水中主動運動結合渦流浴對手外傷后腫脹及手功能恢復的影響

張秀芳，張明，張玉明，周敬杰，張莉，朱茜

隨著人類文明程度不斷提高，社會的不斷發展進步，工業發展機械化程度日益顯著，工業的高度機械化使得工人手外傷的發生幾率不斷提高[1]。傳統的康復手段包括手法治療和物理因子治療，可以從一定程度上緩解手功能障礙，但治療都是以被動運動為主，缺乏有效的主動運動，對腫脹的治療效果欠佳。從20世紀80年代中期以后，水療康復價值被不斷呈現，水的浮力能減低關節所承受的壓力，水的阻力隨肢體移動的速度而改變，因此，水中運動比地面運動安全得多。本研究就是利用主動運動和水療的這些獨特優點，利用患者早期可直接參與的水中主動運動訓練和渦流浴與傳統康復治療手段結合，取得了較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年12月在我科門診及住院手外傷患者40例，納入標準：骨折患者均進行內固定手術治療；肌腱損傷患者采用改良的Kessler修復方法進行腱表面光滑修復手術，且為單純肌腱損傷不合并骨折；病程在4～10周之間；年齡12～50歲，能配合治療；無其他需要制動的并發癥；患手伴有明顯腫脹疼痛；患者對本研究知情同意并簽署相關文件。排除標準：有意識、認知障礙；有未愈合的傷口；合并有神經損傷。將患者隨機分為2組各20例，①觀察組：男14例，女6例；年齡(41.92±9.95)歲；病程(37.50±3.63)d；損傷方式：骨折13例，肌腱損傷7例；左側損傷8例，右側12例；損傷部位：指骨7例，掌骨2例，尺橈骨遠端4例，屈肌腱5例，伸肌腱2例。②對照組：男15例，女5例；年齡(43.40±11.02)歲；病程(38.20±2.83)d；損傷方式：骨折12例，肌腱損傷8例；左側損傷9例，右側11例；損傷部位：指骨6例，掌骨3例，尺橈骨遠端3例，屈肌腱5例，伸肌腱3例?；颊咭话阗Y料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 對照組進行常規康復治療[2]，包括關節松動手法治療、超聲波治療、作業治療等。關節松動手法治療：根據患者情況，采用不同級別的手法，疼痛明顯者先使用Ⅰ、Ⅱ級手法緩解疼痛，關節粘連僵硬明顯者采用Ⅲ、Ⅳ級手法增加關節活動度[3]，20min/次，1次/日。超聲波治療：采用日本伊藤US-750型雙頻超聲治療儀，選取3MHz頻率，移動法環形或直線往返移動，速度2～3cm/s，50%脈沖輸出，劑量0.5～1.5W/cm2，5min/次，1次/日。作業治療：根據患者手的功能狀態選擇不同的作業治療方案[4]，包括泥膠、豆貼畫、穿串珠等作業治療，并配合日常生活活動如正常穿衣、洗漱、進食等活動，促進患者手的主動功能恢復。45min/次，1次/日。觀察組在以上康復治療基礎上增加水中主動運動和渦流浴：采用英國BEKA Hospitec公司生產的上肢氣泡渦流浴槽，選取14味中藥透骨草20g、伸筋草20g、當歸20g、羌活20g、獨活20g、銀花藤20g、桃仁20g、紅花10g、桂枝20g、扦扦活20g、老紫草20g、海桐皮20g、絡石藤20g、川牛膝20g[5]，加水1000ml煎沸，過濾后注入浴槽內，使用溫度調節裝置進行注水溫度調節，使水溫固定在38°，并開啟渦流氣泡。將患手浸入浴槽內并沒過掌橫紋上5cm。囑患者在水中進行手部主動運動訓練，包括手內在肌訓練和手指主動運動訓練。手內在肌訓練[6]：手指做內收、外展，訓練背側骨間肌和掌側骨間?。徊⒆瞿粗笇φ苹顒?，訓練拇指對掌?。煌瑫r，囑患者在腕關節屈曲30°狀態下，主動屈曲與主動伸展掌指關節，訓練蚓狀肌。手指主動運動訓練：各手指在關節允許范圍內主動屈伸指間關節。每組每個動作做10次，共做5組，組間休息2～3min，40min/次，1次/日。 以上療程為4周。

