血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者遠期預后的危險因素分析

吳 珂

(湖北省武漢市江岸區人民醫院 內科, 湖北 武漢, 430014)

短篇論著

血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者遠期預后的危險因素分析

吳 珂

(湖北省武漢市江岸區人民醫院 內科, 湖北 武漢, 430014)

血壓穩定; 急性肺栓塞; 右心功能不全; 危險因素

研究[1]顯示，肺栓塞患者的死亡率可高達10.0%以上，而伴有低血壓、休克的急性肺栓塞(APE)患者，其病死率能夠達到30.0%[2]。APE血壓正常者中，有25.0%以上經超聲心動圖檢查可呈右心功能不全(RVD)表現。由于右心壓力承受較大負荷，導致短期死亡率、不良事件發生率、預后APE復發率均有大幅升高[3]。本文回顧分析本院145例血壓穩定APE伴RVD者臨床資料，探討血壓穩定APE伴RVD者預后復發的危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年7月—2015年7月治療的145例血壓穩定APE伴RVD患者，依據是否復發APE將其分為研究組(n=97)與對照組(n=48), 研究組均有復發，對照組無復發。研究組男52例，女45例，年齡最大75歲，最小52歲，平均年齡(63.75±4.18)歲; 對照組男27例，女21例，年齡最大71歲，最小55歲，平均年齡(64.22±3.87)歲。2組在性別、年齡方面對比無顯著差異(P<0.05), 具有可比性。入選標準：入組患者診斷依據歐洲心血管病學會《肺栓塞診療指南》及中華醫學會心血管學、呼吸病學分會《肺血栓栓塞診療指南》，心臟彩超示肺動脈較大分支或主干血栓，電子斷層肺血管造影(CTPA)示患者肺動脈充盈缺損、阻塞。排除寄生蟲卵、癌栓栓塞，排除置有腔靜脈濾器者、長期實施抗凝治療者及靜脈血栓復發性栓塞者。APE復發診斷標準：患者呼吸困難再次出現，下肢的不對稱腫脹出現時，需立即予以CTPA等相關檢查。如CTPA下肺動脈及肺動脈分支有新血栓出現，即可判定為APE復發。

1.2 方法

入組145例均系初發APE，根據病情予常規治療、溶栓治療、低分子肝素下華法林抗凝。INR(標準化比值)達2～3倍正常值且連續2 d多，低分子肝素停，改華法林單藥口服。治療后2組APE癥狀、血氣基本正常，且無出血征象。分析對比研究組APE復發情況與年齡、性別、危險因素、血漿D-二聚體水平及抗凝治療時間的關系，對比危險因素間差異。APE初發治療7 d、1月、3月、6月、復發入院時，分別測定血漿D-二聚體水平，隨訪1年。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件包統計、分析數據，計量資料均數±標準差表示，對比選擇t檢驗; 計數資料對比選擇χ2檢驗。單因素分析中, χ2檢驗或t檢驗P<0.05時，即進入Logistic非條件多因素回歸分析，獲取95%可信區間(95%CI)、比值比(OR), 檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2組高齡、吸煙、惡性腫瘤、冠心病、下肢靜脈曲張、長期制動、紅細胞增多征、腎病綜合征的發生情況比較有顯著差異(P<0.05), 手術、創傷、高血壓、腦卒中、肺心病、糖尿病的發生情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究組治療時間、血漿D-二聚體水平分別為(72.17±7.52) d、(542.47±45.18) μg/L, 與對照組的(105.32±8.65) d、(324.18±35.65) μg/L比較，差異有統計學意義(P<0.05)。冠心病、高血壓病、吸煙、長期制動在Logistic非條件多因素回歸分析中，差異均無統計學意義(P>0.05), 惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、高齡、治療時間、血漿D-二聚體持續升高、腎病綜合征為血壓穩定APE伴RVD患者預后復發的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 2組合并癥情況、危險因素對比[n(%)]

