兩種牽引方式對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察

張立強(qiáng)，馬躍文

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是自1907年由Corner首先報(bào)道，其定義與診斷爭(zhēng)論至今[1-2]。寰樞關(guān)節(jié)半脫位在臨床上比較常見，主要以頸部活動(dòng)受限、疼痛、脊髓壓迫癥狀、耳鳴、眩暈、斜頸等癥狀為表現(xiàn)。臨床上常用的治療方法為牽引，目前有關(guān)牽引治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的報(bào)道很多，但多數(shù)采用綜合療法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位，而單純用間歇或持續(xù)牽引觀察治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的療效比較少見。本研究旨在比較兩種牽引方式對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的療效差異，探討更適合患者的牽引方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月～2016年11月在我院康復(fù)科門診治療的寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2013年版《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方脫位標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查符合雙側(cè)齒突側(cè)塊間距差值(Variance of Bilateral LADI，VBLADI)>3mm[3]；頸部疼痛、僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤以旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限明顯。部分患者可出現(xiàn)特發(fā)性斜頸；年齡20～40歲；生命體征平穩(wěn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：寰椎前脫位,即X線檢查符合寰齒前間隙(Atlanto-Detalinterval,ADI)>3mm；合并頸椎骨折移位、椎間盤髓核滑脫、頸部腫瘤、骨質(zhì)疏松、先天性椎體畸形等牽引禁忌疾病；嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要器官衰竭及高血壓患者；依從性差者。92例患者按隨機(jī)數(shù)值表隨機(jī)分成2組各46例。A組為持續(xù)牽引組，B組為間歇牽引組，A組失訪6例，B組失訪1例，最后完整資料為A組為40例，B為45例。①A組，男17例，女23例；平均年齡(29.52±5.65)歲；病程(8.60±3.87)d；病因，有外傷史10例，無外傷史30例。②B組，男21例，女24例；平均年齡(30.53±5.39)歲；病程(8.55±3.50)d；病因，有外傷史14例，無外傷史31例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均采用OL-2000型電動(dòng)牽引床治療，使用枕頜吊帶行坐位牽引，其中A組行持續(xù)牽引，B組行間歇牽引。2組每次牽引時(shí)間均為20min，每日1次，連續(xù)治療5次，間隔2d，治療20d為一個(gè)療程。具體治療方法如下：①頸椎間歇牽引：選擇牽引60s，間歇10s。根據(jù)年齡、性別、體重等因素來決定牽引重量，首次牽引從5～7kg開始，根據(jù)患者的反應(yīng)酌情每日或隔日增加1kg。最大牽引力酌情增加到人體體重的15%～20%。頸椎牽引力的方向垂直于地面為0°。②頸椎持續(xù)牽引：牽引模式與間歇牽引有差異外，頸椎的牽引時(shí)間、重量、角度均同上。患者均佩戴頸托4周，防止長(zhǎng)時(shí)間低頭或異常姿勢(shì)保持時(shí)間過長(zhǎng)造成寰樞關(guān)節(jié)半脫位加重，影響治療效果。患者頸椎需要長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)或室外活動(dòng)時(shí)，必須要佩戴頸托，其他情況酌情而定。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療2及4周時(shí)，對(duì)2組患者分別進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]、頸椎旋轉(zhuǎn)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Active Range of Motion，AROM)、VBLADI評(píng)定[5]。具體評(píng)定如下。①VAS：是患者自我評(píng)定疼痛程度，分為0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。②頸椎A(chǔ)ROM：患者仰臥位，要求患者頭部處于中立位然后從右往左進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。如果使用量角器，它的起始位為90°，軸心位于頭頂，固定臂與地面平行或與測(cè)量一側(cè)的肩峰平行，移動(dòng)臂對(duì)準(zhǔn)鼻尖，測(cè)量頸椎總旋轉(zhuǎn)(左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度之和)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③VBLADI：使用X線機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查，采取開口位檢查，患者保持頭顱正中矢狀面與操作臺(tái)臺(tái)面垂直照射。左右寰齒側(cè)間距，選取齒突左右側(cè)緣中點(diǎn)到寰椎左右側(cè)塊間的最短距離后，計(jì)算兩者間差值的絕對(duì)值。

