血壓變異性與腦梗死溶栓治療后出血轉化的相關性研究

張澤進

腦梗死(cerebral infarction，CI)是心腦血管疾病中常見的并發癥，具有高致殘率及死亡率。盡管降低高血壓患者的血壓能夠有效減少腦卒中事件的發生[1-2]，但近來的研究表明，收縮壓(SBP)的變異性是獨立于平均SBP之外更強的腦卒中預測因子[3-4]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是描述一定時間內血壓波動的程度，通常用動態血壓標準差(standard deviation，SD)與變異系數(coefficient of variability，CV)來表示血壓隨著時間的推移所發生的變異性，或一段時間內血壓整體發生變化的程度。出血轉化(hemorrhagic transformation，HT)是急性CI最為嚴重的并發癥之一，可以發生于溶栓、抗凝等治療之后[5]。本研究通過分析CI溶栓治療后HT的發生與BPV之間的相關性，旨在為減少CI溶栓治療后發生HT提供一些臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從2008年6月—2012年6月在本院治療的急性CI患者中，選取具有溶栓治療適應證的患者84例納入本研究，其中男56人，女28人，平均年齡為(69±7)歲。在獲得患者或其家屬的知情同意后，于發病4.5 h內進行溶栓治療。急性CI的診斷依據中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南推薦的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的標準[6]，并且均經過CT和(或)MRI檢查確診，排除因腦血管畸形、顱腦外傷、感染等其他原因所致。記錄患者的一般臨床資料：年齡、性別、體質指數(BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病病史等數據資料。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究組患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 BPV的測定 患者溶栓治療啟動后立即使用監護儀進行24 h動態血壓監測。記錄患者24 h內的血壓，避免增加額外的心臟負荷。日間(6:00～22:00)間隔15 min，夜間(22:01～5:59)間隔30 min自動充氣測量一次。SBP有效測量范圍：70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(DBP)為 40～150 mm Hg；有效血壓測量值不少于應測量次數的80%。計算24 h日間及夜間SBP、DBP的平均值，24 h日間及夜間SBP、DBP的BPV，并以動態血壓監測得到的24 h日間和夜間SBP、DBP的SD、CV作為BPV的指標。

1.3 溶栓治療后HT的診斷 患者于發病4.5 h內予重組組織型纖溶酶原激活物(t-PA)靜脈溶栓治療，治療最初的36 h行CT或MRI檢查，梗死灶邊緣小點狀出血及梗死區內有較大融合斑點狀影都可定為HT[7]，根據影像資料將患者分為HT組和無HT組。

2 結果

2.1 急性CI患者的一般情況 本研究組急性CI患者共計84人，根據溶栓治療后36 h內的CT或MRI結果，分為HT組(15例)和無HT組(69例)。HT組男9人，女6人，平均年齡為(70±7)歲；無HT組男47人，女22人，平均年齡為(69±7)歲。兩組患之間年齡、性別、BMI及糖尿病病史、冠心病病史、高脂血癥病史、高血壓病史差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 無HT組與HT組臨床資料的比較

Table1 Comparison of clinical data in patients between HT group and no HT group

組別例數男/女(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)相關疾病史(例)糖尿病 冠心病 高脂血癥 高血壓無HT組6947/2269±725 6±4 219252255HT組159/670±726 1±4 456513檢驗統計量值 0 365? 0 663 0 581 0 652? 0 784? 0 913? 0 534?P值>0 05 >0 05>0 05>0 05 >0 05 >0 05 >0 05

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值；BMI=體質指數，HT=出血轉化

2.2 急性CI患者兩組動態血壓變化 急性CI患者溶栓治療后HT組24 h SBP、日間SBP、夜間SBP高于無HT組，差異均有統計學意義(P<0.05)；24 h DBP、日間DBP、夜間DBP與無HT組相比差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 急性CI患者兩組血壓CV比較 HT組與無HT組24 h SBP的CV比較差異有統計學意義(P<0.05)，日間及夜間比較差異亦有統計學意義(P<0.01)。HT組與無HT組24 h DBP、日間DBP、夜間DBP 的CV值比較差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

Table2 Comparison of ambulatory blood pressure between HT group and no HT group

組別例數SBP24h 日間 夜間DBP24h 日間 夜間無HT組69133±11139±12126±1188±993±982±9HT組15146±17153±17140±1795±1598±1691±15t值2 0422 7782 4152 3362 3953 061P值<0 05<0 01<0 05<0 05<0 05<0 01

注：SBP=收縮壓，DPB=舒張壓

表3 無HT組與HT組BPV指標的比較

注：CV=變異系數

3 討論

t-PA及重組t-PA溶栓藥物是治療急性CI最為有效的方法，然而溶栓治療后可能出現嚴重并發癥HT，使得CI原有癥狀加重或出現意識障礙、瞳孔改變，甚至腦疝形成而死亡，因而大大限制了其在臨床中的應用。目前CI后HT的發生率國內外報道不一，為8.5%～30.0%[8]，目前的研究認為HT的發生機制與血管基底膜的降解、血管內皮細胞緊密連接的完整性遭到破壞及腦梗后炎性反應相關[9-11]。

動態血壓監測能較為全面準確地反映24 h血壓總體水平、動態波動規律和晝夜節律性變化，在心腦血管疾病的診斷和治療中已得到廣泛應用。在正常生理情況下，SBP及DBP在24 h中的波動幅度范圍大約為25%；但在異常情況下，SBP及DBP波動幅度的增大使得BPV升高，并與靶器官損害的發生和損傷嚴重程度呈正相關。近年來國內外多個臨床研究表明[12-13]，BPV增大與頸動脈粥樣硬化、左室肥厚、CI等靶器官損害相關，血壓CV大者，其靶器官損害也較嚴重。CI后血壓值受多種因素影響而波動，與單純測量血壓值相比，BPV更為準確地反映了患者血壓真實持續水平和缺血性腦損害的過程。

急性CI患者溶栓治療后HT在本研究中的發生率為17.9%，與發病年齡、性別、BMI及糖尿病病史、冠心病病史、高脂血癥病史、高血壓病史無關。此外，本研究進一步的研究發現不僅SBP及DBP與HT發生相關，而且評價BPV的指標(SBP及DBP的CV)與急性CI溶栓治療后36 h內HT的發生相關。這與國內外先前的研究結果類似[14-15]，說明BPV可能是獨立于平均血壓外溶栓后HT發生的又一危險因素。BPV的升高與溶栓后HT發生相關可能是由于CI發生后腦血流自我調節機制能力受損，低血壓時引起靶器官缺血，從而導致組織的灌注時高時低，加重缺血引起的靶器官損害。

本研究結果有助于通過觀察急性CI患者溶栓治療后血壓值及監測短期內BPV的變化來預測HT的發生及進一步的治療。但本研究局限性在于樣本量較小，難以將其他混雜因素排除出來，所以還需要擴大樣本量乃至更深入的病理生理學機制研究來證實本研究的結論。

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