顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血不同時機開顱手術及血管內治療的療效及預后因素分析

曾 光， 洪 明， 徐 巖， 楊巨亮

(遼寧省阜新礦業集團總醫院神經外科， 遼寧 阜新 123000)

顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血不同時機開顱手術及血管內治療的療效及預后因素分析

曾 光， 洪 明， 徐 巖， 楊巨亮

(遼寧省阜新礦業集團總醫院神經外科， 遼寧 阜新 123000)

目的：分析顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)不同時機開顱術及血管內介入治療的療效差異以及預后不同。方法：回顧性分析152例顱內動脈瘤性SAH患者的臨床資料，依照Hunt-Hess分級法將所有患者分為兩組，低分級(n=87，Ⅰ～Ⅲ級)和高分級(n=65，Ⅳ～Ⅴ級)，應用格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者預后，比較兩組患者中早期、延期行開顱術及血管內介入術的效果差異。結果：低分級中，早期行開顱術及血管內介入術的良好率高于延期治療差異具有統計學意義(P均＜0.05)；高分級中，延期行開顱術及血管內介入術的良好率高于早期治療差異無統計學意義(P均＜0.05)；低分級和高分級的行開顱術及血管內介入術的良好率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論：手術時機是影響顱內動脈瘤性SAH治療效果的重要因素，而手術方式與治療效果無相關性，積極行開顱術及血管內介入術能夠有效改善患者預后。

蛛網膜下腔出血； 顱內動脈瘤； 開顱術； 血管內介術； 手術時機

本研究對152例顱內動脈瘤性SAH患者的臨床 資料進行了回顧性分析，探討了不同時機行開顱手術及血管內介入術對患者的療效和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年1月至2016年6月于我院住院治療的152例顱內動脈瘤性SAH患者的臨床資料，所有患者均經頭顱CT證實存在SAH，且經CTA/MRA/DSA證實由顱內動脈瘤導致，排除術前死亡、不原意接受手術自行離院以及合并其他顱內疾病者。依照Hunt-Hess分級法將所有患者分為兩組，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級視為低分級(n=87)，Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級視為高分級(n=65)。低分級中，男54例，女33例；年齡47～72歲，平均(55.3±9.6)歲；動脈瘤位置：頸內動脈21例，后交通動脈28例，前交通動脈7例，大腦中動脈4例，大腦前動脈5例，大腦后動脈10例，椎基底動脈7例，大腦中動脈5例；Hunt-Hess分級Ⅰ級17例，Ⅱ級28例，Ⅲ級20例。高分級中，男40例，女25例；年齡48～73歲，平均(56.4±9.4)歲；動脈瘤位置：頸內動脈17例，后交通動脈24例，前交通動脈5例，大腦中動脈2例，大腦前動脈3例，大腦后動脈7例，椎基底動脈5例，大腦中動脈2例；Hunt-Hess分級Ⅰ級17例，Ⅱ級28例，Ⅲ級20例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P均＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：患者入院后要求絕對臥床休養，監測患者的生命體征和神經系統體征的變化情況，保持呼吸暢通，常規給予止血、脫水、補液、營養腦神經等常規治療，根據患者的實際病情確定手術方式以及手術時機(0～3d為早期手術，4～21d為延期手術)。在低分級的87例患者中，32例患者行開顱術(包括19例早期手術和13例延期手術)，55例患者行血管內介入術(包括34例早期手術和21例延期手術)；在高分級的65例患者中，42例患者行開顱術(包括17例早期手術和25例延期手術)，23例患者行血管內介入術(包括9例早期手術和14例延期手術)。

1.3 療效評價：應用格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者預后。5分，恢復良好，能夠正常生活，盡管有輕度缺陷。4分，輕度殘疾，殘疾但可獨立生活；能在保護下工作。3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照顧。2分，植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛可以睜開)。1分，死亡。4～5分預后良好，1～3分預后不良。

1.4 統計學處理：本組數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，計數資料用n(%)描述，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

低分級中，早期行開顱術及血管內介入術的良好率高于延期治療(P均＜0.05)，差異具有統計學意義，見表1。高分級中，延期行開顱術及血管內介入術的良好率高于早期治療(P均＜0.05)，差異具有統計學意義，見表2。低分級和高分級的行開顱術及血管內介入術的良好率，差異具有統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 低分級不同手術時機對預后的影響差異n(%)

表2 高分級不同手術時機對預后的影響差異n(%)

表3 低分級和高分級不同手術對預后的影響差異n(%)

3 討 論

顱內動脈瘤是臨床上的常見疾病，蛛網膜下腔出血(SAH)是顱內動脈瘤破裂的最常見表現，有統計顯示，約有85%的自發性蛛網膜下腔出血是由顱內動脈瘤破裂導致的[1]，具有很高的致殘率和病死率，嚴重威脅患者生命安全。根據患者的臨床癥狀不同，顱內動脈瘤性SAH分為不同的級別，普遍認為患者病情最為嚴重時的臨床分級對預后預測的準確性最高[2]。Hunt-Hess分級標準與世界神經外科醫師聯盟委員會(WFNS)分級標準是目前最常用的分級標準，將Ⅳ～Ⅴ級歸為高分級，Ⅰ～Ⅲ級歸為低分級，前者在再出血風險、腦血管痙攣、致殘率及病死率方面均要明顯高于后者。