2 結(jié)果

治療2及4周時(shí)，2組患者VAS評(píng)分及VBLADI值均較治療前呈持續(xù)下降趨勢(shì)(均P<0.01)，頸椎A(chǔ)ROM均較治療前呈持續(xù)增加趨勢(shì)(均P<0.01)；治療2周時(shí)，B組VAS評(píng)分及VBLADI值較A組明顯降低(均P<0.01)，A組頸椎A(chǔ)ROM值高于B組(P<0.05)；治療4周時(shí)，2組VAS評(píng)分及頸椎A(chǔ)ROM組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組VBLADI值明顯低于B組(P<0.01)。見表1～3。

表1 2組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與治療2周時(shí)比較，bP<0.01；與B組比較，cP<0.01

組別n治療前治療后(周)24A組4050.35±19.3083.20±14.22ac104.77±8.50abB組4553.37±19.0169.57±18.04a104.73±8.62ab

與治療前比較，aP<0.01；與治療2周時(shí)比較，bP<0.01；與B組比較，cP<0.01

組別n治療前治療后(周)24A組403.67±0.382.73±0.40ac1.03±0.43abdB組453.74±0.422.26±0.53a1.68±0.50ab

與治療前比較，aP<0.01；與治療2周時(shí)比較，bP<0.01；與B組比較，cP<0.01，dP<0.05

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)是連接脊柱與頭部的特殊結(jié)構(gòu)，是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成復(fù)雜的復(fù)合體，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)脫位。寰樞關(guān)節(jié)脫位可引起頸部活動(dòng)受限、疼痛、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐等病癥。從寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)上看，寰樞關(guān)節(jié)是脊柱中最靈活的運(yùn)動(dòng)功能單位，其活動(dòng)度占頸椎旋轉(zhuǎn)約50%，而屈伸僅占頸椎約10%[6]。寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大，同時(shí)也是最不穩(wěn)的關(guān)節(jié)，樞椎是頸椎大部分肌肉的起止點(diǎn)，這些肌肉參與頸部旋轉(zhuǎn)、屈伸及側(cè)屈運(yùn)動(dòng)[7]，正常頸椎肌群互相拮抗始終處于動(dòng)態(tài)平衡之中可保持寰樞椎功能穩(wěn)定，當(dāng)頸椎長(zhǎng)時(shí)間異常姿勢(shì)、頸部軟組織或器官感染炎癥刺激時(shí)平衡失調(diào)，頸椎肌肉出現(xiàn)肌力降底、痙攣、勞損寰樞椎兩側(cè)肌肉力量失衡，進(jìn)而對(duì)頸椎韌帶、關(guān)節(jié)囊過度牽拉，造成韌帶下間隙血腫、損傷、松弛導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位，此外頸部外傷可直接導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。目前對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要采用牽引、理療、手法整復(fù)等綜合療法，其中牽引是治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的常規(guī)療法，但用持續(xù)還是間歇牽引存在很大爭(zhēng)議，所以本研究主要目的是：觀察其間歇和持續(xù)牽引兩種牽引方式的療效，尋找更適合寰樞關(guān)節(jié)半脫位的牽引方式。本研究在觀察兩種牽引方式療效得出持續(xù)牽引對(duì)寰樞關(guān)節(jié)脫位復(fù)位效果優(yōu)于間歇牽引。

目前用牽引治療寰樞椎半脫位是一種安全、操作簡(jiǎn)便且療效顯著的治療方法，它是通過給頸椎施加應(yīng)力，使其發(fā)生應(yīng)變，促使椎間隙變大，肌肉痙攣降低，減輕對(duì)椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)的壓迫刺激，改善腦部供血循環(huán)使其癥狀得到緩解[8]。有研究表明肌肉痙攣在寰樞椎半脫位機(jī)制中起到至關(guān)重要的作用[9]，當(dāng)頸深肌肉和胸鎖乳突肌肌肉痙攣，可能第二天就會(huì)發(fā)生寰樞椎關(guān)節(jié)半脫位，所以牽引通過減少肌肉張力降低痙攣，可促使寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位。

