功能訓練輔以營養干預治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床觀察

張玉珍，沈春燕，于小明，陳韻佳，曹瑞麗，陸顧沁

吞咽功能障礙根據病因可分為病理性、精神性和神經源性吞咽障礙三類[1]。腦卒中患者由于腦血管神經反射性活動退化，可導致吞咽肌群不協調，發生神經源性吞咽障礙[2]。腦卒中后并發吞咽功能障礙對機體的影響是多方面的，首先嗆咳或誤咽會增加吸入性肺炎的風險，還可能發生氣道阻塞，嚴重者甚至會窒息致死；其次吞咽功能障礙會減少熱量和營養物質的攝入，會導致脫水、營養不良等；再次，患者營養不良不僅會直接或間接影響腦卒中患者神經功能的康復，還會降低機體免疫力，易發生感染等并發癥，致病情惡化，甚至死亡[3]。因此科學的功能訓練輔以營養干預對腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復十分重要，本研究對40例腦卒中后吞咽功能障礙患者在功能訓練的同時輔以營養干預取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月～2016年10月我院腦卒中后吞咽功能障礙患者80例，入選標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[4]；意識清楚，生命體征平穩，知情同意，簽署知情同意書；X線透視吞咽功能檢查，電視透視吞咽功能檢查(Video Floroscopic Swallowing Study,VFSS)輕、中度；洼田飲水試驗評定>2級[5]；經院醫學倫理委員會批準。排除標準：合并嚴重意識障礙，充血性心力衰竭者；合并惡性腫瘤，嚴重肝、腎疾病者；合并消化道炎癥或消化道潰瘍活動期。患者隨機法分為2組各40例，①對照組：男22例，女18例；平均年齡(59.7±12.8)歲；平均病程(12.7±1.6)d；出血性腦卒中16例，缺血性腦卒中24例。②觀察組：男21例，女19例；平均年齡(61.1±13.2)歲；平均病程(12.9±0.)d；出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中22例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 患者入院后均給予腦卒中綜合治療，缺血性腦卒中患者給予抗血小板聚集、改善循環、動靜脈溶栓降纖、抗凝、腦細胞活化劑等治療；出血性腦卒中患者給予系統腦細胞活化劑、脫水及對癥支持治療；2組患者均進行功能訓練治療，對照組給予常規腸內營養，于入院72h內置鼻胃十二指腸管給予腸內營養混懸液，供給量按35kcal/Kg計算。可經口進食時由家屬配備食物，先小口喂養，逐漸加量，觀察組輔以全營養型個體化營養干預治療。①功能訓練方法：a.心理護理。訓練前先進行個性化的心理護理，針對患者的受教育程度、性格特點及閱歷等進行心理疏導，糾正患者的不良情緒；b.健康教育。向患者講解吞咽功能障礙發生的原因，訓練目的、吞咽機理及訓練方法；c.基礎功能訓練。口唇閉鎖練習，指導患者面對鏡子練習張口后閉上、微笑、鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣；口唇閉鎖困難者由訓練師輔助，以系線的大紐扣讓患者銜住，囑其盡量緊閉口唇對抗治療牽拉力使紐扣不從口內脫出。下頜運動，指導患者盡量張口后松弛，然后練習下頜向兩側運動；對于張口困難患者，先按摩或冷刺激痙攣肌肉，使咬肌放松再進行訓練，讓患者體會開合下頜的感覺。舌運動訓練，指導患者盡力向兩側和前方伸舌，伸舌不充分患者由訓練師輔助，用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后囑患者用力縮舌，使舌頭前后運動；同時指導患者以舌尖舔吮口唇周圍，鍛煉舌頭的靈活性。訓練師用壓舌板抵抗舌根部，練習舌根抬高等。冷刺激，用冰凍棉棒蘸水輕輕刺激舌根、咽后壁、軟腭及腭弓，指導患者做吞咽動作，3次/d，10min/次。其它訓練，包括構音訓練，聲帶內收訓練及咳嗽訓練[6]。d.直接進食訓練。患者經洼田飲水試驗測試，確認吞咽功能有所提高后進行直接進食訓練與基礎功能訓練相結合，用于訓練的食物從半固形的逐漸到固形。直接進食訓練在安靜的環境下進行，訓練前囑患者充分休息30min以上，取半坐位或坐位，頭稍轉向健側，能自己進食的患者讓其自己進行，不能自己進食者由訓練師輔助，每次食物攝入不超過一勺，確認完全咽下時再進下一口。②全營養型個體化營養干預法：嚴重吞咽障礙患者早期采用鼻飼，給予腸內營養液。口咽期吞咽困難患者根據訓練進展和功能恢復情況，給予全營養型營養制劑，采用商用營養制劑，現用現配。稠度使用容積為50ml的巖田粘度計(下端有3.5mm孔徑的小孔)測量，將50ml不同稠度標本裝入粘度計，放開小孔開始計時，以標本全部從小孔中流出時間為營養制劑黏稠度。由稀至稠分為4級，1級為粥水狀，稠度8～10s；2級為核桃露狀，稠度60～70s；3級為奶昔狀；4級為果蓉狀，稠度160～200s。根據患者功能鍛煉進展和肌力增加情況，先給予低稠度營養制劑，逐漸增加稠度，進食次數5～6次/d。營養制劑量根據患者標準體重計算每個患者所需的總熱量，總熱量=25kcal/kgx標準體重(kg)。2組均治療4周。

