留針運(yùn)動(dòng)結(jié)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中偏癱患者步態(tài)的影響

陳漢波，莫昊風(fēng)，曾曉林，郭永亮，張新斐

步態(tài)異常是腦卒中患者的主要功能障礙之一，也是康復(fù)治療的重點(diǎn)，即使經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合康復(fù)治療，仍有約50%～80%患者發(fā)病6個(gè)月后存在不同程度下肢功能障礙、步態(tài)異常[1-2]，嚴(yán)重影響患者的自理能力和生活質(zhì)量。現(xiàn)代的MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)和傳統(tǒng)的頭針療法在臨床中均廣泛使用，本研究將運(yùn)用三維步態(tài)分析系統(tǒng)觀察焦氏頭針留針訓(xùn)練結(jié)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者步態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月在廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心進(jìn)行治療的腦卒中患者共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過(guò)的腦卒中的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》[3]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為一側(cè)腦組織受損。年齡18～80歲(含)；在不穿踝足矯形鞋的情況下能獨(dú)立行走至少10m，且存在異常步態(tài)；簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)>22分；知曉實(shí)驗(yàn)方案和風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因小腦或前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的平衡功能障礙；病程超過(guò)6個(gè)月；具有精神疾病或嚴(yán)重的肝心腎肺等器官疾患；有視覺(jué)障礙；對(duì)針灸不能耐受者；存在顱骨缺損或其他原因不宜進(jìn)行雙側(cè)頭針針刺者；合并下肢周?chē)窠?jīng)損傷、關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限者；因各種原因?qū)е虏灰俗籑OTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者。90例隨機(jī)分為3組各30例，①M(fèi)OTO組，男16例，女14例；年齡(53.43±12.27)歲；病程(51.43±10.65)d；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)17例。②留針組，男13例，女17例；年齡(49.32±10.45)歲；病程(53.78±9.43)d；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)18例。③聯(lián)合組，男14例，女16例；年齡(51.76±11.26)歲；病程(56.43±12.19)d；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)14例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、抗痙攣牽拉、患側(cè)下肢負(fù)重、上下樓梯、平衡及步行訓(xùn)練等，每次30min。MOTO組每天基礎(chǔ)康復(fù)治療30min后，使用MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)30min，每天1次，每周連續(xù)治療5d，共治療4周；留針組每天留針進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)治療30min后，繼續(xù)室內(nèi)自由行走30min，然后拔針。聯(lián)合組每天留針進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)治療30min后，繼續(xù)留針進(jìn)行MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練30min，然后拔針。①M(fèi)OTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：由專(zhuān)職治療師操作MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)(德國(guó)RECK產(chǎn)MOTOm-edviva2)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，阻力2級(jí)，每次30min。②留針治療：根據(jù)焦氏頭針[4]取穴原理取雙側(cè)頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)(前后正中線中點(diǎn)后移0.5cm處于眉枕線與發(fā)際鬢角前緣的交點(diǎn)的區(qū)域，針刺其中上1/5區(qū))、平衡區(qū)(在枕外粗隆水平線下，旁開(kāi)前后正中線3.5cm，向下垂直引4cm長(zhǎng)的直線區(qū)域)、感覺(jué)區(qū)(運(yùn)動(dòng)區(qū)的上下點(diǎn)連線平行后移1.5cm的區(qū)域，針刺其中上1/5區(qū))、足運(yùn)感區(qū)(從前后正中線旁開(kāi)1cm引3cm長(zhǎng)的線，其 起 點(diǎn) 約 相

項(xiàng)目 MOTO組(n=30)治療前治療后留針組(n=30)治療前治療后聯(lián)合組(n=30)治療前治療后步頻(步/min)84.64±18.9999.24±21.17ac83.85±15.5693.23±19.45ac83.85±18.36110.23±20.42b步速(cm/s)60.03±26.1389.67±23.12ac62.78±24.6285.99±21.48ac63.78±25.67100.99±28.38b健側(cè)步長(zhǎng)(cm)23.82±16.6843.15±17.32ac22.48±19.4840.12±15.20ac22.48±12.3851.12±17.20b患側(cè)步長(zhǎng)(cm)32.33±14.0943.00±16.47ac30.58±17.3441.26±15.27ac31.58±15.2450.26±17.37b步行周期(s)1.62±0.971.22±0.77ac1.65±0.231.27±0.55ac1.64±0.221.13±0.81b雙足支撐相(%)47.82±17.3423.39±15.81ac45.67±12.2424.78±16.14ac43.52±14.2219.59±12.73b健側(cè)單支撐相(%)31.55±9.4743.33±9.95ac32.78±8.2739.56±15.34ac34.23±16.3545.67±14.43b患側(cè)單支撐相(%)21.52±14.8543.00±16.47ac30.58±17.3441.26±15.27ac31.58±15.2438.54±16.35b

