腹內壓水平對危重患者實施早期腸內營養影響的研究

馬盈盈　吳琴江　段孟岐

摘要：目的 探討腹內壓水平對危重患者實施早期腸內營養的影響。方法 選擇符合納入標準的患者入組。在腸內營養實施前測量腹內壓作為基線水平。將腹內壓>15 mmHg作為腹內壓升高組，腹內壓<15 mmHg作為腹內壓正常組。比較兩組腸內營養耐受情況、APACHEⅡ評分等指標。結果 腹內壓水平與危重患者疾病嚴重程度密切相關。腹內壓升高組APACHEⅡ評分與腹內壓正常組評分有統計學差異。腹內壓升高組腹瀉發生率與正常組有統計學差異，腹脹發生率無統計學差異。結論 腹內壓水平越高，出現腸內營養并發癥越多，中斷營養的機率越高。危重患者實施早期腸內營養應嚴密監測腹內壓水平，可有效預防并發癥，提高腸內營養成功率。

關鍵詞：腹內壓；危重患者；腸內營養

Abstract：Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure level of early enteral nutrition in critically ill patients.Methods According to inclusion criteria were enrolled.The implementation of enteral nutrition in measuring intra-abdominal pressure as the baseline level.The intra-abdominal pressure>15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，<15 mmHg as the intra-abdominal pressure normal group intra-abdominal pressure.Nutrition tolerance between the two groups in the gut，APACHE II score indicators.Results The intra-abdominal pressure and critical level is closely related to disease severity.Elevated intra-abdominal pressure group APACHE score and intra-abdominal pressure normal group score had significant difference.The incidence of diarrhea elevated group had statistically significant difference between normal group and intra-abdominal pressure，the incidence rate of abdominal distension significant difference.Conclusion The higher the level of intra-abdominal pressure，the more complications of enteral nutrition，the higher the probability of interruption of nutrition.Early enteral nutrition should be closely monitored the implementation level of intra-abdominal pressure in critically ill patients，can effectively prevent the complications，improve the success rate of enteral nutrition.

Key words：Intra-abdominal pressure；Critical patients；Enteral nutrition

腹內壓（Intra-abdominal pressure IAP）是ICU危重患者重要的生理參數之一，而腸道是對腹內壓升高反應最敏感、受影響最早的器官[1]。腹內壓持續增高可壓迫腸系膜靜脈導致腸道水腫，胃腸血液灌注減少，腸系膜屏障受損，胃腸動力下降。危重患者在充分復蘇和血流動力學穩定后，盡早開始腸內營養治療已得到危重癥醫學界的廣泛共識[2]。本研究通過分析不同腹內壓水平對危重患者實施早期腸內營養的影響，提高腸內營養實施的成功率。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2015年12月本院外科重癥監護病房收治需進行早期腸內營養、ICU住院時間至少72h以上患者納入本研究。共納入病例55例。年齡18～91歲，平均年齡（60.8±18.8）歲。本研究對象以男性為主，占63.6%，女性占36.4%，男女比例為1：0.57。腹內壓正常組共21例，腹內壓升高組共34例。85%的患者為術后患者。患者入ICU后開始腸內營養的平均時間（18.55±17.27）h，41.82%的患者（23例）采用幽門后喂養方式。排除標準：腸內營養實施前存在消化道炎性疾病或腸道菌群失調、血流動力學不穩定、既往有膀胱手術史。

1.2方法 符合納入標準的危重患者在入住ICU 24 h內收集一般臨床資料，急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）在當天腸內營養前完成。ICU住院24～48 h內，在血流動力學穩定且無腸內營養禁忌癥情況下實施腸內營養。營養供給途徑包括鼻胃管、鼻腸管、空腸營養管等。患者目標熱量以20～25 kcal/kg·d計算。營養制劑類型按照醫囑執行。營養方式選擇營養泵持續輸注。第一個24 h以10～25 ml/h用營養泵持續泵入，每4～6 h觀察患者的耐受情況，視患者耐受情況逐漸增加輸注速度和數量。每4～6 h監測胃殘余量。如果潴留量≤200 ml ，可維持原速度；如果潴留量≤100 ml，增加輸注速度20 ml/h；如果潴留量≥200 ml，則暫停輸注或降低輸注速度，并逐漸在下一個24～72 h內達目標需要量。

1.3 腹內壓測定方法 開始腸內營養前進行測量腹內壓，作為基線水平。以測量膀胱內壓作為間接代表腹內壓。患者取平臥位，通過留置尿管連接換能器和中心監護儀壓力模塊進行壓力連續示波，選擇髂前上棘連線水平作為零點，選擇監護儀調零后讀取數值。測量1次/3 min，連續測2次取平均值。將腹內壓>15 mmHg作為腹內壓升高組，腹內壓<15 mmHg作為腹內壓正常組。

