淺談醫(yī)院病歷檔案的特點(diǎn)與管理思路

徐帆

摘要：病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，明確病歷檔案人員的崗位職責(zé)，對(duì)病歷檔案的收集、整理、借閱、復(fù)制利用等制度進(jìn)行修訂和完善，使各項(xiàng)制度更具有可操作性和可執(zhí)行性，促使病歷檔案管理工作步入規(guī)范化、制度化的軌道。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病歷；檔案；管理；工作

一、病歷檔案的概念

病歷檔案是關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，它完整地記錄了病人歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，以及與疾病有關(guān)的所有問(wèn)題。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員給病人進(jìn)行診斷和治療的記錄，是病人就醫(yī)期間身體和心理情況的真實(shí)反映，是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料，從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。但當(dāng)前從病歷檔案的全過(guò)程管理和自身的管理相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和要求，以及傳統(tǒng)病歷檔案管理轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代病歷檔案信息管理的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)衡量，任務(wù)還十分艱巨。

二、病歷檔案的組成

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病歷檔案的內(nèi)容包括門(mén)診病歷檔案、住院病歷檔案、醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般的病歷檔案多含門(mén)診病歷檔案和住院病歷檔案。

（一）門(mén)診病歷檔案

醫(yī)院門(mén)診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門(mén)診病歷檔案包括患者的病歷本、門(mén)診化驗(yàn)單、X光檢查報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門(mén)診中西處方的存根。

（二）住院病歷檔案

嚴(yán)重患者由門(mén)診轉(zhuǎn)入住院部進(jìn)行一段時(shí)間的治療，在此治療過(guò)程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

（三）醫(yī)療事故檔案

在治療中有時(shí)產(chǎn)生醫(yī)療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫(yī)療事故檔案包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過(guò)程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書(shū)，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄。

（四）死亡檔案

經(jīng)過(guò)醫(yī)院多方搶救無(wú)效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫(xiě)有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。

三、病歷檔案的特點(diǎn)

（一）服務(wù)對(duì)象單一

病歷檔案服務(wù)的主要對(duì)象是病人和醫(yī)務(wù)人員。

（二）病歷檔案提前形成

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人辦理立卷、登記、編號(hào)、建立姓名索引卡等手續(xù)。因?yàn)橹挥性卺t(yī)師診治之前建立病歷檔案，醫(yī)師所做的記錄以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的報(bào)告文件才能按號(hào)歸入該病人的病歷檔案。

（三）使用頻繁

病歷檔案服務(wù)的對(duì)象決定了它的使用頻率，每一份病歷檔案在該病人每次來(lái)院就診時(shí)都要使用。特別是某些慢性病或難于根治的疾病患者的病歷檔案則隨著就診次數(shù)的增加而多次使用。

四、病歷檔案的作用

（一）為醫(yī)療管理提供信息資源

病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財(cái)富。它是臨床實(shí)踐的原始記錄，是患者的保健參考資料，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果，所以它在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。因此，可以說(shuō)病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴的珍藏，也是最有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。病歷檔案，特別是罕見(jiàn)病例檔案具有重要的信息利用價(jià)值，對(duì)于類(lèi)似病案的診治具有重要的參考和指導(dǎo)作用。

（二）為醫(yī)療科研提供參考

病歷檔案對(duì)于醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展科學(xué)研究具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫(yī)療水平和護(hù)理水平的重要資料。對(duì)于患者診斷的確立和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個(gè)完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，所以它是決定診斷的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)研究，就能提出各種有價(jià)值的資料，來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量，研發(fā)新藥品。

（三）為醫(yī)療保險(xiǎn)雙方維護(hù)合法權(quán)益提供依據(jù)

如何使保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得到保證，病歷檔案便成為一個(gè)重要依據(jù)，病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息，醫(yī)院病案室為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的病歷檔案已成為一項(xiàng)重要工作。

五、病歷檔案的現(xiàn)代科學(xué)管理方法

病歷檔案管理的目的就是用科學(xué)的方法，對(duì)病歷檔案進(jìn)行收集、整理、編目、統(tǒng)計(jì)、保管和利用等一系列的處置，以便保管好病歷檔案，并充分利用它來(lái)為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)。

（一）制度化管理

建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規(guī)范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。根據(jù)檔案工作的基本原則和檔案法規(guī)，病歷檔案必須集中統(tǒng)一管理。當(dāng)前許多醫(yī)院成立了病案室，集中統(tǒng)一管理和保管病歷檔案，監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)病歷檔案工作。有些醫(yī)院設(shè)立了“病歷管理委員會(huì)”，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全病歷檔案管理各項(xiàng)規(guī)章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。病歷檔案是由醫(yī)療文件材料轉(zhuǎn)化而來(lái)的，為了確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、精練和系統(tǒng)，必須在病歷檔案材料形成過(guò)程中把好質(zhì)量關(guān)，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強(qiáng)對(duì)病歷檔案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整準(zhǔn)確，文字簡(jiǎn)練明了，記錄及時(shí)，手續(xù)齊全，書(shū)寫(xiě)整潔。同時(shí)，當(dāng)一個(gè)病人診療結(jié)束并取得相應(yīng)的結(jié)果后，應(yīng)及時(shí)地將記錄診療全過(guò)程及其結(jié)果的材料整理歸檔，把有使用價(jià)值的醫(yī)療文件材料完整而系統(tǒng)地保存下來(lái)。

（二）規(guī)范化管理

加強(qiáng)病歷檔案的整理，大力開(kāi)發(fā)病歷檔案信息資源，是做好病歷檔案工作的基本要求。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時(shí)、準(zhǔn)確地提供利用，一是必須對(duì)病歷檔案進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的整理；二是要編制科學(xué)合理的檢索工具體系充分揭示病歷檔案的內(nèi)容；三是通過(guò)借閱、編研、計(jì)算機(jī)檢索等多種方式，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有具備齊全、完整并實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類(lèi)準(zhǔn)確、整理科學(xué)、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開(kāi)發(fā)提供有利條件。

參考文獻(xiàn)：

[1]張國(guó)素.信息時(shí)代病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].醫(yī)院管理論壇，2011（12）.