腦卒中后抑郁發生的相關因素分析

伍俊，羅國剛

卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)是卒中后發生的以持續情感低落、興趣喪失、治療配合意愿減低甚至抗拒、睡眠障礙為主要特征的心境障礙，是腦卒中后常見的并發癥之一，多數報道PSD發生率在31.0%～36.2%[1-2]。卒中后抑郁影響患者神經功能恢復及日常生活能力[3]。本研究觀察首發腦卒中患者發病1個月后PSD發生的相關因素，以期對PSD早期有效預防，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安市高新醫院2013年1月～2015年12月住院的腦卒中患者160例。入選標準：首發初次腦卒中，符合中華醫學會全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[4]，患者能配合康復訓練治療及量表評定；排除標準：嚴重癡呆、既往有精神病及抑郁癥病史，合并神經系統變性疾病如帕金森病、運動神經元病，病前有骨關節殘疾。

1.2 方法 ①一般資料收集：所有患者均記錄姓名、性別、年齡、婚姻、開始康復治療的時間等一般情況；記錄患者卒中類型、部位、卒中病灶個數(分析患者頭顱CT；頭顱MRI，計算近期病灶個數)；記錄患者既往基礎疾病，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、高血脂等。記錄入院首次生化檢查包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血同型半胱氨酸(Homocysteine, HCY)、超敏C反應蛋白(C Reactive Protein, CRP)、空腹血糖等。②量表評價：a.漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)評定。漢密爾頓抑郁量表<17分，且無臨床表現評價為非PSD患者；漢密爾頓抑郁量表≥17分且臨床癥狀持續2周，符合卒中后抑郁臨床實踐專家共識的診斷標準判定為PSD患者[5]。其中17～24分為輕-中度抑郁，>24分為重度抑郁。卒中后言語障礙患者，心理醫師根據9項抑郁診斷標準：情緒低落、興趣喪失、精力減退、遲滯或激越、訓練完成低于自身能力、自殺企圖、睡眠障礙、食欲不振、體重減輕。觀察患者臨床表現，滿足其中的3項(同時必須符合第一項或第二項)，且持續1周以上診斷為PSD。如果9項標準中患者出現了5項，且持續時間>2周診斷為重度PSD[5]； b.神經功能缺損程度(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)0～5分為輕度，6～13分為中度，≥14分為重度；c.發病1個月評定患者的BI指數(Barthel Index,BI)、Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer Motor Function Assessment, FMA)、NIHSS、步行能力、手功能、是否發生肩痛、肩手綜合征、肩關節半脫位等。手功能評定按照規定的5項動作(健手在患手的幫助下剪開信封；患手拿錢包，健手從錢包中取出硬幣；患手撐傘；患手為健手剪指甲；患手系紐扣)分為：廢用手：5個動作均不能完成；輔助手：5個動作能完成1～3個；實用手：5個動作能完4～5個[6]。步行能力采用Holden步行能力評定[7]：0級不能行走；1級大量輔助轉移；2級部分輔助轉移行走；3級監護下行走；4級平地行走；5級獨立行走。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 納入患者中PSD組占61例，發生率為38.1%。PSD組和非PSD組患者在性別、年齡、婚姻、既往基礎疾病、卒中部位方面比較差異均無統計學意義。2組患者在既往是否患有基礎疾病、缺血性卒中病灶數目上差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 患者一般資料2組間比較 例(%)

2.2 2組患者入院時血液生化分析 PSD組與非PSD組的膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三脂比較差異無統計學意義，2組患者血同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

項目PSD組(n=61)非PSD組(n=99)tP總膽固醇(mmol/L)3.97±0.983.76±1.031.1730.243低密度脂蛋白(mmol/L)2.04±0.751.95±0.820.6050.546高密度脂蛋白(mmol/L)1.14±0.291.25±0.821.1630.247甘油三酯(mmol/L)1.79±1.561.43±0.911.7320.086空腹葡萄糖(mmol/L)6.12±2.345.77±1.670.9940.322血同型半胱氨酸(μmol/L)17.95±7.7213.72±5.044.1870.000超敏C反應蛋白(ng/L)1.96±3.210.85±1.792.2400.027

2.3 2組患者神經功能嚴重程度以及并發癥情況比較 2組患者發病時NIHSS評分差異無統計學意義，但不同嚴重程度的NIHSS發生PSD的差異具有統計學意義(P<0.05)，重度神經功能缺損者發生率明顯增高(P<0.05)。發病1個月NIHSS、BI、FMA、手功能、步行能力、是否患有肩手并發癥，2組患者差異具有統計學意義(P<0.05)。發病1個月后，NIHSS、BI、FMA及ADL評分2組患者差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3，4。

表3 神經功能嚴重程度及并發癥發生率2組間比較 例(%)

項目PSD組(n=61)非PSD組(n=99)tP康復介入時間(d)13.95±7.9213.43±9.110.3660.715發病時 NIHSS(分)12.77±3.2811.79±4.061.5770.117發病1個月時 NIHSS(分)9.38±3.627.78±3.862.5800.011 FMA(分)18.36±17.4227.17±20.312.8090.006 ADL(分)28.36±16.5238.58±19.893.3550.001