1.4觀察指標 觀察記錄兩組患者實施腸內營養后的臨床情況，觀察指標包括4 h胃殘留量（>200 ml）、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應、中斷營養的時間及次數等。

1.5統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用？字2檢驗進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腹內壓水平與ApacheⅡ評分 所有研究對象在入ICU24 h內完成ApacheⅡ評分。腹內壓正常組與腹內壓升高組ApacheⅡ評分結果，見表1。

2.2腹內壓水平與腸道耐受情況 兩組患者在腸內營養過程中觀察指標腹瀉、腹脹的情況，見表2。

3討論

危重患者機體處于應激狀態，血流動力學不穩定，為保持心肺腦等重要器官的血流供應，往往導致腸道血流急劇減少，腸功能受到損害[3]。國外研究發現約1/3進入ICU的危重患者存在腹腔高壓[4]，而腸道對腹腔壓力升高最敏感。許多接受早期腸內營養的危重患者都存在不同程度的胃腸道缺血、缺氧、低灌流情況，腸道耐受性相應下降[3]。因此，有必要對實施腸內營養的危重患者開展常規腹內壓監測，可準確預測患者病情變化，為營養支持的合理實施提供客觀依據。

3.1腹內壓水平與患者病情的關系 本研究結果顯示，與腹內壓正常組相比，腹內壓升高組患者ApacheⅡ評分較高，兩者差異有統計學意義。ApacheⅡ評分反映患者的病情嚴重程度，評分越高，病情越嚴重，而腹內壓水平隨之升高，腸道缺血缺氧嚴重，腸道功能損害。提示腸道功能和耐受性受到整體病情的影響，與徐文秀[5]等人的結果一致。危重患者由于乏力、昏迷、鎮靜等因素，長期限制臥床，活動減少，腸蠕動減慢，均可能增加腹脹、胃潴留、消化不良等癥狀的發生，導致腸內營養的減緩甚至暫停。因此促進基礎病情的改善是腸內營養順利進行的重要保障。

3.2腹內壓水平對腸內營養的影響 本研究結果顯示，腹內壓升高組患者腹瀉的發生率較高，與腹內壓正常組比較差異有統計學意義。當IAP為10 mmHg時腸系膜和肝臟血流減少，當IAP超過20 mmHg時腸系膜和腸黏膜血流下降。IAP升高還減少腹腔內和腹膜后其他器官的血供[1]。腸系膜血管的血流受阻，胃腸道黏膜局部氧分壓明顯下降，導致黏膜酸中毒、水腫從而導致腸腔擴張，引起腹脹。腹腔內壓力過高一般不直接導致腹瀉，但是腹脹使腸功能恢復緩慢，此時給予腸道營養，使腸道受到激惹，腸運動功能紊亂，消化吸收不良而導致腹瀉。本研究發現兩組患者在中斷腸內營養的次數比較方面無統計學差異。分析原因可能由于重患者急性期大多有胃腸功能低下[6]，在腸內營養過程中醫護人員可能僅根據患者主訴腹部不適就主觀中斷營養治療。因此在腸內營養過程中，應選擇合適的客觀評價指標判斷腸內營養是否耐受，最大可能提高營養支持的成功率。

4護理

4.1腹內壓監測納入危重患者常規監測項目 目前國內綜合ICU尚未常規開展腹內壓監測項目，本研究所在地區此技術的收費項目尚未立項。國外的重癥監護病房已常規進行腹內壓監測，腹內壓監測技術在ICU內較容易開展，護士經培訓后能獨立進行監測。在進行腹內壓監測過程中，應嚴格遵循各項原則，避免各種干擾因素的影響，準確測量壓力。因此，在今后的臨床工作中，應推廣此項技術的應用，對提高護理人員的監測水平有重要的指導意義。

4.2規范腸內營養方案，重視患者陽性體征 危重患者急性反應期的腸內營養須遵循的原則之一是確保沒有腹內高壓[7]，所以對腹內壓在20 mmHg 以上的患者可考慮暫時不給或中斷予腸內營養。研究中我們觀察到腹內壓在在20 mmHg以內的危重患者可以早期實施腸內營養，但應注意營養液泵注速度要慢，及時關注患者的主訴，有不適時根據患者的綜合情況進行評價，減少并發癥發生。

在患者實施腸內營養過程中應重視患者的主訴和陽性體征。本研究未發現腹內壓升高與腹脹的發生有關，但有研究認為腹脹程度越重，腹內壓會越高[8]。護士應定時給患者進行腹部體格檢查，判斷有無腹脹、腹肌緊張等，動態監測腸鳴音。護士應學會利用可能的方法和條件，進行腸內營養耐受性評估和監測，將腸內營養耐受性定量化。

綜上所述，根據腹內壓和胃腸功能恢復情況給危重患者實施早期腸內營養，可以有效預防并發癥的發生，提高腸內營養實施成功率。

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編輯/肖慧