1.3 評定標準 治療前后給予2組以下評定。①VFSS[7]，包括食物是否能順利送入咽喉、環咽肌是否開放正常、有無咽喉期滯留及吞咽過程有無誤咽，其中口腔期及咽喉期采用4級評分，從無到有計0～3分，誤咽采用5級評分，從無到有計0～4分；總分10分。VFSS評分越高，代表吞咽功能越好。②記錄患者入康復科后感染等并發癥發生情況。③檢測營養狀況相關指標，包括血清總蛋白(Total protein,TP)、血清白蛋白(Albumin,ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)；體格相關指標，包括體重指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。

2 結果

2組VFSS評分比較，治療4周后，2組患者VFSS評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組VFSS評分高于對照組(P<0.05)。2組并發癥發生情況比較，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2組營養狀況比較，治療4周后，對照組患者TP、ALB、Hb較治療前及觀察組治療后明顯降低(均P<0.05)，觀察組上述指標治療前后差異無統計學意義。見表2。

2組體格指標比較，治療4周后，對照組體重指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍較治療前及觀察組治療后明顯降低(均P<0.05)，觀察組上述指標治療前后比較差異無統計學意義。見表3。

組別nVFSS(分)治療前治療4周并發癥(例)呼吸消化泌尿壓瘡總發生率%對照組404.2±0.56.9±1.3a1216252.5觀察組404.0±0.48.1±1.5ab901025.0b

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間TPALBHb對照組40治療前62.4±10.740.1±6.2110.6±16.8治療后53.8±8.7a35.2±5.1a101.7±14.1a觀察組40治療前61.8±11.239.8±5.7109.7±17.4治療后59.4±9.3b38.1±5.3b108.5±16.9b

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間體重指數肱三頭肌皮褶厚度(mm)上臂肌圍(cm)對照組40治療前23.5±2.815.1±2.324.2±3.7治療后21.3±1.9a12.6±1.7a23.0±2.8a觀察組40治療前23.1±2.615.0±2.124.0±3.4治療后23.1±2.6b14.8±2.2b23.8±3.4b

