2015年，前者為270萬人，后者為237萬人，兩者的差距可能是2014年機關事業單位參加了醫保但還沒參加社保。試點可以考慮從享有城鎮職工醫保待遇的老年人群體開始。

若是能按每月100元的標準，主要從現有的各項社會保險基金中籌資，每月可籌資2.70億元，以此建立一個長期照護基金。按3%的老年人完全失能計算，9.4萬享有城鎮醫保的老年人中，有8.1萬人需要得到長期照護服務，如果每人每月得到保險金3000元，僅為2.43億元，足夠支付了。

在用上述長期照護基金解決了四分之三有需要的完全失能老人照護服務的基礎上，政府再從其他渠道每月籌集6000萬元（共需8000萬元，但參保職工籌集的資金還余2000余萬元），剩下的享受城鄉居民醫保的老年人失能照護問題也可以解決了。

該方案具有以下三個方面的優勢。其一，大多數老人說自己的養老金不夠，實際上不是說日常生活費用不夠，更多的是害怕自己病了和不能自理的時候，錢不夠用。現在北京市醫保待遇高，退休人員是滿意的。如果把長期照護的問題也解決了，老人便沒有后顧之憂了。其二，看起來，拿社會保險基金來參加長期照護保險，似乎沒有先例。但實際上美國專門針對老年人的Medicare制度，其籌資方式就是從工資稅（實際上就是養老保險費）中扣除。所以，從國際經驗和國內實踐看，道理上都是說得通的。其三，采取這種方案最大的好處是，當月籌集資金，當月就可以兌現。在經濟下滑大背景下，再要用人單位和勞動者個人繳納社會保險費不太現實，完全靠政府投入也不合適。所以用這種方法，最主要的是避免了再額外增加用人單位和勞動者個人的負擔。

研究表明，前文所述第二個層面的“部分失能老人”，與第一個層面合起來大概為5%左右，即BADL的6項指標中有一項符合的就納入。除去第一層面的完全失能老人之后，還有2.5%至3.0%左右。這些“部分失能老人”并不需要24小時陪護，他們除了需要解決吃飯的問題之外，還包括每周洗2次澡，每周2天出門活動，等等。如果送飯按0.5小時、洗澡按1小時、出門活動按1小時計算，那么每周共需7.5小時照護服務。按每小時50元計算，每周需375元，每月需1500元。這部分人大約占老人總數的2%至3%，共6萬至9萬人，每月需0.9億元至1.5億元左右。

長期照護保險可以先著力解決最嚴重的完全失能失智老人的問題

對于這部分老人，可以把籌集資金的任務交給各區，讓各區政府根據提供的服務項目來做決定，以上所說是最基本的服務，服務項目可以根據需要擴充。籌資的方式可以用社會保險的方式，也可以用補貼或救助的方式。當然，用志愿服務來解決其中的一部分問題，也是值得提倡的。

對于第三個層面的“部分失能老人”，即以IADL量表（工具性日常生活活動能力）測定的失能老人，對他們的服務可以由區里制定服務菜單，讓老人自己根據需要來選定。

同時，以上兩個層面的長期照護服務的成本也可以考慮用商業保險的方式來籌集。即投保人每月投入多少，經過一段時間，譬如5至10年的積累，再每月給付多少。

長期照護保險本質上是為失能老人必需的長期照護服務籌資，如前所述，必須是一項獨立的社會保險項目，不要因“醫養結合”乃至 “醫養融合”的口號將醫療服務和社會服務混為一談。全世界都一樣，醫療服務普遍被認為是門檻極高的專業服務，只要沾上醫療的邊，成本就上去了。因此，根據國際經驗，長期照護服務被認定是“社會服務”，由老年服務機構來實施。在北京，一定要堅持這一點，否則，籌集更多的資金，也難填“醫療”這個無底洞。

按照國際經驗，長期照護服務一般是交由民間的服務機構來提供。現在一說養老，就跟政府要錢要地。實際上，研究表明，一個有200至400張床位的老年服務機構，有80%以上的入住率，經營得當，完全可以有12%至15%的利潤（不包括物業的建筑成本，但包括租金），投資約5年左右能夠收回成本，而且可以長期經營。據預測，到本世紀末，中國社會始終處于重度老齡化階段，老年服務的百年老店是有望的。所以，從引入民資的角度，可以有一批老年服務設施的物業擁有者，更需要一批類似酒店管理集團的輕資產的服務運營商，今后的發展方向應該是民辦民營為主（物業擁有和運營管理分開），公辦民營為輔。現在的問題是民間投資都涌向高大上，這與中國社會的實際需求不符，所以造成種種虧損。老年服務機構的發展方向應該是“中檔設施，小型適用，專業水準，優質服務，融入社區，兼顧居家”。

從某種意義上說，居家養老和社區養老各自獨立來做，可能是做不起來的。自身沒有生存和發展能力，光靠政府長期購買服務來支撐并不是發展方向。所以，前述老年服務經營商應該將機構服務、社區服務和居家服務串聯起來，將專業機構做成“旗艦店”，再由“旗艦店”將服務延伸到社區，由社區延伸到居家，形成一個非公有、體制外的專業服務體系。這樣，老年服務才有希望成功。

作者系中國社會科學院社會政策研究中心秘書長

責任編輯 徐飛