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與聯(lián)合組比較，cP<0.05

項(xiàng)目 MOTO組(n=30)治療前治療后留針組(n=30)治療前治療后聯(lián)合組(n=30)治療前治療后髖關(guān)節(jié)屈曲20.15±8.9035.45±8.37ad20.53±6.4624.99±7.2722.37±5.6636.99±5.17bce膝關(guān)節(jié)屈曲15.24±21.5238.88±18.98ad17.38±22.4521.67±18.3716.38±23.1549.67±15.27bce踝關(guān)節(jié)屈曲3.12±6.817.67±5.17ad2.24±4.393.34±4.314.24±6.3911.34±4.21bce

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與MOTO組比較，cP<0.05，與留針組比較，dP<0.05，eP<0.01

當(dāng)于感覺(jué)區(qū)上點(diǎn)向后1cm處區(qū)域)，穴區(qū)常規(guī)消毒，以華佗牌32號(hào)不銹鋼毫針(1.0～2.5cm)與頭皮呈30°角進(jìn)針，快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層時(shí)使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)各刺1針。以200r/min捻轉(zhuǎn)2min，間隔20min，再次捻轉(zhuǎn)，得氣后留針1h并進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)治療，治療強(qiáng)度以患者能耐受為度。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用意大利BTS公司生產(chǎn)的三維步態(tài)分析系統(tǒng)(3DGaitanalysis)評(píng)定， 被檢查者只穿內(nèi)衣、裸足站在測(cè)試環(huán)境中，按照標(biāo)準(zhǔn)固定好Mark點(diǎn)和Bar點(diǎn)后，通過(guò)攝像捕捉步行過(guò)程中身體不同部位上的Mark點(diǎn)和Bar點(diǎn)的信號(hào)軌跡，通過(guò)BTS SMART Analyzer生物力學(xué)動(dòng)作分析模塊，生成3D模擬圖像，并自動(dòng)將三維運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)(動(dòng)作采集系統(tǒng))、力動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)(測(cè)力板)進(jìn)行綜合分析，自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果。收集空間參數(shù)：步頻、步速、健側(cè)及患側(cè)步長(zhǎng)；時(shí)間參數(shù)：步行周期、雙足支撐相、健側(cè)及患側(cè)單支撐相；關(guān)節(jié)角度：髖、膝、踝最大屈曲角度等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

治療4周后，3組空間及時(shí)間參數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且聯(lián)合組高于MOTO組和留針組(均P<0.05)，MOTO組與留針組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

治療后，MOTO組及聯(lián)合組各關(guān)節(jié)屈曲角度均較治療前及留針組明顯提高(P<0.05,0.01)，且聯(lián)合組高于MOTO組(P<0.05，0.01)；留針組各關(guān)節(jié)屈曲角度治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

偏癱步態(tài)是腦卒中后常見(jiàn)問(wèn)題，其主要原因?yàn)椋孩偌∪饬α坎蛔悖虎诩∪馐湛s時(shí)序錯(cuò)誤；③肌張力增高或其他原因?qū)е碌募∪庋诱剐宰兓ｋS著三維步態(tài)等先進(jìn)評(píng)估技術(shù)的應(yīng)用，偏癱步態(tài)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)逐漸清楚，萬(wàn)青等[5]通過(guò)三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)偏癱步態(tài)的主要表現(xiàn)為：步頻、步速顯著降低，患側(cè)步長(zhǎng)顯著縮短，步態(tài)周期、患側(cè)支撐相延長(zhǎng)，患側(cè)擺動(dòng)相縮短，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)最大屈伸角度及踝背屈角度減少、平均角速度降低等。通過(guò)評(píng)估結(jié)果表明改善偏癱步態(tài)的關(guān)鍵不光是肌力、肌張力的改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、角速度、肌肉收縮的時(shí)序的改善一樣重要，近年來(lái)提出多種基于正常模式的步態(tài)訓(xùn)練方法，如下肢康復(fù)機(jī)器人[6]、基于正常行走模式的多通道功能性電刺激等[7]，但由于這些治療設(shè)備成本較高和單次治療費(fèi)較貴，目前在臨床中未普遍使用。本研究中對(duì)照組分別使用臨床中常用的MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)和焦氏頭針留針運(yùn)動(dòng)治療后，均有不同程度的改善，但仍然存在明顯異常步態(tài)。

MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，是臨床中常用訓(xùn)練設(shè)備，本研究中對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上使用MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)4周治療后，步態(tài)時(shí)間參數(shù)、空間參數(shù)、關(guān)節(jié)屈曲角度均有改善，步行功能改善，與龍耀斌[8]、李曉華等[9]研究結(jié)果一致；但與聯(lián)合組綜合治療對(duì)比，各參數(shù)改善幅度較聯(lián)合組小。MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)是基于腦的可塑性及大腦功能重組理論[10-11]，模仿正常的步行模式，通過(guò)重復(fù)性抗阻圓周運(yùn)動(dòng)，可刺激關(guān)節(jié)及肌腱的本體感受器，擴(kuò)大髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲角度，降低肌肉痙攣，加強(qiáng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和靈活性，提高患側(cè)下肢伸肌力量和雙側(cè)下肢力量的均衡，增加患側(cè)站立相時(shí)間和患側(cè)站立時(shí)平衡能力，提高步行速度和穩(wěn)定性；另外重復(fù)的圓周運(yùn)動(dòng)可給予正確步行模式的刺激、增加邁步意識(shí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)空順序，進(jìn)而改善步態(tài)。

沈特立[12]通過(guò)TCD發(fā)現(xiàn)，針刺雙側(cè)頭穴可明顯促進(jìn)大腦兩側(cè)血液的代償，調(diào)整大腦左右側(cè)血流，改善腦部供血。焦氏頭針是以現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，將大腦皮層細(xì)分為12個(gè)區(qū)，在大腦皮層相對(duì)應(yīng)投射區(qū)進(jìn)行針刺治療疾病的方法[4]。通過(guò)針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感覺(jué)區(qū)等特定區(qū)域可反射性增強(qiáng)大腦皮層相對(duì)應(yīng)部位的血流量，改善大腦皮層的缺血缺氧狀態(tài)，使腦組織的損傷減輕，增高的肌張力降低，減弱的肌力增加，機(jī)體趨于平衡狀態(tài)，進(jìn)而改善患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)肢體的恢復(fù)。

由于頭針的效應(yīng)只在針刺后的數(shù)分鐘內(nèi)，出現(xiàn)針感效應(yīng)就達(dá)高峰，然后衰減，因此臨床多采用得氣后久留針的方法，由于留針只在頭部，故可以進(jìn)行其他運(yùn)動(dòng)，且通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)筋脈疏通，加快血?dú)膺\(yùn)行，通達(dá)全身，以加強(qiáng)頭皮針的作用。本研究另一對(duì)照組在焦氏頭針留針下進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，通過(guò)三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，步頻、步速、步長(zhǎng)、周期等時(shí)間-空間參數(shù)均有明顯改善，步行能力提高，與MOTOmed對(duì)照組比差別無(wú)顯著性意義，與聯(lián)合組相比差異顯著。留針組雖然與MOTOmed組和聯(lián)合組有相同的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，但留針組下肢關(guān)節(jié)缺少重復(fù)性的圓周運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)周?chē)∪饣顒?dòng)時(shí)序的建立，研究結(jié)果顯示也與其他研究結(jié)果一致，但留針組髖、膝、踝關(guān)節(jié)最大屈曲角度改善不明顯，經(jīng)單因素方差分析與MOTOmed對(duì)照組、聯(lián)合組比具有顯著差異，與關(guān)節(jié)缺少感覺(jué)刺激及肌肉活動(dòng)正常時(shí)序的建立相關(guān)。

本研究根據(jù)動(dòng)靜結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合的思路，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，焦氏頭針留針結(jié)合MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，通過(guò)三維步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行定量的評(píng)估，對(duì)比發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)時(shí)間相同的情況下，綜合治療對(duì)步行時(shí)間、空間參數(shù)及下肢關(guān)節(jié)最大屈曲角度改善更加顯著，能更好的提高步行能力，且設(shè)備成本低、技術(shù)難度小、可操作性高，值得臨床推廣。但由于本研究對(duì)象主要為有一定步行能力、認(rèn)知功能較好能積極配合的患者，對(duì)于早期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主及主動(dòng)意識(shí)較差的患者，需進(jìn)一步的研究。

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