功能訓(xùn)練輔以營養(yǎng)干預(yù)治療腦卒中后吞咽功能障礙的臨床觀察

張玉珍，沈春燕，于小明，陳韻佳，曹瑞麗，陸顧沁

吞咽功能障礙根據(jù)病因可分為病理性、精神性和神經(jīng)源性吞咽障礙三類[1]。腦卒中患者由于腦血管神經(jīng)反射性活動退化，可導(dǎo)致吞咽肌群不協(xié)調(diào)，發(fā)生神經(jīng)源性吞咽障礙[2]。腦卒中后并發(fā)吞咽功能障礙對機(jī)體的影響是多方面的，首先嗆咳或誤咽會增加吸入性肺炎的風(fēng)險，還可能發(fā)生氣道阻塞，嚴(yán)重者甚至?xí)舷⒅滤溃黄浯瓮萄使δ苷系K會減少熱量和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，會導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良等；再次，患者營養(yǎng)不良不僅會直接或間接影響腦卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)，還會降低機(jī)體免疫力，易發(fā)生感染等并發(fā)癥，致病情惡化，甚至死亡[3]。因此科學(xué)的功能訓(xùn)練輔以營養(yǎng)干預(yù)對腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復(fù)十分重要，本研究對40例腦卒中后吞咽功能障礙患者在功能訓(xùn)練的同時輔以營養(yǎng)干預(yù)取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月～2016年10月我院腦卒中后吞咽功能障礙患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，知情同意，簽署知情同意書；X線透視吞咽功能檢查，電視透視吞咽功能檢查(Video Floroscopic Swallowing Study,VFSS)輕、中度；洼田飲水試驗評定>2級[5]；經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重意識障礙，充血性心力衰竭者；合并惡性腫瘤，嚴(yán)重肝、腎疾病者；合并消化道炎癥或消化道潰瘍活動期。患者隨機(jī)法分為2組各40例，①對照組：男22例，女18例；平均年齡(59.7±12.8)歲；平均病程(12.7±1.6)d；出血性腦卒中16例，缺血性腦卒中24例。②觀察組：男21例，女19例；平均年齡(61.1±13.2)歲；平均病程(12.9±0.)d；出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中22例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 患者入院后均給予腦卒中綜合治療，缺血性腦卒中患者給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、動靜脈溶栓降纖、抗凝、腦細(xì)胞活化劑等治療；出血性腦卒中患者給予系統(tǒng)腦細(xì)胞活化劑、脫水及對癥支持治療；2組患者均進(jìn)行功能訓(xùn)練治療，對照組給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)，于入院72h內(nèi)置鼻胃十二指腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，供給量按35kcal/Kg計算。可經(jīng)口進(jìn)食時由家屬配備食物，先小口喂養(yǎng)，逐漸加量，觀察組輔以全營養(yǎng)型個體化營養(yǎng)干預(yù)治療。①功能訓(xùn)練方法：a.心理護(hù)理。訓(xùn)練前先進(jìn)行個性化的心理護(hù)理，針對患者的受教育程度、性格特點(diǎn)及閱歷等進(jìn)行心理疏導(dǎo)，糾正患者的不良情緒；b.健康教育。向患者講解吞咽功能障礙發(fā)生的原因，訓(xùn)練目的、吞咽機(jī)理及訓(xùn)練方法；c.基礎(chǔ)功能訓(xùn)練。口唇閉鎖練習(xí)，指導(dǎo)患者面對鏡子練習(xí)張口后閉上、微笑、鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣；口唇閉鎖困難者由訓(xùn)練師輔助，以系線的大紐扣讓患者銜住，囑其盡量緊閉口唇對抗治療牽拉力使紐扣不從口內(nèi)脫出。下頜運(yùn)動，指導(dǎo)患者盡量張口后松弛，然后練習(xí)下頜向兩側(cè)運(yùn)動；對于張口困難患者，先按摩或冷刺激痙攣肌肉，使咬肌放松再進(jìn)行訓(xùn)練，讓患者體會開合下頜的感覺。舌運(yùn)動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者盡力向兩側(cè)和前方伸舌，伸舌不充分患者由訓(xùn)練師輔助，用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后囑患者用力縮舌，使舌頭前后運(yùn)動；同時指導(dǎo)患者以舌尖舔吮口唇周圍，鍛煉舌頭的靈活性。訓(xùn)練師用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。冷刺激，用冰凍棉棒蘸水輕輕刺激舌根、咽后壁、軟腭及腭弓，指導(dǎo)患者做吞咽動作，3次/d，10min/次。其它訓(xùn)練，包括構(gòu)音訓(xùn)練，聲帶內(nèi)收訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練[6]。d.直接進(jìn)食訓(xùn)練。患者經(jīng)洼田飲水試驗測試，確認(rèn)吞咽功能有所提高后進(jìn)行直接進(jìn)食訓(xùn)練與基礎(chǔ)功能訓(xùn)練相結(jié)合，用于訓(xùn)練的食物從半固形的逐漸到固形。直接進(jìn)食訓(xùn)練在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，訓(xùn)練前囑患者充分休息30min以上，取半坐位或坐位，頭稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，能自己進(jìn)食的患者讓其自己進(jìn)行，不能自己進(jìn)食者由訓(xùn)練師輔助，每次食物攝入不超過一勺，確認(rèn)完全咽下時再進(jìn)下一口。②全營養(yǎng)型個體化營養(yǎng)干預(yù)法：嚴(yán)重吞咽障礙患者早期采用鼻飼，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。口咽期吞咽困難患者根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)展和功能恢復(fù)情況，給予全營養(yǎng)型營養(yǎng)制劑，采用商用營養(yǎng)制劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。稠度使用容積為50ml的巖田粘度計(下端有3.5mm孔徑的小孔)測量，將50ml不同稠度標(biāo)本裝入粘度計，放開小孔開始計時，以標(biāo)本全部從小孔中流出時間為營養(yǎng)制劑黏稠度。由稀至稠分為4級，1級為粥水狀，稠度8～10s；2級為核桃露狀，稠度60～70s；3級為奶昔狀；4級為果蓉狀，稠度160～200s。根據(jù)患者功能鍛煉進(jìn)展和肌力增加情況，先給予低稠度營養(yǎng)制劑，逐漸增加稠度，進(jìn)食次數(shù)5～6次/d。營養(yǎng)制劑量根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重計算每個患者所需的總熱量，總熱量=25kcal/kgx標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)。2組均治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后給予2組以下評定。①VFSS[7]，包括食物是否能順利送入咽喉、環(huán)咽肌是否開放正常、有無咽喉期滯留及吞咽過程有無誤咽，其中口腔期及咽喉期采用4級評分，從無到有計0～3分，誤咽采用5級評分，從無到有計0～4分；總分10分。VFSS評分越高，代表吞咽功能越好。②記錄患者入康復(fù)科后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。③檢測營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)，包括血清總蛋白(Total protein,TP)、血清白蛋白(Albumin,ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)；體格相關(guān)指標(biāo)，包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。

