兩種類風濕關節炎治療方案的療效及安全性比較

周 瑋, 方振玉, 柳桂萍, 張 育

(1. 江蘇省揚州市第一人民醫院 風濕血液科, 江蘇 揚州, 225000;2. 泰山醫學院附屬醫院 風濕科, 山東 泰安, 271000;3. 揚州大學臨床醫學院 蘇北人民醫院 風濕免疫科, 江蘇 揚州, 225001)

兩種類風濕關節炎治療方案的療效及安全性比較

周 瑋1, 方振玉2, 柳桂萍3, 張 育3

(1. 江蘇省揚州市第一人民醫院 風濕血液科, 江蘇 揚州, 225000;2. 泰山醫學院附屬醫院 風濕科, 山東 泰安, 271000;3. 揚州大學臨床醫學院 蘇北人民醫院 風濕免疫科, 江蘇 揚州, 225001)

目的 比較小劑量激素聯合甲氨蝶呤(MTX)及雷公藤多甙方案(TMP方案)和MTX聯合來氟米特方案(ML方案)治療類風濕關節炎(RA)的效果及安全性。方法 選擇符合1987年診斷標準的類風濕關節炎患者納入研究。TMP方案選擇使用小劑量激素聯合甲氨蝶呤及雷公藤多甙; ML方案選擇使用甲氨蝶呤聯合來氟米特。評估2組治療4、12周療效及副反應。結果 2組患者治療第4、12周的ACR20、ACR50、ACR70組內比較均有顯著差異(P<0.05)。2組患者治療4、12周后關節壓痛、關節腫脹數、晨僵、血沉、CRP、VAS等指標較用藥前顯著改善(P<0.05)。2組患者不良反應均以肝功能損害為主。結論 小劑量激素聯合甲氨蝶呤及雷公藤多甙能夠顯著改善類風濕關節炎患者的癥狀。

類風濕關節炎; 潑尼松; 甲氨蝶呤; 雷公藤多甙

類風濕關節炎(RA)是一種以關節滑膜受累為主的全身免疫性疾病。近年來許多臨床研究對甲氨蝶呤(MTX)用于RA的治療越來越認可，美國風濕病協會(ACR)在2008年指定的治療RA推薦中將MTX、來氟米特(LEF)共同列為一線用藥[1]。雷公藤作為中藥材，上世紀70年代才開始應用于風濕系統疾病，其有效成分雷公藤多甙(TWP)具有消炎、調節免疫等作用[2]。本研究比較小劑量激素聯合甲氨蝶呤和雷公藤多甙(TMP)方案和甲氨蝶呤聯合來氟米特(ML方案)治療活動期 RA 患者的療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取近3年來符合條件的揚州市第一人民醫院及蘇北人民醫院門診及住院活動期RA患者, TMP治療組51例，包括男10例，女41例; 年齡27～75歲，平均年齡為(51.96±11.01)歲。ML治療組43例，包括男9例，女34例; 年齡24～77歲，平均年齡為(47.69±11.82)歲。診斷標準參照1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的RA的診斷標準[3]。納入標準: ① 年齡24～77歲，男女不限。無生育需求。② 所選患者均為活動期RA患者，即DAS28>3.2。③ 簽署研究知情同意書，告知患者注意不良反應的發生，若出現時及時就診。④ 入選前28 d未使用影響本試驗觀察指標的藥物，如慢作用藥物、生物制劑等藥物。排除標準: ① 哺乳期病患或備孕狀態病患。② 入選期有活動性感染者。③ 腫瘤病患。④ 合并其他系統疾病的病患。⑤ 伴發有其他免疫系統疾病者。⑥ 最近1月內使用過抗風濕藥治療的病患。

1.2 方法

TMP治療組：潑尼松片 10 mg, 1次/d; MTX 10 mg, 1次/周; TWP 20 mg, 早、中、晚各1次。ML治療組: MTX 10 mg, 1次/周, LEF 10 mg, 1次/d。2組均連續服用3月，若中途出現不良反應要來院就診，并告知調查醫師，以便調整治療方案。

1.3 觀察指標

療效評估依據為美國風濕病學會(ACR)規定的緩解標準。要求患者達到ACR50及以上時為治療有效。ACR20的定義為：患者腫脹及觸痛關節數(28個)中有20%的改善，同時以下5項參數中至少有3項有20%的改善: ① 病患對疼痛的自我評價; ② 患方對目前疾病總體狀況的評分; ③ 醫方對病患疾病總體狀況的評分; ④ 健康評估問卷; ⑤ 急性期反應物(CRP、ESR)。ACR50、ACR70以此標準分別定義。

臨床及實驗檢查指標: ① 關節壓痛; ② 關節腫脹數; ③ 關節疼痛度(10 cm模擬視覺標尺); ④ 醫患雙方對病情評估; ⑤ 紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料各組內治療前后比較配對t檢驗比較組內治療差異，獨立樣本t檢驗比較組間治療差異,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前，除TMP組的ESR和CRP顯著高于ML組(P<0.05), 2組在其他各方面比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。ACR結果顯示, TMP組在治療4周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為38%、28%和7%, 治療第12周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為54%、33%和16%, 治療第12周時療效與治療第4周相比有顯著差異(P<0.05); ML組在治療4周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為36%、21%和11%, 治療第12周時ACR20、ACR50和ACR70達標率分別為57%、28%和15%, 治療第12周時療效與治療第4周相比有顯著差異(P<0.05)。治療4周時, TMP方案的ACR20和ACR50比例稍高于ML方案，而治療12周時兩種方案的ACR20、ACR50和ACR70達標率無顯著差異(P>0.05)。