與對照組對比, *P<0.05。

表2 血壓穩定APE伴RVD患者危險因素的Logistic非條件多因素回歸分析

3 討 論

APE主要為空氣栓、血栓、羊水栓、脂肪栓、感染栓以及癌栓等各種栓子在肺動脈系統形成阻塞而導致的臨床綜合征的統稱[4]。多數來自右心或靜脈系統的血栓，肺循環受阻引發肺動脈壓的急劇上升，進而出現右心擴張甚至急性右心衰竭[5]。APE臨床表現缺乏特異性，因此誤診、漏診、死亡率均較高[6]。文獻[7]報道，APE未予及時救治者的死亡率可達到30.0%。研究[8]顯示，經及時、有效、合理的綜合性治療，APE死亡率可顯著下降。

APE預后不良事件主要為肺動脈高壓、急性大出血、再栓塞，其中APE復發再栓塞最為常見[9]。目前，臨床主要通過抗凝治療降低APE復發率，也有文獻[10]顯示，抗凝足療程下，部分APE仍會再發。而如何及時識別APE再發，給予積極治療，已經成為臨床關注的熱點。

文獻[11]報道, APE發生率可隨年齡增加呈升高趨勢，并且復發率也隨之呈升高趨勢。本研究結果顯示，研究組與對照組年齡對比雖無顯著差異，但2組65歲以上高齡者對比有顯著差異，同時Logistic非條件多因素回歸分析中, 65歲以上為血壓穩定APE伴RVD者復發的危險因素。主要原因可能是血壓穩定APE伴RVD高齡者普遍存在血液流動性差、黏度性高等特點，更易導致栓塞形成; 而高齡者又多伴隨心肺系統基礎疾病，靜臥休息時間長，也是導致栓塞形成的原因[12]。對血壓穩定APE伴RVD高齡者更應重視APE復發的原因，便于早期診療。在本文結果中，除外高齡因素，2組吸煙、惡性腫瘤、冠心病、下肢靜脈曲張、長期制動、紅細胞增多征、腎病綜合征的發生情況對比，均存在明顯差異。雖然血壓穩定APE伴RVD者為初發，但上述持續性因素、高凝因素并不隨APE好轉而消失，仍可長期、繼續作用于患者機體。因此，應針對逐個因素調整生活習慣，或給予合理、規范的長程治療[13]。

D-二聚體主要為交聯纖維的蛋白降解物，存在于機體纖溶系統，如纖維蛋白原有交聯結構受溶解破壞，可導致D-二聚體釋放入血。因此血漿 D-二聚體水平異常即呈纖溶繼發性增強表現，為纖溶亢進、血栓形成的關鍵標志[14], 因此，D-二聚體水平對血栓性疾病療效評估具有重要意義。文獻報道，D-二聚體水平在APE診斷中的特異度為40.0%，靈敏度可達到95.0%以上。研究顯示，APE初發者抗凝治療停藥2年后，血漿D-二聚體水平升高者栓塞復發風險高于D-二聚體水平正常者。在本文結果中，研究組血漿D-二聚體水平顯著高于對照組，說明血漿D-二聚體持續升高是血壓穩定APE伴RVD者預后復發的影響因素。但炎癥、感染、創傷、COPD、惡性腫瘤等多種疾病中血漿D-二聚體水平同樣會呈增高趨勢，仍需結合其他因素綜合判斷預后，制定切實合理的預防治療措施。

據文獻報道，血壓穩定APE伴RVD者早期給予抗凝治療，不僅能夠傷殘率、病死率，而且可以預防APE復發。研究[15]顯示，危險因素具有可逆性，或能夠短期控制、消除的初發APE者，抗凝治療以3個月為基線; 如不明來源栓子引起的APE，至少需連續抗凝6個月，如肺動脈高壓、缺乏抗凝血酶、惡性腫瘤所致的APE, 則主張連續抗凝6個月以上。說明APE者如伴持續性的危險因素，應予長程抗凝治療，本文2組均為血壓穩定APE伴RVD者，說明合并持續性危險因素，應給予長程抗凝治療，如療程過短，則同樣是預后復發的危險因素。

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2016-12-01

R 563.5

A

1672-2353(2017)03-179-02

10.7619/jcmp.201703061