運動想象治療腦卒中患者手部運動功能的療效研究

張亞菲，張通

腦卒中后手部運動功能障礙是偏癱后常見的后遺癥之一，由于動作較精細，康復訓練的難度也較大，而且手的功能障礙會對日常生活活動能力造成一定影響。不同于站立行走，手部功能最主要的是精細動作以及協(xié)調(diào)性，這些功能的改善很難靠肌力增強、甚至異常姿勢來代償。近年來研究表明，運動想象療法可明顯改善患者上肢運動功能及生存質(zhì)量，且副作用甚小、操作簡便[1-3]。因此，本文對運動想象治療方案進行探索運用，觀察運動想象對偏癱患者手部運動功能的改善的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月～2014年2月于北京博愛醫(yī)院的腦卒中住院患者18例，入選標準：符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[4]；首次發(fā)病，病程1～6個月，各項生命體征平穩(wěn)；患手及上肢Brunnstrom分期IV期及以上(患側(cè)手拇指外展>10°；可保持獨自坐位；認知功能正常，簡易智能狀態(tài)檢查MMSE≥30分，運動和視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire， KVIQ[5])評分均≥25分；患者進行混亂運動想象測評(Chaotic Motor Imagery Assessment，CMIA)[6-7]，包括左右手辨認、簡單及復雜對指實驗，要求左右手辨認正確率≥75%，簡單對指3次對指判斷均正確；復雜對指實驗對指時間t1長于想象對指時間t2，即t1>t2，表明想象的精確性與及時性較好。患者隨機數(shù)分為3組，即運動想象(Motor Imagery, MI)組、執(zhí)行運動(Executive Motion, EM)組、空白(Control Group, CG)組，每組各6例。EM組、CG組各有1例未通過CMIA測試排除，符合標準入組的16名患者基本資料如下。①MI組6例，男5例，女1例；平均年齡46(39,52)歲；平均病程3.8(2.2，5.3)個月。②EM組5例，男4例，女1例；平均年齡45(34,57)歲；平均病程4.0(2.4，5.6)個月。③CG組5例，男3例，女2例；平均年齡55(42，67)歲；平均病程3.0(2.4，3.6)個月。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 3組均進行常規(guī)康復訓練，包括肢體主被動活動、肌張力及肢體控制訓練、日常生活能力訓練等。每次30min，每周5次，為期4周。在此基礎上，MI組進行運動想象治療，包含運動的實際操作及想象。EM組進行相同任務內(nèi)容及步驟的訓練，其中的“想象”部分，用“閉眼休息”代替，“閉眼休息”時保持手部靜止。運動想象治療：患者坐于有靠背的椅子上，保持髖膝踝關(guān)節(jié)90°屈曲，頭頸及脊柱保持直立，前臂放于面前治療桌上。訓練前，治療師向患者交代注意事項。治療師將給予以下指導語：“閉眼，注意力集中到你的左/右手，不要移動你的手指、手臂。現(xiàn)在，想象左/右手完成XX動作，完成X次后睜眼。”治療師觀察想象時有無實際動作出現(xiàn)，并做記錄。訓練完成以下三部分任務，即手部各關(guān)節(jié)活動、上肢及手部的日常生活活動動作，任務內(nèi)容以視頻的形式播放。以“五指內(nèi)收外展”動作為例：患者觀看視頻2次——治療師演示五指內(nèi)收外展動作2次——患者使用健手完成五指內(nèi)收外展動作2次——想象健手五指內(nèi)收外展2次——嘗試患手完成五指內(nèi)收外展3次——想象患手完成五指內(nèi)收外展3次。每個動作以上過程重復3次。

1.3 評定標準 ①采用Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)對上肢功能評估[8]，總分66分，分值越高代表上肢運動功能越好。②簡易上肢機能檢查(Simple Test for Evaluating hand Function, STEF)是通過手的取物過程來完成全套檢查測試[9]。③改良Barthel指數(shù)[8](Modified Barthel Index, MBI)評定日常生活活動能力，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。本研究樣本量較小，采用非參數(shù)檢驗方法進行統(tǒng)計。計量資料采用中位數(shù)，上、下四分位數(shù)表示，即M(P25,P75)。組間比較，采用多樣本秩和檢驗，即Kruskal-Wallis H檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對設計資料的符號秩檢驗，即Wilcoxon檢驗。所有檢驗水準以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療4周后，MI組及EM組上肢FMA、STEF、評分較訓練前及CG組訓練后均有明顯提高(P<0.05)，且MI組改善更優(yōu)于EM組(P<0.05)，CG組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，3組MBI評分組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組訓練前后FMA、STEF及MBI評分比較 M(P25,P75)

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與EM組比較，cP<0.01；與CG組比較，dP<0.05，eP<0.01

3 討論

大部分患者腦卒中后早期肢體沒有主動活動能力，運動想象療法作為一種不需要運動輸出的訓練方式，不受限于患者的殘存運動功能，適用于腦卒中的任何階段[10]，本研究證實了此療法的有效性。

選擇被患者接受的訓練方案，能夠增加患者的依從性及想象內(nèi)容的精確度，因而在對患者認知功能的要求及任務內(nèi)容及方式的選擇方面，本研究進行了以下的探討。首先，對患者進行想象能力評價，臨床研究多采用問卷形式進行篩查，其中KVIQ已在健康和殘疾受試者的信度及效度評估上得到證實[5]。問卷以患者的主觀感受為標準，對想象能力的評價具有一定的指導性，但不具備較高的敏感性。本研究要求患者的認知功能正常(MMSE≥30分，KVIQ-10≥25分)，且具備完好的言語表達及理解力，仍有2名患者因未達到CMIA評測而被排除出組。CMIA訓練在想象能力方面對患者認知提出更高的要求，判斷是否為運動想象、是否清晰、是否準確，并將評價結(jié)果量化，便于縱向比較。此外，與以往文獻報道吻合，研究者觀察到年齡、學歷等可能對想象能力造成一定影響[11]，并會將這些可能的影響因素納入后續(xù)臨床試驗中。其次，在訓練方式和任務內(nèi)容選擇方面，本研究有以下幾點考慮。在任務內(nèi)容方面，本研究的任務包含三大部分，即簡單的關(guān)節(jié)活動、手部為主的復雜動作，手及上肢為主的復合動作，較為具體。在訓練步驟方面，設計訓練單元為“觀看-執(zhí)行操作-想象”，重復進行，步驟更為細化。在任務指向上，本研究選擇性聚焦手部關(guān)節(jié)的運動功能，能提高想象的清晰度。同時，本研究增加了視聽、觸覺感覺輸入，Elke等[12]在對帕金森患者進行運動想象治療時，加入觀看視頻圖像、有節(jié)奏的聲音等，能使運動想象更清晰。另外，患者完成實物操作的過程中，皮膚、關(guān)節(jié)位置的具體感受，亦對想象進行有促進效果。

綜上，運動想象結(jié)合運動療法能夠明顯改善腦卒中患者手部的運動功能。既往研究表明，運動想象可能是通過興奮大腦運動感覺皮層，使運動功能得到改善[13-14]。本研究也會進一步對運動想象的腦內(nèi)激活情況進行探索，找尋其功能改善的腦內(nèi)機制，并使運動想象更直觀可控地應用于臨床。

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