運動機能貼扎改善乳腺癌術后淋巴水腫療效的系統評價

馮雅麗，張鴻悅,b，王鳳怡,b，楊永紅,b

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤。近期的一項系統評價發現乳腺性淋巴水腫(Breast Cancer-Related Lymphedema, BCRL)的發病率約為16.6%(95%CI，13.6～20.2)，Meta分析顯示發病率高達21.4%(95%CI，14.9～29.8)[1]。文中指出亞洲的乳腺癌性淋巴水腫的發病率約為18.0%(95%CI，10.2～29.8)，與歐洲相比處于較高水平。淋巴水腫是由于淋巴回流不足所導致的間質液積聚[2]。乳腺癌術后淋巴水腫是由于乳腺癌治療所造成的淋巴系統損傷、瘢痕、皮下纖維樣變等變化導致淋巴液回流不暢[3]。持續的BCRL會造成患側上肢功能減退甚至畸形，影響日常生活活動能力，降低生活質量甚至在心理上給患者造成焦慮、抑郁等負面情緒[4-6]。Kase等[7]最早提出將運動機能貼扎用于臨床治療當中，并指出運動機能貼扎(Kinesiology Taping，KT)通過刺激神經系統減輕疼痛、改善肌肉力量重獲正常肌肉功能、糾正不對稱小關節解除肌肉痙攣。由于在KT作用部位，皮膚與肌肉的間隙增大，促進了靜脈回流與淋巴回流[7]。近年來，KT已作為一種治療乳腺癌術后淋巴水腫的方法應用于臨床[10-13,16]。本研究計劃通過系統回顧運動機能貼扎治療乳腺癌相關性淋巴水腫的RCT以評價其臨床療效，提供更豐富的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①研究類型：所有關于KT治療改善乳腺癌術后淋巴水腫的隨機對照(Randomized Control Trial，RCT)。②研究對象：乳腺癌術后淋巴水腫患者。對乳腺癌的治療方式為手術治療，其方式、病程不受限制。③干預措施及對照：干預措施為按照一定方案設計的運動機能貼扎治療，對照措施包括壓力治療、淋巴回流技術等非KT的治療方法或其它常規治療方法。干預組與對照組可同時聯合不同的運動或其他非藥物干預方式。④結局指標：主要結局指標為所有能夠反映患者淋巴水腫程度及其變化的指標，包括患側與健側上肢容積差的變化百分比=(患側上肢容積-健側上肢容積)/健側上肢容積×100%，患側上肢容積的變化百分比=(干預前患側上肢容積-干預后患側上肢容積)/干預前患側上肢容積×100%，患側上肢容積變化量=患側上肢容積-健側上肢容積；患側上肢容積。次要結局指標為患側上肢關節活動度及變化百分比，主觀感受(視覺模擬評分法Visual Analogue Scale, VAS)[8]，生活質量評估，患者對干預方式的主觀評價等。⑤排除標準：非中、英文文獻；重復發表的文獻；以未行手術治療的乳腺癌性淋巴水腫患者為研究對象的RCT；干預措施為KT聯合其他治療方法的RCT；以比較KT不同粘貼方式的療效為研究目的的RCT；資料、數據不全，且聯系作者也無法獲取數據的文獻；文摘，會議報告，研究計劃書。

1.2 方法 ①檢索策略：計算機檢索CBM、CNKI、VIP、萬方數據資源系統、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、WHO和PEDro數據庫。搜索關于運動機能貼扎治療改善乳腺癌術后淋巴水腫的RCTs。檢索采用主題詞與關鍵詞相結合的方式。以上述檢索詞為關鍵詞或主題詞檢索中文及英文數據庫。時限均從數據庫建庫至2016年10月，最新1次檢索日期為2016年10月25日。②文獻篩選及資料提取：由2位研究員按納入與排除標準篩選文獻后進行資料提取，如遇分歧，則咨詢第三方協助解決。文獻篩選過程中，首先進行篩重，再閱讀文章標題及摘要，然后閱讀文獻全文排除不符合納入標準的文獻，以確定最終納入分析的文獻。提取內容包括：納入研究的基本信息；研究對象的基線特征；干預措施的基本特征；結局指標的相關信息。

1.3 文獻質量評價 采用PEDro量表(Physiotherapy Evidence Database)中文版對納入的RCT進行方法學質量評價[9]。PEDro共包括后11個項目，各條目均按“是”、“否”進行評價，如果評價結果有分歧，第三方介入，若仍無法統一意見，則與通訊作者討論解決。其中第一項僅作為外部合格指標，結果不納入記分。