2.4 多因素分析 以是否發生PSD為因變量，0代表未發生PSD，1為發生PSD。以單因素分析中有統計學意義的變量共計9項作為自變量，進行Logistic逐步回歸分析。回歸分析結果顯示HCY、CRP、康復中發生肩手并發癥、發病時的NIHSS程度、缺血性卒中病灶的數目與PSD的發生正相關，為恢復期發生PSD的獨立危險因素，患者的步行能力與PSD的發生負相關，為恢復期發生PSD的獨立相關因素。見表5。

表5 PSD相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中是世界范圍的多發疾病，研究顯示腦卒中為我國主要的死亡原因，首位的致殘因素[8]。PSD是腦卒中后常見的并發癥，研究多認為PSD發病率在25%～49%[9-10]，且在卒中的各個階段均可發生。本研究中腦卒中患者發病后1個月的PSD的發生率為38.1%，輕中度抑郁發生率為29.3%，重度抑郁患者發生率為8.7%，與國內外多數研究一致。

目前對于PSD發生的相關因素，推測可能與心理、社會和生物學等有關，但具體發病機制尚未研究清楚。例如有研究認為卒中部位在左側半球者、前額葉背外側者抑郁發生率高[11]。部分研究認為女性高發，年齡>65歲高發，患者家庭關系融洽和護理監護好者低發[12]。但楊克俊[13]的研究則認為病灶體積及數量是PSD發生的相關因素，而與患者的年齡、既往生活等一般情況無關。申龍燮等[14]研究則認為腦卒中后抑郁的發病是因為患者血漿中5-HT含量明顯低于正常人或腦卒中患者。還有研究認為住院時間越長越易并發PSD[15]。因此在本研究中將上述存在爭議的研究點納入分析，同時對比恢復期患者的神經功能及運動功能恢復情況。

對缺血性卒中的病灶數目做出統計分析，認為缺血性卒中病灶數目越多，越易并發PSD，單個病灶、2個病灶及多個病灶之間差異具有統計學意義。分析原因有二，首先，病灶的體積和多少與疾病的嚴重程度有關；其次，PSD神經生物學基礎學說認為PSD的發生與血漿5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等胺類遞質失衡有關，病灶數目增多，導致了胺類遞質相關部位受損，遞質分泌減少，從而發生PSD。國內外研究普遍認為PSD與左側半球損傷有關，以左側大腦半球的額顳葉、基底節多發[16]。研究中對出血性卒中的發病部位分析未得出上述結論可能與分組后病例數較少，樣本量不足有關。

PSD組患者的血同型半胱氨酸和超敏C反應蛋白較非PSD組高，差異具有統計學意義。將其納入logistics回歸分析后認為HCY、CRP為PSD發生的獨立危險因素。推測可能的原因有：①HCY是腦血管病的獨立危險因素，可以增加腦卒中發生的風險，與卒中的嚴重程度有關。其增加氧化應激反應和細胞毒性作用損傷神經元，同時誘導海馬細胞凋亡，造成患者認知、情感障礙。故認為HCY水平升高增加PSD的風險[17]。涂文軍等[18]測定老年腦卒中患者、老年PSD患者及健康老年對照人群后，認為血清同型半胱氨酸水平與抑郁發病相關。國外一項研究對卒中患者隨訪了7年，認為通過補充維生素B6、維生素B12、葉酸，降低血同型半胱氨酸的濃度，可以使卒中后抑郁發生率減少[19]，這也間接說明了PSD與HCY有關；②CRP表達的高低與動脈粥樣硬化以及血管的再通預后密切相關，在卒中后激發整體炎癥水平，使內環境紊亂失去平衡。已有研究認為卒中后抑郁組CRP含量高于非抑郁組[20]，本研究也發現高CRP患者發生PSD的風險是低水平患者的1.45倍。因此HCY、CRP早期預測了卒中的嚴重程度，從而間接提示恢復期PSD發生的可能。

本研究認為發病時神經功能較差者易發生PSD。康復治療后手功能及步行能力較差者易患PSD。這可能與PSD發生的社會心理學說相關，患者在康復訓練后仍為廢用手或者行走不能，導致患者心理應激障礙、心理失衡，更易產生病后有罪感、絕望感、自卑感。肩手綜合征的發生使手功能受限且疼痛明顯。疼痛及功能障礙加重了患者的情緒異常，對疼痛的不能耐受增加了軀體性焦慮和精神性焦慮。能否步行直接關系到患者對預后的期望。經過logistics回歸分析顯示有肩手并發癥的患者發生抑郁的風險是無并發癥患者的4.13倍。對比發病1個月后2組患者的運動功能，PSD組患者的運動功能恢復顯著低于非PSD組，說明了神經功能差與PSD發生有關，而PSD的發生又進一步影響了運動功能的恢復，二者是相互影響的。

綜上所述，PSD的發生是一系列綜合因素導致，對卒中患者的恢復有較明顯影響，要多時間點篩查和防治；建議患者有條件時早期離床，促進患者步行能力對心理恢復十分必要，同時要早期重視患者手功能的訓練，防止廢用手及肩手并發癥的發生。對于缺血性卒中病灶數目較多者，NIHSS程度較重者，可以早期介入心理治療，存在高同型半胱氨酸血癥及高CRP的腦卒中患者應早期給予HAMD篩查，一旦發現及時治療，輕度到中度可以心理支持聯合康復治療，加強運動功能訓練；重度PSD患者建議給予在康復及心理治療的基礎上，加強藥物治療。今后繼續納入更大樣本量，完成更長時間的隨訪，對PSD的早期識別和預防治療提供依據。

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