防旋型股骨近端髓內釘與髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較

郭新安， 薛 輝

(山東省萊蕪鋼鐵集團有限公司醫院， 山東 萊蕪 271104)

防旋型股骨近端髓內釘與髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較

郭新安， 薛 輝

(山東省萊蕪鋼鐵集團有限公司醫院， 山東 萊蕪 271104)

目的：研究比較防旋型股骨近端髓內釘與髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折臨床療效。方法：選取我院股骨粗隆間骨折擬手術治療的患者80例，隨機分為：防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)組和髖關節置換組各40例。PFNA組采用防旋型股骨近端髓內釘進行內固定，髖關節置換組進行人工髖關節置換手術。術后，兩組患者均進行常規抗凝、抗感染、消腫以及功能鍛煉。記錄并比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后引流量、患側肢體開始負重的時間，髖關節功能評分，早期及晚期并發癥的發生率。結果：兩組患者的術中出血量無明顯差異(P＞0.05)；髖關節置換組的手術時間以及術后引流量明顯高于PFNA組，差異有統計學意義(P＞0.05)；髖關節置換組患者能夠開始負重時間明顯短于PFNA組，差異有統計學意義(P＞0.05)；髖關節置換組的優良率為87.5%，明顯高于PFNA組(77.5%)，差異有統計學意義(P＞0.05)；髖關節置換組早期并發癥的發病率為37.5%，明顯高于PFNA組(22.5%)，差異有統計學意義(P＞0.05)；患者術后晚期并發癥的發病率，與PFNA組(27.5%)比較，髖關節置換組(15. 0%)明顯較低，差異有統計學意義(P＞0.05)。結論：髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折的遠期臨床療效更好，更有利于髖關節功能的恢復，但是手術損傷大，應注意早期感染的及基礎疾病的防治。

股骨粗隆間骨折； 防旋型股骨近端髓內釘； 髖關節置換術； 臨床療效

防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)固定以穩定性強、可抗壓抗旋轉、保護周圍組織的優勢成為研究的焦點。而髖關節置換術最早應用于股骨頭壞死及股骨頸骨折，取得了良好的療效，近年來有研究顯示，其在治療嚴重骨質疏松性股骨粗隆間骨折方面取得了良好療效，但相關研究較少。為了指導臨床術式選擇，本研究通過觀察兩種手術術中、術后相關指標、髖關節功能、早期并發癥發生率、晚期并發癥發生率等指標，來比較防旋型股骨近端髓內釘與髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年1月于我院診斷為股骨粗隆間骨折的患者80例，隨機分為防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)組和髖關節置換組。PFNA組40例，其中男22例，女18例，平均年齡77.3±6. 2歲；髖關節置換組40例，其中男25例，女15例，平均年齡78.5±7.1歲。兩組患者的一般資料相仿，差異無統計學意義(P＞0.05)。患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 納入標準：有明確的外傷史及患髖疼痛、活動受限等臨床表現；經影響學檢查確診為股骨粗隆間骨折；按照Evans分類法屬于Ⅲa、Ⅲb型骨折；年齡在70～85歲之間；既往無髖關節手術史；病歷資料完整。

1.3 排除標準：病理性骨折；開放性骨折；病程在一個月以上；傷前已長期臥床；惡性腫瘤；嚴重的心、腦血管疾病；肝、膽嚴重疾病；神志異常；存在手術禁忌癥；凝血系統異常；由于各種原因不能配合的患者。

1.4 手術方法：所有患者術前進行皮牽引，對癥治療基礎疾病，術中注意監測患者血壓、呼吸、脈搏等生命體征，維持其平穩。PFNA組：患者仰臥于牽引床上，墊高患側臀部，在x線下進行復位；在大粗隆上方取長月5cm的縱行切口，暴露大粗隆頂點，插入導針進行擴髓，沿導針將PFNA主釘插入髓腔，除去導針后在x線下觀察調整主釘深度，借助瞄準器將導針打入股骨頸中，使其側位在股骨頸中央，正位在股骨頸中下部位；沿導針打入螺旋刀片，鎖定，安裝尾帽，鎖定遠端螺釘；縫合，置入負壓引流管。髖關節置換組：采用腰硬聯合麻醉，在髖關節外側定位臀中肌前1/3，逐層切開，暴露關節囊并切斷，截斷股骨頸，取出股骨頭后對大小粗隆進行復位，采用克氏針固定，擴髓，根據骨折情況置入股骨柄假體，將前傾角保持在10度左右，注入骨水泥，安裝股骨頭假體，活動人工關節至滿意后，沖洗，縫合，置入負壓引流管。手術完成后進行常規抗凝、抗感染、消腫治療，2～3d除去引流管，第2天可進行下肢肌肉收縮鍛煉，第3天指導患者進行髖關節屈伸活動，1周后拄拐進行不負重練習。

1.5 觀察指標及檢測方法

1.5.1 術中、術后相關指標：術中分別記錄患者的手術時間和出血量，手術后分別記錄患者的引流量以及患側肢體開始負重的時間。

1.5.2 髖關節功能評價：采用Harris髓關節功能評分標準：優：≥90分；良：得分在80～89分之間；可：得分在70～79分之間；差：＜70分。

1.5.3 早期并發癥發生率：記錄患者術后感染、靜脈血栓、坐骨神經損傷以及內科基礎疾病加重等早期并發癥的發病情況并進行比較。

1.5.4 晚期并發癥發生率：記錄患者術后固定物松動、異位骨化以及髖內翻等晚期并發癥的發病情況并進行比較。

1.6 統計學方法：采用統計學軟件SPSS19.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗處理，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組患者術中、術后相關指標比較：兩組患者的術中出血量無明顯差異(P＞0.05)；髖關節置換組的手術時間以及術后引流量明顯高于PFNA組，差異有統計學意義(P＞0.05)；髖關節置換組患者能夠開始負重時間明顯短于PFNA組，差異有統計學意義(P＞0. 05)，具體見表1。

