血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護理干預(yù)對策

謝瓊 潘紅 曾佳 魯曉雅

四川省南充市中心醫(yī)院 四川南充 637000

血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及護理干預(yù)對策

謝瓊 潘紅 曾佳 魯曉雅

四川省南充市中心醫(yī)院 四川南充 637000

目的：通過對血液透析患者血管監(jiān)測和保護的有效護理，降低動靜脈內(nèi)瘺阻塞。方法：分析內(nèi)瘺阻塞的主要原因和相關(guān)因素，改進和規(guī)范血透術(shù)前、術(shù)后血管監(jiān)測、保護的護理操作及觀察流程。結(jié)果：術(shù)前血管監(jiān)測，術(shù)后血管按壓時間、程度，防止低血壓、避免血栓形成是保護內(nèi)瘺的重要護理途徑。結(jié)論：重視血管監(jiān)測和內(nèi)瘺的保護，可減少患者因多次穿刺造成的痛苦及緊張，避免并發(fā)癥的發(fā)生，有效的提高血透質(zhì)量和護理效果。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺血栓；原因及護理

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者賴以生存的重要替代手段之一，建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，有效的血管通路可以減少患者的病死率，血管通路的功能狀態(tài)也直接影響著血液透析的質(zhì)量，是血透患者的生命線[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血液永久性血管通路，也是血管通路發(fā)展研究的重點之一。在臨床工作中由于有些患者因自身血管條件不佳，反復(fù)穿刺，或因護理不當導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，尤以阻塞最為常見。現(xiàn)就我院自2015～2016年50例橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)阻塞原因進行分析。

1 臨床資料

ESRD患者50例，男26例，女24例；年齡20～77歲。均為縫合法建立動靜脈內(nèi)瘺。使用16號內(nèi)瘺穿刺針，早期血栓形成（術(shù)后4～6周）占內(nèi)瘺阻塞37%，晚期血栓形成（術(shù)后6周以上）占內(nèi)瘺阻塞63%。

1.2 動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的判定標準血栓的類型很多，是否屬于動靜脈內(nèi)瘺血栓，那就需要有一個明確的判斷標準。這個標準的具體內(nèi)容就是：在前臂的動靜脈吻合口處，觸摸沒有發(fā)生震顫，在聽診的過程中，血管內(nèi)的雜音消失，或者是伴隨有動靜脈內(nèi)瘺的部位發(fā)生疼痛、塌陷或者是硬包塊的情況。在穿刺的血流速度小于每分鐘180毫升的時候，進行超聲多普勒檢查，如果通過診斷被證明是已經(jīng)形成血栓的患者，就到了實驗的最終點。

2 動靜脈內(nèi)瘺血栓的病因分析

2.1 動靜脈內(nèi)瘺的功能不良影響動靜脈內(nèi)瘺功能的因素有很多，糖尿病是影響動靜脈內(nèi)瘺的一項可稱為獨立危險的因素，同時動靜脈內(nèi)瘺在糖尿病腎病的患者的體內(nèi)，普遍看來，使用壽命都非常的短，又加上動靜脈內(nèi)瘺的血管極容易受感染，所以血栓就很容易形成了[2]。早期血栓形成①血管條件差，CRF患者營養(yǎng)狀況差，血管彈性降低，血管硬化、鈣化、纖維化，內(nèi)徑過細，不能提供高血流量。②血管扭曲痙攣，術(shù)中出血過多，導(dǎo)致血腫壓迫瘺口，術(shù)后包扎太緊致血流不暢等。

晚期血栓形成①單次透析反復(fù)穿刺及按壓不當，造成穿刺部位皮下血腫，血栓附著管壁堵塞血管。②低血壓及低血流量。③過度脫水，組織間隙水分不能很快補充到血管中，血液中的有形成分增多，血液黏滯度增大。④瘺使用過早，靜脈充盈不足，未充分擴張，易致管腔狹窄部分梗阻。

在透析過程中或者是在透析之后，發(fā)生低血壓的狀況如果您在透析過程中，或者是在透析之后，出現(xiàn)了血壓過低的時候，流經(jīng)吻合口處的血液速度變得極其緩慢，這種情況下就極易產(chǎn)生血栓。

2.3 自己護理不得當進行血液透析的患者，保護動靜脈內(nèi)瘺的意識不夠強，像平時壓脈帶捆綁的時間太長，造成壓力過高，還有的時候，經(jīng)過冷水的刺激導(dǎo)致了局部的血管收縮，提重物的時候可能造成了局部血管的抻拉等等日常生活中不注意的細節(jié)，都有可能造成血栓。

3 護理的對策

3.1 動靜脈內(nèi)瘺使用時間不宜過早術(shù)后需防止低血壓，使血壓維持17.3～18.7／10.7～12.0 kPa，避免低血壓狀態(tài)誘發(fā)血栓形成。透析結(jié)束后，用無菌紗布卷壓迫穿刺點，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜。透析過程中或結(jié)束后出現(xiàn)低血壓，要特別注意防止內(nèi)瘺阻塞。 在做完手術(shù)之后的10周到12周的時間，甚至是更長的時間，等到靜脈的血管壁增厚，血管的官腔增大、血液流量充足，也就是靜脈動脈化之后才開始使用，是比較適宜的時間[3]。這樣情況下，既可以滿足進行血液透析的要求，又可以提高穿刺的成功率，另一方面，回流不暢也是造成阻塞原因之一，因此術(shù)后抬高造瘺肢體，促靜脈回流，加快內(nèi)瘺成熟。鼓勵病人對造瘺肢體進行功能鍛煉，如手握橡皮圈做擠壓動作，促進血液流動，防止血栓形成，造瘺側(cè)禁敷中藥，避免壓迫、提重物、戴手表、測血壓及采血、輸液等，也不能用力過猛，防止瘺吻合口撕裂。 在血管最佳的狀態(tài)下使用，也是對動靜脈內(nèi)瘺的保護，可以延長其使用的時限。在患者當中老年人、糖尿病患者，或者是血管本身條件比較差的患者，使用動靜脈內(nèi)瘺的時間應(yīng)該向后拖延，一般是在動靜脈吻合手術(shù)成功之后的兩個月過后，才進行使用，如果在這之前使用，就會容易導(dǎo)致局部的血腫。

3.2 動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后的護理經(jīng)過動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者，建議穿著，袖口比較寬松的內(nèi)衣，不要再動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的那側(cè)肢體，進行血液、輸液和抽血等行為，同時不可以用手術(shù)一側(cè)的肢體提拿重物，睡覺的時候也不要擠壓手術(shù)的側(cè)肢。

4 結(jié)論

動靜脈內(nèi)瘺的功能良好，是血液透析順利進行的前提條件，也是達到理想透析效果的重要保證，在這期間，對動靜脈內(nèi)瘺進行良好的護理，也是預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成的關(guān)鍵因素。我們要加強平日的護理和預(yù)防，同時還要對誘發(fā)血栓的因素及時解除，這樣就會將動靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生率降低。

[1]肖麗佳，李亞潔.血液透析血管通路的護理研究進展.中國實用護理雜志，2005，21(8A)：72-73

[2]馬祖等，陳的鈴，楊正林，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成影響因素分析[J].中國血液凈化，2009，10.

[3]邢偉，吳艷青，馮云生，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因及護理對策[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，04.

R364.1+5

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1672-5018（2017）02-225-1