2 結(jié)果

2組VFSS評分比較，治療4周后，2組患者VFSS評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組VFSS評分高于對照組(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2組營養(yǎng)狀況比較，治療4周后，對照組患者TP、ALB、Hb較治療前及觀察組治療后明顯降低(均P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2組體格指標(biāo)比較，治療4周后，對照組體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍較治療前及觀察組治療后明顯降低(均P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

組別nVFSS(分)治療前治療4周并發(fā)癥(例)呼吸消化泌尿壓瘡總發(fā)生率%對照組404.2±0.56.9±1.3a1216252.5觀察組404.0±0.48.1±1.5ab901025.0b

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間TPALBHb對照組40治療前62.4±10.740.1±6.2110.6±16.8治療后53.8±8.7a35.2±5.1a101.7±14.1a觀察組40治療前61.8±11.239.8±5.7109.7±17.4治療后59.4±9.3b38.1±5.3b108.5±16.9b

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間體重指數(shù)肱三頭肌皮褶厚度(mm)上臂肌圍(cm)對照組40治療前23.5±2.815.1±2.324.2±3.7治療后21.3±1.9a12.6±1.7a23.0±2.8a觀察組40治療前23.1±2.615.0±2.124.0±3.4治療后23.1±2.6b14.8±2.2b23.8±3.4b

