骶管麻醉應(yīng)用于成人肛腸手術(shù)的效果及安全性研究

陳蔣東，紀(jì)金芬

（江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215600）

肛門部位神經(jīng)分布非常密集，其中齒狀線為界線，齒狀線以下的部分主要受體神經(jīng)的支配，痛覺極為敏感，因此在選擇合適的麻醉方法，對肛腸手術(shù)的效果具有重要的意義[1-2]。以往局部麻醉是肛腸手術(shù)的首選麻醉方案，該方法雖然操作簡單，但是其麻醉效果一般[3]。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在肛腸手術(shù)中應(yīng)用骶管麻醉方案，操作簡單，起效快，麻醉效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，且操作相對簡單[4]。骶管麻醉是將麻醉藥物經(jīng)過骶裂孔注入骶部硬膜外的一種麻醉方法。骶管是硬膜外腔的延續(xù)，因此骶管麻醉本質(zhì)上也是硬膜外麻醉。骶管麻醉平面相對較低，因此主要適用于直腸、肛門及會陰部的手術(shù)麻醉[5]。因此，為了進(jìn)一步研究骶管麻醉在成人肛腸手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，我們對我院普外科行肛腸手術(shù)的124例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年4月～2015年4月收治的肛腸科行肛腸手術(shù)的患者124例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字分配法將其平均分為兩組。其中對照組62例，男36例，女26例，年齡20～62歲，平均（34.4±14.6）歲；其中肛裂8例，肛瘺5例，直腸肛周膿腫4例，混合痔40例，其他5例；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[6]：I級52例，II級10例。研究組62例，男35例，女27例，年齡18～60歲，平均（35.4±14.1）歲；其中肛裂7例，肛瘺6例，直腸肛周膿腫5例，混合痔40例，其他4例；ASA分級：I級50例，II級12例。對兩組患者年齡、性別、ASA分級、疾病情況等一般資料進(jìn)行組間比較，無明顯差異；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及其家屬了解該研究內(nèi)容，并且簽署《知情同意書》；（2）ASA分級為I級～I(xiàn)I級者；（3）認(rèn)知功能良好者；（4）所有患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）患有精神疾病或依從性較差者；（3）合并有其他器官嚴(yán)重病變者；（4）骶尾部畸形或感染者。

1.3 方法

兩組患者麻醉前均于上肢建立靜脈通路，以便對患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控。

1.3.1 對照組

對對照組患者行局部麻醉方法，采用1%利多卡因15～20 mL（含1：20萬腎上腺素）進(jìn)行麻醉，一次用量不得超過20 mL。

1.3.2 研究組

研究組患者采取骶管麻醉方法，具體內(nèi)容如下：（1）體位：患者取右側(cè)臥位。（2）確定穿刺點(diǎn)：準(zhǔn)備定位骶裂孔，骶裂孔為第四骶骨棘突和左右骶骨角構(gòu)成三角形。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚。若患者骶裂孔不易摸清，特別是肥胖者。可以用以下方法作為定位參考：①尾骨尖上方兩骶骨角間的骨性凹陷。②以兩側(cè)髂后上棘聯(lián)線為底邊向尾骨尖方向作一等邊（腰）三角形，其頂角即為骶裂孔。③肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪墊下沿，穴位找準(zhǔn)后，做好標(biāo)記。（3）穿刺方法：用碘伏常規(guī)消毒骶尾部。右手持5 mL注射器，7#號針頭。不做表皮局部麻醉，直接垂直進(jìn)針，當(dāng)針尖經(jīng)皮膚、皮下，抵達(dá)骶尾韌帶時(shí)有一阻力，穿過骶尾韌帶后，會有落空感。此時(shí)抽吸無回血，且推藥阻力不大，表明穿刺成功，之后可以緩慢推入局麻藥[1%利多卡因（含1：20萬腎上腺素）]3～5 mL。觀察5 min內(nèi)患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，若無不良反應(yīng)可將剩余麻醉藥物全部注射到骶管腔中。麻醉藥一次用量不得超過20 mL。如果進(jìn)針遇到困難，可在定位處上、下、左、右尋找裂隙，通常以扇形探刺定位，或適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度。穿刺深度以針尖通過骶尾韌帶，出現(xiàn)落空感為度，不宜過深。注藥后3～5分鐘檢查麻醉效果，若起效可行手術(shù)治療。如果在回抽過程中發(fā)現(xiàn)腦脊液終止骶管麻醉改為局部麻醉，該研究中本組患者無該情況發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者麻醉效果、麻醉情況、麻醉前后的血流動力學(xué)情況以及圍術(shù)期不良反應(yīng)情況。

1.5 療效評定

麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)，差：手術(shù)期間疼痛明顯，以致患者無法配合手術(shù)，且肛門松弛差；良：手術(shù)期間疼痛輕微，患者可耐受，肛門松弛一般；優(yōu)：術(shù)間無疼痛或不適感，肛門松弛良好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

由表一可知，研究組患者的麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組組患者，差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者麻醉情況比較

由表2可知，研究組患者的麻醉起效時(shí)間明顯長于對照組患者，兩組差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但研究組患者的切口愈合時(shí)間和麻醉藥物劑量均明顯小于對照組患者，兩者差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者麻醉情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉情況比較（±s）