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

吞咽功能障礙是神經科患者最常見的并發癥之一，主要表現為食物從口腔輸送到胃的過程發生障礙[8]。報道顯示，腦卒中患者吞咽功能障礙的發生率高達47%[9]，患者臨床表現為飲水嗆咳和吞咽障礙。目前吞咽功能障礙的治療方法較多，主要有藥物治療、物理因子治療、替代進食、康復治療、手術治療等。吞咽功能訓練是最常用有效的方法之一[10]，吞咽功能訓練治療根據神經促通技術和神經元再塑原理[11]，在發生吞咽功能障礙早期，肌肉群失用性萎縮尚不嚴重時，通過對口、咽部及食道肌肉的主動和被動控制訓練、恢復肌肉的靈活和協調性，促進吞咽及構音器官的血液循環，提高中樞神經系統對吞咽的敏感性，結合冷刺激增加本體感覺輸入，從而強化吞咽反射。

寄婧等[12]對腦卒中吞咽功能障礙患者分別進行吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激及兩種方法聯合治療，結果顯示3種方法均可不同程度地改善患者的吞咽功能；說明吞咽功能訓練對促進吞咽功能的改善具有積極的作用。本研究中2組患者均進行吞咽功能訓練，治療4周后VFSS評分均較治療前明顯提高，與寄婧等[12]研究相符。但從吞咽功能訓練開始到吞咽功能的改善需要一段較長的時間，在功能未恢復時，吞咽功能障礙會影響食物攝入，再加之腦卒中后病程較長，機體易處于應激狀態，蛋白質呈高分解代謝狀態，能量消耗均增加，患者處于負氮平衡。有調查顯示，腦卒中合并吞咽功能患者住院1周后，48.3%的患者出現營養不良[13]。營養不良是腦卒中不良預后的獨立危險因素，會延長患者的康復時間，增加醫療和康復費用支出，還可增加感染等并發癥。本研究中對照組患者治療4周后TP、ALB、Hb水平、體重指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍較治療前均明顯降低，說明營養狀況下降是腦卒中后吞咽功能障礙患者的普遍現象，與相關調查相符。因此，對于合并吞咽功能障礙的腦卒中患者僅進行功能訓練是不夠的，還應結合營養干預。

李宇輝等[14]的研究說明腸內營養干預對腦卒中患者的恢復十分有利，可增強患者機體免疫力，降低并發癥發生率。但在臨床工作中，除危險患者外，并不是所有患者都愿意接受鼻胃管，而自行進食者在吞咽功能未恢復前又容易發生嗆咳，減少進食或拒絕進食，導致營養狀況漸進性下降，出現營養不良[15]。為此，本研究探索性將功能訓練與營養干預相結合，根據患者情況逐漸進行直接進食訓練，根據標準體重計算總熱量，使用營養全面的商用營養制劑，并根據患者吞咽障礙程度和訓練進展，將營養制劑配制成不同的稠度。而對照組患者僅給予營養指導，進食訓練時根據營養師指導由家屬配備食物，其稠度與吞咽功能不匹配，如吞咽高黏稠度食物時，吞咽肌肉需花費較大的力量才能完成吞咽動作，而在患者吞咽肌力尚未恢復時難以完成，或過早出現進食疲勞而減少進食量等，不僅訓練效果不能達到預期，而且家庭提供的食物配方也不科學，因此，難以保證足夠的營養供應。本研究結果顯示，功能訓練輔以營養干預可改善腦卒中吞咽障礙患者營養狀況，還可減少并發癥的發生率。

綜上所述，本研究在常規治療的基礎上進行功能訓練，促進咽縮肌群擴張與收縮，重建吞咽反射的大腦皮質控制功能，提高咽部肌肉、舌頭的靈活性和協調性，從而實現吞咽反射弧的恢復與重建。同時在功能訓練的基礎上輔以營養干預，保證患者的營養供給，防止營養缺少致免疫力低下，提高對疾病和治療的耐受性，從而降低了并發癥的發生率，而且功能訓練輔以營養干預對患者而言無創傷，無痛苦，操作簡便，為腦卒中后吞咽障礙患者提供了一種較為理想的治療途徑。

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