表1 兩組患者術中、術后相關指標比較(s))

表1 兩組患者術中、術后相關指標比較(s))

組別 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后引流量(mL) 負重開始時間(d) PFNA組 54.63±6.84 122.55±17.43 69.57±13.04 15.12±3.01髖關節置換組 62.56±6.12 129.46±18.82 81.37±14.98 24.42±3.53 T 2.602 0.711 3.499 3.169 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者髖關節功能評分比較

2.2 兩組患者髖關節功能評分比較：髖關節置換組的 優良率為87.5%，明顯高于PFNA組(77.5%)，差異有統計學意義(P＞0.05)，具體見表2。

2.3 兩組患者早期并發癥比較：髖關節置換組早期并發癥的發病率為37.5%，明顯高于PFNA組(22.5%)，差異有統計學意義(P＞0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者早期并發癥比較

2.4 兩組患者晚期并發癥比較：患者術后晚期并發癥的發病率，與PFNA組(27.5%)比較，髖關節置換組(15.0%)明顯較低，差異有統計學意義(P＞0.05)，具體見表4。

表4 兩組患者晚期并發癥比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折常見于老年人群，近年來隨著社會老齡化的發展，發病率不斷上升，而且老年人多有嚴重的骨質疏松，一旦發病多為不穩定的粉碎性骨折，占到髖部骨折的45%左右[1]。不僅如此，老年患者常伴有基礎疾病，身體機能本就低下，骨折導致的功能障礙使得患者活動減少，容易加重原有疾病，引起嚴重并發癥，升高患者的死亡率。因此，早期恢復患者髖關節功能是治療的最終目的，保守治療臥床時間過長，顯然不會取得理想效果，手術成為目前臨床治療的常用手段。隨著外科技術及醫用材料學的發展，防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)固定和髖關節置換成為目前研究的熱點，本實驗即對這兩種方法的臨床療效進行比較。實驗結果表明：髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折的遠期臨床療效更好，更有利于髖關節功能的恢復，但是手術損傷大，應注意早期感染的及基礎疾病的防治[2]。

研究結果顯示[3]，兩組患者的術中出血量無明顯差異(P＞0.05)；髖關節置換組的手術時間以及術后引流量明顯高于PFNA組，差異有統計學意義(P＞0. 05)；髖關節置換組患者能夠開始負重時間明顯短于PFNA組，差異有統計學意義(P＞0.05)；髖關節置換組患者髖關節功能的優良率為87.5%，明顯高于PFNA 組(77.5%)，差異有統計學意義(P＞0.05)髖關節置換需要取出碎掉的骨質，植入人工關節，手術中創傷較大，手術時間長，術中出血量大，但是其能夠使迅速恢復患肢關節形態，早期下地進行負重鍛煉，有助于髖關節功能恢復，對于骨質疏松嚴重但基礎疾病較少的患者較為適合；PFNA創傷小，手術時間短，但能夠負重所需時間長，髖關節功能恢復緩慢；髖關節置換組早期并發癥的發病率為37.5%，明顯高于PFNA組(22. 5%)，差異有統計學意義(P＞0.05)；患者術后晚期并發癥的發病率，與PFNA組(27.5%)比較，髖關節置換組(15.0%)明顯較低，差異有統計學意義(P＞0.05)，髖關節置換組早期并發癥發生率高，尤其是感染、內科基礎疾病的加重，考慮與其創傷大，失血多，機體免疫力下降，過度疼痛刺激加重基礎疾病有關，但由于其固定效果好，能夠早期活動，遠期并發癥較少；而PFNA組與之相反，很少出現傷口感染及內科疾病發作，但是由于患者高齡，骨質疏松，對內固定物缺少足夠的把持能力，容易出現固定物脫松、髖內翻等遠期并發癥[4]。綜合來看，對于伴有嚴重內科疾病、骨質疏松較輕的患者，可權衡使用PFNA固定，后期應注意骨質疏松的治療；而對于基礎疾病不嚴重的患者，在嚴格抗感染、維持生命體征平穩后，考慮使用髖關節置換以取得更好的臨床療效[5]。

[1] Qingshan Guo，Yue Shen，Zhaowen Zong，et al.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures：a prospective randomized study[J].Orthop Sci，2013，18(6)：977～986.

[2] Haijing Huang，Jingyi Xin，Baotong Ma.Analysis of complications of intertrochanteric fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail[J].Int Clin Exp Med，2014，7(10)：3687～3693.

[3] Matthias Knobe，Gertraud Gradl，Andreas Ladenburger，et al.Unstable Intertrochanteric Femur Fractures：Is There a Consensus on Definition and Treatment in Germany[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(9)：2831～2840.

[4] Matthew J.Grosso，Joseph Lipman，Mathias P.Bostrom. Coupling Device and DistalFemoralReplacementfor Periprosthetic Supracondylar Femur Fractures with an Ipsilateral Total Knee and Hip Replacement[J].HSS，2014，10 (1)：68～72.

[5] Milorad Mitkovic，S.Milenkovic，I.Micic.Results of the femur fractures treated with the new selfdynamisable internal fixator(SIF)[J].Eur Trauma Emerg Surg，2012，38(2)：191～200.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.048

1006-6233(2017)01-0144-04

山東省自然科學基金項目，(編號：ZR2011HM082)