李文立，何小英，張嘉默，徐開壽，羅桂鵬

腦卒中被認為是導致成年人殘疾的重要原因之一[1]。大約有80%的腦卒中幸存者出現急性上肢功能障礙，其中45%～75%的患者在卒中后6個月仍會存在上肢功能受限[2-3]。有報道顯示：許多腦卒中患者利用其健側上肢可維持日常生活，致逐漸減少患側上肢的使用[4]，最終導致其廢用，嚴重影響其參與社會活動的能力[5-6]，故持續的治療對腦卒中后的患者來說是非常必要的，尤其是強制性運動療法(Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT)，此法已被廣泛運用于神經系統疾病的康復治療，國際上給予了趨向一致的肯定[7-8]。大多數研究顯示，CIMT已顯著促進腦卒中患者上肢功能的恢復，提高了其上肢的日常生活能力[9-10]。部分報告還顯示了CIMT具有長期療效[11]。優先使用健側上肢的習慣，本質上是人及靈長目類動物的生物性本能，故表現得相對頑固[12-13]。而以家庭為基礎的mCIMT對改善這種情況非常有益[14]。本文即是我們開展以家庭為基礎的mCIMT對腦卒中患者上肢能力恢復的研究的一些實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2015年8月在本中心及轄內社區康復機構治療的腦卒中后偏癱成年患者64例作為研究對象，均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準。患者隨機分為2組各32例。①觀察組：男22例，女10例；平均年齡(61.7±7.7)歲；平均病程(30.1±13.2)個月；②對照組：男17例，女15例；平均年齡(62.9±10.7)歲；平均病程(29.2±12.4)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均接受康復機構常規的康復訓練，包括異常姿勢控制訓練、肌力訓練、肌緊張控制訓練、促進關節活動度的訓練和手功能訓練等。每周進行4次，每次1h，療程12周。治療期間2組均按治療師制定的方案在家自我訓練，療程結束后2組繼續原方案在家自我訓練維持12周后隨訪，觀察其手功能恢復狀況。觀察組給予mCIMT自我訓練。①限制健側，強迫患者使用患側：采用懸吊帶或保護性安全手套限制健側上肢，阻止患者屈從使用健側上肢的欲望，使健側上肢限制占其清醒時間的60%。②訓練患側上肢：采用指定任務動作、堅持-強化的策略訓練患側上肢，每天7～8個指定任務動作，訓練前后和中間各進行5min的放松、牽拉練習。指定任務動作包括：下棋、套圈圈、擰螺絲、投小球、包裝禮盒、書寫等趣味競賽游戲和往箱子上放積木、折疊或分類衣服、刷牙、系扣等日常生活功能訓練。要求一位患者的監護人參與進入患者的mCIMT訓練中。治療師將指導患者的監護人對患者健側手的使用進行監督并達到占其清醒時間的60%。其任務為：讓患者選擇能夠接受的3～4個簡單指定任務動作，讓患者的監護人能堅持學習，讓患者在家庭日常生活中能保證持續mCIMT訓練。

1.3 評定標準 2組患者均于治療前、治療后評定以及治療結束12周后隨訪，①運動功能評定：采用簡式Fugl-Meyer運動評估表上肢部分(Fugl-Meyer Scale Upper Limb，FMA-UE)，包括上肢肌肉的反射、協同運動、脫離協同運動、腕穩定性、手指功能和協調能力等33項，總分66分；評分越高，運動能力越好。②日常生活活動能力評價：采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)，包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項內容。以患者日常實際表現作為評分依據，不以患者可能具有的能力為準，評分≤40分，嚴重功能障礙；41～60分，中度功能障礙；>60分，輕度功能障礙；評分越高，生活自理能力越強。

2 結果

治療后以及12周后隨訪，2組FMA-UE評分及MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組2項評分高于對照組(均P<0.05)。組間、時間及其交互作用均有統計學意義(P<0.05)。

表1 治療前后各時間點2組FMA-UE、MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

CIMT是美國阿拉巴馬大學學者為解決中樞神經受損的靈長目類動物“習慣性廢用”問題而提出的一種康復治療手法[15，24]。經過不斷的改進及發展，CIMT近年來已廣泛應用于臨床康復治療。CIMT的理論基礎是大腦功能重組[16]，其重點在于限制健手，克服患肢習慣性廢用，以及在限制的同時加入強化訓練即引入重塑訓練技術，并輔以固定健側手或手臂以限制健手。臨床研究顯示：該技術能夠改善因腦卒中、腦外傷、腦癱等所致的肢體功能和日常生活活動能力受限的大部分臨床癥狀。大量研究表明：CIMT能改善腦卒中偏癱患者肢體的運動模式及運動控制能力[17-18]。但也有報告顯示：大多數患者不理解CIMT的訓練方法及設施，導致其在臨床上的依從性非常低[19]。更為嚴重的是：非常多的患者對強制性訓練及持續性的限制健側活動較為反感，導致很多康復治療師都有了畏難的觀點，認為很難讓CIMT得到廣泛的應用。此外高強度的訓練會加大治療師的體力負荷[20-21]，客觀上使此類訓練受阻。

因此，在不引起患者反感的基礎上，把CIMT的效果帶到日常生活中，成為很多康復治療師的研究重點。有報道稱：部分研究者依據CIMT理論及實踐提出的改良強制性運動療法在腦卒中患者身上取得了良好的療效[22-23]。本研究提出的以家庭為基礎的mCIMT也正是為了減少對患者健側上肢的限制，把CIMT訓練徹底的融入到患者日常生活的各個環節，更進一步減少患者及治療師的負擔。治療師也會根據患者的興趣愛好選擇個異性強、形式多樣的訓練方案，以減少訓練的枯燥乏味。總之，通過政策支持+家庭配合+靈活多樣的訓練模式+積極互動的訓練氣氛+心理支持等具體方式，不斷提高患者的訓練意志和欲望，從而促進患者及社會各方面對CIMT的接受。

在提高患者對CIMT的依從積極性方面，本研究采用如下改良措施：①將健側手限制時間縮短至占患者清醒時間的60%；②根據患者的康復目標和興趣愛好，將個異的訓練項目和指定任務動作融入患者的日常生活當中；③要求至少有一位患者的監護人負責監督、陪伴、鼓勵患者在家庭、社區、轄區康復站等不同環境氛圍中進行此項訓練，以疏導化解患者在訓練過程中出現的逆反情緒；④治療師設定可實際執行的整套規則，使到康復站訓練的患者互相監督和鼓勵，從而營造集體訓練的正面氣氛。

事實上，患者對治療依從性的提高，也與以下原因有關：①社區康復中的患者均進入了疾病慢性期。從心理學角度上看，這類患者在此時期都能漸漸接受疾病事實，能夠較好的配合訓練；②參與本研究的患者均由廣州市殘疾人康復經費資助，大大減少了患者的經濟負擔；③治療師提供入戶一對一的康復訓練、指導和就近康復站集體訓練相結合的模式，解決了患者外出就醫的各種不便。

綜合來看，本研究的結果顯示：以家庭為基礎的mCIMT明顯優于對照組，有利于促進腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復，提高患者日常生活能力。當然，本研究樣本量太小，患者入選范圍偏窄，還需要多中心、大樣本的臨床研究去支持。

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