1.4 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RenMan5.3統計軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(Relative Risk,RR)及其95%CI表示，計量資料采用均數及其95%CI表示。通過卡方檢驗檢驗分析合并后的研究結果間是否存在異質性(檢驗水準為 α=0.1)，同時結合I2定量判斷異質性的大小。如果未能進行Meta分析，則采取描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 電子檢索出相關文獻342篇，經逐層篩選后，最終納入4篇RCTs[10-13]。KT組79例患者，對照組(多層加壓繃帶)83例，共計162名患者納入研究。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價 納入研究的基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。

2.3 結局指標結果 2篇文獻[10-11]研究使用了患側與健側上肢容積差的變化百分比作為結局指標并提供了相應的相關數據。結果顯示多層加壓繃帶療效優于KT。2篇文獻[12-13]研究使用了患側上肢容積變化量作為結局指標并提供了相應的相關數據。結果發現無論是干預期或是隨訪期，KT與多層加壓繃帶的治療效果均存在統計學差異，提示KT可能對淋巴水腫有積極作用。Smykla等[10]研究了患側上肢容積的變化百分與Taradaj等[11]患側上肢容積變化的結果一致，提示KT不能有效改善BCLR，多層加壓繃帶的療效更具有統計學差異。1篇研究對患側上肢關節活動度進行了評價[11]，發現KT治療不能改善患側上肢肩、肘關節的關節活動度。2篇研究將BCRL的相關癥狀進行了VAS評分變化量研究[12-13]，發現KT可改善緊繃感、不適感、僵硬感、麻木感等BCRL的相關癥狀；但療效的維持時間兩篇文章有較大的分歧。2篇研究對生活質量進行了評估[12-13]。Nihan等[12]運用軀體參數及精神參數(The Short Form (36) Health Surve, SF-36)[14]進行評價，Taradaj等[11]則運用European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30 survey)[15]進行評價，結果均提示KT治療無法改善患者生活質量；2篇研究提示KT治療與繃帶治療所引起的瘙癢感相似，但繃帶治療的安全性高于KT[12-13]。

表1 納入研究的基本特征

基本信息Smykla 2013[10]Taradaj 2016[11]Nihan 2014[12]Tsai 2009[13]干預對象年齡(歲)T:67.34±12.03C:66.45±11.95T:60.3±4.3C:62.4±4.8T:56.5±4.9C:49.6±10.95--例數(例)T:26 C:26T:29 C:26T:15 C:15T:21 C2:21病程(月)T:12.2-63.6C:15.3-33.8T:72.1±21.2C:70.8±24.1T:82.8±31.2C:80.4±18T:57.5±44.6C:64.6±58.6常規治療皮膚管理充氣壓力治療淋巴回流技術操作充氣壓力治療淋巴回流技術操作皮膚管理淋巴回流技術操作輔助運動訓練皮膚管理淋巴回流技術操作運動治療治療頻率及療程3次/周,4周3次/周,4周5次/周,2周5次/周,4周結局指標①②①④⑤③⑥⑦⑧③⑥⑦⑧結局指標測量方式失血測量計失血測量計臂偉測量法水置換法失訪量T:6例 C:1例T:7例 C:1例T:1例 C:1例T:1例C:0例結局指標測量時間基線,4周基線,5周基線,2周,6周干預4周前,基線,4周,8周結論KT對于治療BCLR是無效的。KT不能替代繃帶對BCLR進行治療KT對第二、三階段的BCLR是無效的。KT能部分改善關節活動度及上肢力量,但療效均不及淋巴消腫技術。KT不能夠替代多層加壓繃帶。在常規治療基礎上加入KT治療可能會更好地降低水腫程度患者對繃帶的依從性差時,KT可以替代繃帶,兩者可取得相似的治療效果

注：T為干預組，C為對照組。主要結局指標：①患側與健側上肢容積差的變化百分比；②患側上肢容積的變化百分比；③患側上肢容積變化量；④患側上肢容積。次要結局指標：⑤患側上肢關節活動度及變化百分比；⑥主觀感受；⑦生活質量評估(SF-36、QLQ)；⑧患者對干預方式的滿意度評價。

表2 方法學質量評價結果

文獻條目1條目2條目3條目4條目5條目6條目7條目8條目9條目10條目11總分Smykla 2013[10]110110110117/10Taradaj 2016[11]110110011117/10Nihan 2014[12]110101010117/10Tsai 2009[13]111100110117/10