表1 TMP組及ML組一般情況比較

與治療前比較, 2組患者在治療4、12周后各臨床及療效指標顯著改善 (P<0.05)。治療前TMP組的血沉和CRP均顯著高于ML組(P<0.05), 而治療后2組各臨床指標比較無顯著差異(P>0.05), 可見TMP組的療效比ML組更顯著。見表2。TMP組有不良反應者7例，其中肝功能異常者3例，皮疹2例，胃部不適1例，糖代謝紊亂1例。ML組有不良反應者6例，其中肝功能異常者3例，月經不調1例，腸道功能紊亂1例，皮膚瘙癢1例。

表2 2組患者治療前后各臨床及療效指標比較

與治療前比較, *P<0.05。

3 討 論

目前國內已有許多學者[4]推薦使用聯合用藥方案治療類風濕關節炎，其中以甲氨蝶呤作為緩解RA病情的首選藥物，以其作為基藥的聯合用藥方案如甲氨蝶呤聯合柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤聯合來氟米特，甲氨蝶呤聯合羥氯喹等已廣泛應用于臨床。美國風濕病協會在2008年推薦將甲氨蝶呤及來氟米特共同列為治療RA的首選用藥。研究[5-8]顯示多種聯合用藥方案療效均優于單用甲氨蝶呤，且無明顯用藥不良反應的發生。

本研究以小劑量激素聯合甲氨蝶呤及雷公藤多甙(TMP組)治療活動期RA，并與甲氨蝶呤聯合來氟米特(ML組)方案比較。通過評估2組患者ACR、DAS28及ESR、CRP等炎癥指標評估療效，同時通過隨訪病患用藥過程中出現的不良反應對用藥的安全性進行評價。研究發現TMP組治療療程達4周時ACR20、ACR50均稍高于ML組，說明TMP組起效早于ML組，考慮與前者方案中有小劑量激素參與，縮短了用藥起效時間; 而12周后2組ACR值均明顯高于4周ACR值，但組間比較ACR值無顯著差異，說明2組用藥治療RA均有明顯療效，2組ACR值比較無顯著差異，提示療效相當。在治療12周后，通過對疼痛評估、患者和醫生的總體評價、ESR、CRP等指標評價對病患疾病活動度進行評估。結果顯示2組ESR、CRP較治療前均有明顯下降，提示2組藥物療效顯著，但組間相比無顯著差異。

2組隨訪時出現的副反應主要為肝功能損害、口腔潰瘍、消化道不良反應、月經不調，并以肝功能損害為主，2組發生率均相對較低。臨床實驗[9]發現，雷公藤具有影響男性精子的活力的副作用，這種生殖毒性可能與其抑制T型Ca2+內流有關。故臨床使用藥物治療時應密切監測肝腎功能，必要時預防性保肝護胃，同時充分考慮患者生育需求，盡可能減少不良反應的發生。

綜上所述，小劑量激素聯合甲氨蝶呤及雷公藤多甙治療RA價格經濟，有效性與安全性較好，起效更快，值得推廣使用。

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Comparison of efficacy and safety between two therapeutic schemes for rheumatoid arthritis

ZHOU Wei1, FANG Zhenyu2, LIU Guiping3, ZHANG Yu3

(1.DepartmentofRheumatismandHematology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225000; 2.DepartmentofRheumatology,AffiliatedHospitalofTaishanMedicalUniversity,Taian,Shandong, 271000; 3.DepartmentofRheumatologyandImmunology,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To compare the efficacy and safety of low-dose hormone combined with methotrexate and tripterygium glycosides (TMP group) and methotrexate combined with leflunomide (ML group) in treatment of rheumatoid arthritis. Methods The patients with active rheumatoid arthritis fulfilling American College of Rheumatology classification criteria of RA in 1987 were selected. The TMP group was conducted with the low-dose of hormone combined with methotrexate and tripterygium, while ML group was given methotrexate combined with leflunomide. Therapeutic effects and side effects were compared 4 and 12 weeks after treatment. Results There were significant differences in the ACR20, ACR50 and ACR70 at the time points of 5 and 12 weeks after treatment in both groups (P<0.05). After 4 and 12 weeks of treatment, the joint pain, joint swelling, morning stiffness, ESR, CRP, VAS and other indicators significantly improved in both groups (P<0.05). Adverse reactions were mainly liver damage in both groups. Conclusion Low-dose of glucocorticoid combined with methotrexate and tripterygium glycosides can significantly improve symptoms of patients with rheumatoid arthritis.

rheumatoid arthritis; prednison; methotrexate; tripterygium wilfordii polyglycoside

2016-09-21

張育, Email: yzzy10182001@aliyun. com

R 593.22

A

1672-2353(2017)03-035-03

10.7619/jcmp.201703011