1.3 評定標準 2組患者于治療前后對患手腫脹程度、VAS、Carroll手功能、TAM手指總主動活動范圍進行評定。①腫脹程度評估[7]：將測量的手用水沾濕，量杯裝滿水(體積950ml)，將手緩慢伸入量杯，直至水面沒及腕橫紋處(最遠端腕橫紋處)，取出手，用量筒(100ml)測量溢出水的體積即是手的體積，每次結果測量3次，取平均值。分別測量患手和健手的體積，以患手和健手的體積差為手腫脹的程度。②疼痛評分[8]：采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)，分數越高代表患者疼痛程度越大。③Carroll手功能評定又稱上肢功能測試(Upper Extremity Function Test，UEFT)[9]：分為6大類，共33項，評分標準分為4個等級，分值越高表示患者上肢和手功能越好。④手指總主動活動范圍(Total Active Motion，TAM)[10]：TAM=(MP關節屈曲度數+PIP關節屈曲度數+DIP關節屈曲度數)-(MP關節伸直受限度數+PIP關節伸直受限度數+DIP關節伸直受限度數)。

2 結果

治療后，2組患者患手和健手的體積差、VAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)；2組UEFT、TAM評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

組別時間腫脹程度VAS評分(分)UEFT(分)TAM(°)觀察組治療前24.42±2.974.50±0.8048.83±4.28126.20±21.29(n=20)治療后7.67±1.56ab1.58±0.52ab82.58±2.58ab212.08±21.92ab對照組治療前24.10±3.454.30±0.6849.20±3.83125.02±19.08(n=20)治療后9.90±1.20a2.50±0.53a71.40±2.95a175.56±22.97a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

我國的手外科起步于20世紀60年代，已經走在世界的前列。但是手外傷術后的康復治療卻還遠遠落后,而合理的、有效的康復治療是手外傷后手部功能恢復的關鍵。韓笑、帥浪等[11-13]的研究報道表明通過早期運動療法、作業治療及物理因子治療，可以促進局部血液循環，改善組織代謝，消除粘連，同時軟化疤痕，緩解關節攣縮，能夠促進手外傷患者手部功能的恢復，但傳統的康復治療有一定的局限性：①往往過分地重視被動運動而忽視了主動運動，導致損傷部位肌腱滑動不足造成肌腱粘連，從而提高關節僵硬的風險。②傳統的手部水浴療法，治療時往往是將手浸入普通水中靜止浸泡30min左右，對于手部的作用只是利用了水的溫熱作用、靜水壓作用、浮力作用在一定程度上可促進血液循環和新陳代謝，但由于治療時缺乏有效的主動運動血液循環輸出和回流不成正比，反而會造成肢端的組織間液增多使水腫加重，從而影響手功能的恢復。于是如何彌補傳統治療的不足找到合理的、規范的、安全有效的手功能訓練方法就愈發重要。

許多研究表明[14-15]：身體組織受到創傷或手術后，局部釋放組胺和緩激肽，造成毛細血管壁的通透性增高，含有膠原蛋白在內的大分子物質滲入組織間液，同時靜脈或淋巴回流受阻，這些因素都會加重局部腫脹。組織間液在局部聚集，甚至會向相鄰部位蔓延、擴散，影響到未受傷的神經組織，當韌帶松弛和水腫后，即發生纖維性沉淀，使關節攣縮和縮短，造成機體組織發生僵硬，嚴重影響手功能。因此有效的控制腫脹，盡快消除水腫是康復干預的重要目標之一。而主動運動也是公認的最有效的消除腫脹的治療方法[16]。本研究在常規康復治療中增加了水中主動運動和渦流浴，彌補了傳統治療的不足。有兩大治療優勢：一、利用了渦流水浴的特殊的物理化學特性：溫熱刺激、機械效應，除了對機體產生溫熱作用、靜水壓作用、浮力作用以外還產生水流沖擊作用，加大靜水壓，壓迫體表的血管和淋巴管，可促進體液回流增加，淋巴循環加快，引起體內的體液再分配，有利于減輕水腫。二、同時在水中進行手內在肌主動運動和手指主動運動利用肌肉主動收縮時產生的"唧筒效應"可以更加有效地促進組織間液的回流，消除腫脹，而主動運動促進肌腱組織有效滑動可機械性地阻斷肌腱與周圍組織接觸，防止粘連,再者在水中進行主動運動利用水的浮力能減低關節所承受的壓力，水的阻力會隨肢體移動的速度而改變，所以水中主動運動比地面運動安全系數更高，患者依從性更好。

綜上所述，水中主動運動結合渦流浴因其治療模式簡單具有可操作性，且較傳統康復治療優勢明顯，在手外傷后腫脹及手功能的恢復的治療中效果顯著并安全有效，在手外傷的康復治療方面取得了良好的治療效果，使手外傷的康復治療更優化和合理，建議在綜合醫院康復醫學科開展。

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