牽引的臨床應(yīng)用中主要注意牽引的重量、時(shí)間、角度等要素。姜瑛等[10]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)牽引力大于患者體重25%時(shí)，拉伸長(zhǎng)度不再增加，加載力過大可能會(huì)引起椎體位移增大，導(dǎo)致肌肉拉傷加重頸椎失穩(wěn)，甚至造成神經(jīng)根拉傷，因此牽引力在患者體重的10%～20%最佳。本研究通過患者的反應(yīng)，從小劑量牽引力逐漸增加到最佳牽引力范圍內(nèi)。李晶等[11]采用Kelvin黏彈性模型理論模擬脊柱牽引下蠕變過程得出結(jié)論，即在牽引力不變時(shí)，在0～20min內(nèi)應(yīng)變隨時(shí)間延長(zhǎng)上升較快，20min后逐漸減慢達(dá)到飽和，不再隨時(shí)間增加而增大。倪國(guó)新[12]通過臨床研究后發(fā)現(xiàn)，頸椎在牽引前5min應(yīng)變?cè)黾幼羁欤?min后應(yīng)變?cè)黾幼兟s18min后應(yīng)變隨著時(shí)間增加逐漸下降，當(dāng)牽引超過20min后頸部出現(xiàn)酸痛等癥狀，因此綜上可認(rèn)為15～20min最佳。本研究在間歇和持續(xù)牽引的治療中選擇的時(shí)間均為20min。李晶等[11]通過應(yīng)用光彈性實(shí)驗(yàn)方法研究分析，發(fā)現(xiàn)牽引角度小時(shí)，最大應(yīng)力位置靠近頸椎上段，隨著牽引角度的增大，最大應(yīng)力的位置逐漸下移，因此提出病變?cè)陬i椎上段的以小角度牽引，病變?cè)陬i椎下段的以較大角度牽引。本研究在間歇和持續(xù)牽引角度都選擇0°保證最大牽引力施加在寰樞椎上。

本研究治療2周時(shí)，間期牽引組較持續(xù)牽引組能更快緩解患者疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的癥狀，而4周時(shí)，2組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yang等[13]納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示間歇牽引能短期顯著緩解患者疼痛癥狀。Pinar等[14]研究觀察2周的間歇牽引比持續(xù)牽引更能減輕患者疼痛，增加頸部功能評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量，與本文2周時(shí)隨訪結(jié)果相符合，可惜其沒有長(zhǎng)期治療隨訪報(bào)道。間歇牽引在早期能快速的緩解疼痛和頸椎活動(dòng)度受限優(yōu)于持續(xù)牽引，可能由于間歇牽引能使頸椎肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的緊張和放松，使局部血液循環(huán)加快，產(chǎn)生按摩作用，有助于消除組織充血、組織水腫和緩解肌肉痙攣[15-16]。寰樞椎半脫位早期組織水腫、肌肉痙攣嚴(yán)重，組織痛域降低產(chǎn)生疼痛，而持續(xù)牽引使肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于張力增高狀態(tài)，可能產(chǎn)生大量的無菌性組織滲出物，組織水腫加重，局部代謝產(chǎn)物沒有及時(shí)通過血液循環(huán)吸收和消除。而本研究在4周時(shí)未發(fā)現(xiàn)持續(xù)牽引和間歇牽引的療效差異,可能是由于隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)機(jī)體擁有充分的時(shí)間逐漸吸收和消除組織水腫、局部代謝產(chǎn)物以緩解疼痛。治療2周和4周時(shí)，2組X片VBLADI指標(biāo)均提示持續(xù)牽引組較間歇牽引組寰樞椎半脫位恢復(fù)的更好。有研究報(bào)道肌肉受到牽拉時(shí)間越長(zhǎng)，肌肉張力越低[17]，持續(xù)牽引可能在治療后使肌肉放松更充分，有助于寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位[12]。

綜上所述,間歇牽引對(duì)寰樞椎半脫位患者早期疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限療效顯著，而持續(xù)牽引對(duì)寰樞椎復(fù)位療效優(yōu)于間歇牽引。發(fā)病早期患者可能耐受不了持續(xù)牽引引起的頸肩部酸脹不適，可先予其間歇牽引，當(dāng)其頸部癥狀緩解能耐受持續(xù)牽引，則調(diào)整為持續(xù)牽引，以保證復(fù)位效果。

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