在以往，因為醫療設備落實和醫療技術水平不高，顱內動脈瘤性SAH患者均會被收入神經內科，接收常規神經內科保守治療，待患者的病情穩定之后再根據頭顱CTA/MRA或DSA的檢查結果確定后續治療方案。這樣一來，患者的最佳治療時機會被延誤，不利于改善預后，尤其是對于高分級患者而言，絕大數患者在接受保守治療、等待手術治療的過程中病死。

開顱術和血管內介入術是當前臨床上兩種常用的術式。開顱術臨床應用較為廣泛，該術式借助于顯微技術能夠對顱內的動脈瘤及其附近血管結構進行準確定位，手術可操作性強、允許血管重建，具有較高的治愈率；但該術式也有不可避免的弊端，如手術創傷較大，有可能損傷腦組織或腦血管，手術風險較高。血管內介入術是一種新興的微創術，近幾年發展速度較快，具有創傷小、成功率高、并發癥少、恢復快的優點。醫學界對于究竟是采用開顱術還是應用血管內介入術治療顱內動脈瘤性SAH依然存在較大爭議。有國內學者[3]認為，早期行血管介入術有利于在最大程度上保護腦組織，改善患者預后；但也有部分學者[4]認為，行開顱術治療顱內動脈瘤性SAH的臨床效果要高于血管內介入術，致殘率、病死率低于血管介入術。本研究結果顯示，低分級和高分級患者行開顱術及血管內介入術的良好率差異不顯著(P＞0.05)，表明術式不同對不同級別患者的療效影響差異不顯著。

近年來，選擇何種時機治療顱內動脈瘤性SAH也是醫學界爭論的熱點問題。有研究結果[5]顯示，相對于延期手術，行早期手術能夠顯著降低患者的二次出血率。也有文獻[6]報道，雖然早期手術能夠降低患者的二次出血率，但這種優勢主要體現在低分級(Ⅰ～Ⅲ級)患者身上，對于病情嚴重、復雜的高分級(Ⅳ～Ⅴ級)患者而言，早期手術的風險較于延期手術更高，且無確實證據證實預后更佳。在本研究中，低分級患者行早期行開顱術及血管內介入術的良好率高于延期治療，而高分級患者行延期行開顱術及血管內介入術的良好率高于早期治療，這也證實手術時機對于顱內動脈瘤性SAH的預后影響較大。

[1] 顏燕紅，惠品晶，王中，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的腦血流動力學分析[J].江蘇醫藥，2012，38(12)：1407 ～1409.

[2] Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR等代表美國心臟協會/美國卒中協會.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南(ASA/AHA 2012版)(下)[J].中國腦血管病雜志，2013，10(4)：217～224.

[3] 趙立軍，張春陽，侯曉峰，等.自發性蛛網膜下腔出血致腦積水的治療體會[J].中華神經外科雜志，2012，28(12)：1266～1267.

[4] 黃國棟，李維平，高永中，等.顯微手術治療顱內動脈瘤后腦血管痙攣的相關因素分析[J].中國現代醫學雜志，2012，22(34)：58～61.

[5] 丁璇，王志剛，王成偉，等.不同治療方式對高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的影響[J].中華醫學雜志，2012，92(43)：3054～3057.

[6] 張峰，劉建峰，李鵬，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關因素研究進展[J].中國全科醫學，2012，15(21)：2378～2380.

Analysis on Efficacy and Prognostic Factors of Craniotomy at Different Time and Endovascular Therapy for Subarachnoid Hemorrhage Caused by Ruptured Aneurysm

ZENG Guang， HONG Ming， XU Yan， et al

(Liaoning Fuxin Mining Group General Hospital Neurosurgery， Liaoning Fuxin123000，China)

Objective：To analyze the difference for efficacy and prognosis of craniotomy at different time and endovascular therapy for SAH.Methods：The clinical data of 152 patients with subarachnoid hemorrhage caused by ruptured aneurysm were analyzed retrospectively，and were divided into two groups according to Hunt-Hess classification，the low grade group(n=87，Ⅰ～Ⅲlevel)and the high grade group(n=65，Ⅳ～Ⅴlevel).The GOS was applied to evaluate the prognosis of patients.The effect of craniotomy in the early process and endovascular intervention of two groups was compared.Results：In the low grade group，the good rate of craniotomy and endovascular intervention in the early process was higher than that of delayed treatment (P＜0.05).In the high grade group，the good rate of craniotomy and endovascular intervention of delayed treatment was higher than that of early treatment(P＜0.05).The difference for the good rate of craniotomy and endovascular intervention between low grade and high grade was not evident(P＞0.05).Conclusion：Operation time is an important factor influencing treatment effect of subarachnoid hemorrhage caused by ruptured aneurysm，but operation method has no correlation with treatment effect.Taking craniotomy and endovascular intervention actively can effectively improve the prognosis.

Subarachnoid hemorrhage； Intracranial aneurysm； Craniotomy； Endovascular intervention； Operation time

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.021

1006-6233(2017)01-0063-03

遼寧省2015年自然科學基金計劃立項項目，(編號：2015020552)