條目1：受試者的納入條件有具體說明；條目2：受試者被隨機分配到各組；條目3：分配方式隱藏；條目4：基線結局指標可比性；條目5：對受試者全部設盲；條目6：對實施治療的治療師全部設盲；條目7：對至少測量一項主要結果的評定者全部設盲；條目8：在最初分配到各組的受試者中，對85%以上的人進行至少一項主要結果的測量；條目9：凡是有測量結果的受試者，都必須按照分配方式接受治療或者對照條件，假如不是這樣，那么應對至少一項主要結果進行“意向性治療分析”；條目10：對至少一項主要結果的組間統計結果作出報告；條目11：研究將提供至少一項主要結果的點估計值和變異估計值。否=0，是=1

3 討論

2016年，Basta等[17]發表的1篇針對乳腺癌術后發生淋巴水腫的高危因素的研究，結果顯示具有顯著預測意義的因子有原發腫瘤侵蝕性診斷、術后放射治療、年齡大于65歲及腋下淋巴結的移除情況。4篇文章均對原發腫瘤侵蝕性診斷、術后放射治療的基線情況進行了考量。Smykla[10]、Taradaj[11]和Nihan[12]等對年齡進行了詳細的描述，發現Nihan等[12]干預對象年齡較年輕，可能對其結果有一定的影響。 Taradaj[11]、Nihan[12]、Tsai[13]等對淋巴結切除情況均進行了考量，但標準并未統一。

目前國際上運用廣泛的測量淋巴水腫的方法包括臂圍測量法、水置換法、失血測量計、生物電阻抗光譜技術[18-21]。根據測量或估算數據得出了比較差值與比較比值兩類數據。Nihan[12]、Tsai等[13]采用比較差值的方式，Smykla[10]、Taradaj等[11]采用比較比值的方式。Ancukiewicz等[18]對667例乳腺癌患者術前、術后、隨訪的不同時段用失血測量儀測量體積，并計算差值、比值數據，結果發現比較比值更符合正態分布，其界定淋巴水腫更為準確。臨床淋巴水腫的定義標準多樣，但4篇納入文獻均對基線淋巴水腫進行了比較，具備基線可比性。

4篇文獻在干預措施的實施舉措存在差異。由于KT可以實現“X”“Y”“I”等多種粘貼方式，且不同的粘貼方式會帶來不同的臨床療效[19-20]。納入的4篇文獻雖均基于Kase的基本理論運用KT，但實施方式仍存在差異。Smykla[10]、Taradaj[11]和Nihan[12]對粘貼方式及部位附有圖片并描述。 2013年Teresa[16]針對不同粘貼方式進行隨機對照研究，發現差異具有統計學意義。Nihan[12]和Tsai[13]進行了為期4周的隨訪調查，對KT的長期效應進行了分析，但兩篇文章得出相似的結論。3篇文獻報道了失訪及不良反應，共計10名患者出現過敏反應，提示KT的安全使用有待進一步加強。

本系統評價納入研究的質量總體較高，質量評價失分的主要原因是分配隱藏、盲法、意向性分析。由于KT治療的操作特殊性，要對受試者、治療實施者、結局評定者同時設盲存在一定困難，故4篇文章的盲法設定均不同。由于KT治療可能存在過敏反應，所有研究均存在中止治療或失訪情況，只有1篇文章進行了意向性分析，望未來的研究者加強對試驗結果進一步分析。本研究仍存在以下局限性：①本研究納入的文獻少，樣本量小且研究中心單一，小樣本研究容易出現假陽性；②試驗的具體實施方式、結局指標測量等存在差異，但未進行亞組分析；③納入研究均為已經發表的文章，未納入未發表文章，可能存在發表偏移；⑤本研究只納入了英文和中文文獻，對主要的英文及中文數據庫進行檢索，存在遺漏以其他語言發表的RCT，產生選擇偏移。

綜上所述，本研究未發現KT治療對乳腺癌術后淋巴水腫及其上肢功能存在積極作用的證據，可能可以改善淋巴水腫的相關癥狀及生活質量，但仍無有利證據支持。隨著ICF的推進[17]，社會功能將逐漸成為主要的結局評價指標。由于運動機能貼扎的價格低廉、簡便易行及其他領域的廣泛運用。再者，由于臨床研究的諸多因素的差異，如手術時間、KT粘貼方式及使用時間等，我們期待更多方法科學、質量高、樣本量大的RCT開展，以得出更為可靠的結果，指導KT在臨床實踐當中的應用。

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