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

吞咽功能障礙是神經(jīng)科患者最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為食物從口腔輸送到胃的過程發(fā)生障礙[8]。報道顯示，腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率高達(dá)47%[9]，患者臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳和吞咽障礙。目前吞咽功能障礙的治療方法較多，主要有藥物治療、物理因子治療、替代進(jìn)食、康復(fù)治療、手術(shù)治療等。吞咽功能訓(xùn)練是最常用有效的方法之一[10]，吞咽功能訓(xùn)練治療根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理[11]，在發(fā)生吞咽功能障礙早期，肌肉群失用性萎縮尚不嚴(yán)重時，通過對口、咽部及食道肌肉的主動和被動控制訓(xùn)練、恢復(fù)肌肉的靈活和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官的血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽的敏感性，結(jié)合冷刺激增加本體感覺輸入，從而強(qiáng)化吞咽反射。

寄婧等[12]對腦卒中吞咽功能障礙患者分別進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激及兩種方法聯(lián)合治療，結(jié)果顯示3種方法均可不同程度地改善患者的吞咽功能；說明吞咽功能訓(xùn)練對促進(jìn)吞咽功能的改善具有積極的作用。本研究中2組患者均進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，治療4周后VFSS評分均較治療前明顯提高，與寄婧等[12]研究相符。但從吞咽功能訓(xùn)練開始到吞咽功能的改善需要一段較長的時間，在功能未恢復(fù)時，吞咽功能障礙會影響食物攝入，再加之腦卒中后病程較長，機(jī)體易處于應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)呈高分解代謝狀態(tài)，能量消耗均增加，患者處于負(fù)氮平衡。有調(diào)查顯示，腦卒中合并吞咽功能患者住院1周后，48.3%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[13]。營養(yǎng)不良是腦卒中不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，會延長患者的康復(fù)時間，增加醫(yī)療和康復(fù)費(fèi)用支出，還可增加感染等并發(fā)癥。本研究中對照組患者治療4周后TP、ALB、Hb水平、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍較治療前均明顯降低，說明營養(yǎng)狀況下降是腦卒中后吞咽功能障礙患者的普遍現(xiàn)象，與相關(guān)調(diào)查相符。因此，對于合并吞咽功能障礙的腦卒中患者僅進(jìn)行功能訓(xùn)練是不夠的，還應(yīng)結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)。

李宇輝等[14]的研究說明腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對腦卒中患者的恢復(fù)十分有利，可增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但在臨床工作中，除危險患者外，并不是所有患者都愿意接受鼻胃管，而自行進(jìn)食者在吞咽功能未恢復(fù)前又容易發(fā)生嗆咳，減少進(jìn)食或拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況漸進(jìn)性下降，出現(xiàn)營養(yǎng)不良[15]。為此，本研究探索性將功能訓(xùn)練與營養(yǎng)干預(yù)相結(jié)合，根據(jù)患者情況逐漸進(jìn)行直接進(jìn)食訓(xùn)練，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算總熱量，使用營養(yǎng)全面的商用營養(yǎng)制劑，并根據(jù)患者吞咽障礙程度和訓(xùn)練進(jìn)展，將營養(yǎng)制劑配制成不同的稠度。而對照組患者僅給予營養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)食訓(xùn)練時根據(jù)營養(yǎng)師指導(dǎo)由家屬配備食物，其稠度與吞咽功能不匹配，如吞咽高黏稠度食物時，吞咽肌肉需花費(fèi)較大的力量才能完成吞咽動作，而在患者吞咽肌力尚未恢復(fù)時難以完成，或過早出現(xiàn)進(jìn)食疲勞而減少進(jìn)食量等，不僅訓(xùn)練效果不能達(dá)到預(yù)期，而且家庭提供的食物配方也不科學(xué)，因此，難以保證足夠的營養(yǎng)供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，功能訓(xùn)練輔以營養(yǎng)干預(yù)可改善腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)咽縮肌群擴(kuò)張與收縮，重建吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能，提高咽部肌肉、舌頭的靈活性和協(xié)調(diào)性，從而實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。同時在功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以營養(yǎng)干預(yù)，保證患者的營養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)缺少致免疫力低下，提高對疾病和治療的耐受性，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，而且功能訓(xùn)練輔以營養(yǎng)干預(yù)對患者而言無創(chuàng)傷，無痛苦，操作簡便，為腦卒中后吞咽障礙患者提供了一種較為理想的治療途徑。

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