麻醉藥物劑量（mL）對照組 62 6.2±1.6 8.7±2.9 17.2±2.4研究組 62 9.7±1.8 6.3±2.1 13.4±1.8 T 11.443 5.278 9.974 P 0.000 0.000 0.000組別 總?cè)藬?shù) 麻醉起效時(shí)間（min）切口愈合時(shí)間（d）

2.3 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)情況比較

有表3可知，對兩組患者麻醉前、后的HR、MAP、SpO2進(jìn)行組間比較，差異均不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且兩組患者組內(nèi)比較，HR、MAP、SpO2均無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)情況比較（±s）

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)情況比較（±s）

注：兩組患者組間比較和組內(nèi)比較，結(jié)果均為P＞0.05。

HR（次/min） MAP（kpa） SpO2（%）對照組 62 73.2±9.1 74.3±9.3 12.2±1.5 12.5±1.6 98.7±1.6 98.2±1.4研究組 62 72.9±8.9 73.8±9.4 11.9±1.6 12.1±1.8 98.6±1.3 98.3±1.5 T 0.186 0.298 1.077 1.308 0.382 0.384 P 0.853 0.766 0.284 0.193 0.703 0.702

2.4 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)比較

對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于研究組，兩者差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)經(jīng)過對癥處理后癥狀均消失。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人們生活方式的不斷改變，肛腸疾病的發(fā)病率也逐年增高，而且多數(shù)患者選擇手術(shù)治療方式[7]。局部麻醉和骶管麻醉是較為常用的兩種麻醉方法，局部麻醉操作簡單，麻醉起效快，對患者的全身影響較小，但是肛門松弛效果較差，麻醉效果一般，實(shí)際操作中，往往需要多次給藥[8]。骶管麻醉由Cathleen于1901年首先提出，至今已經(jīng)有一百多年的歷史[9]。后來該方法主要被用于無痛分娩，近些年來該方法又被廣泛的應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉。雖然骶管麻醉在我國開展的較晚，但是發(fā)展速度較快[10]。骶管麻醉方法是麻醉選點(diǎn)確切，操作簡單，對肌肉的松弛作用較好，麻醉后并發(fā)癥少，安全可靠，適應(yīng)范圍廣[11]。由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素有關(guān)，且與操作技術(shù)也有直接關(guān)聯(lián)，故需要麻醉是具備熟練的操作技術(shù)和扎實(shí)的解剖知識，能夠盡可能的避開解剖不利因素，提升麻醉質(zhì)量，保證麻醉效果，減少甚至避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[12]。雖然骶管麻醉屬于小范圍麻醉，對患者全身影響較小，安全可靠，但也有個(gè)別病例在麻醉過程中出現(xiàn)中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等情況，因此需要麻醉師具備處理各種麻醉不良反應(yīng)的能力[13]。

筆者總結(jié)認(rèn)為，骶管麻醉的成功的關(guān)鍵在于正確的定位骶裂孔，而穿刺不成功主要是由于以下原因造成的：（1）操作者手感較差，在無明顯落空感的情況下便推注麻醉藥物；（2）穿刺落點(diǎn)選擇不佳，一般上區(qū)較為容易失敗，下部容易造成麻醉效果較差，而中區(qū)最易成功，而且麻醉效果確切；（3）推注時(shí)阻力較大，未及時(shí)停止推注，查明原因；（4）反復(fù)穿刺，針眼較多，而推注麻醉藥物時(shí)骶管腔內(nèi)壓力較高，使局麻藥物滲入皮下組織，導(dǎo)致麻醉不完全。

該研究中，對照組患者的麻醉優(yōu)良率明顯低于研究組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明骶管麻醉的麻醉效果優(yōu)于局部麻醉；研究組患者的麻醉起效時(shí)間明顯長于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明骶管麻醉的麻醉起效時(shí)間比局部麻醉慢，筆者認(rèn)為這可能是由于麻醉藥物在肛門周圍組織中的吸收比在骶管腔內(nèi)的吸收更快導(dǎo)致的；研究組患者的切口愈合時(shí)間和麻醉藥物劑量均明顯小于對照組患者；對兩組患者麻醉前、后的HR、MAP、SpO2進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者組內(nèi)比較，HR、MAP、SpO2均無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明骶管麻醉的麻醉藥物使用量小，患者術(shù)后切口愈合更快，且對HR、MAP、SpO2無明顯影響，麻醉后并發(fā)癥也相對較少，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[14-16]。

綜上所述，在成人肛腸手術(shù)中應(yīng)用骶管麻醉方案可以促進(jìn)患者切口愈合，降低麻醉藥物的使用量，提高麻醉效果，而且對患者的HR、MAP、SpO2無明顯影響，安全可靠，可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。因小兒與成人的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)差異較大，不能一并研究[17]，所以該研究僅選取成人進(jìn)行研究。

[1]蔣廣波.簡化骶管麻醉應(yīng)用于肛腸手術(shù)286例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(1)：123.

[2]韓慶豐,崔浩杰,邊小松,等.肛腸手術(shù)行骶管麻醉操作技巧的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(5)：304-306.

[3]梁永恒,郭樂.羅哌卡因骶麻用于肛腸手術(shù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(2)：148.

[4]張 旻.骶管麻醉在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(7)：48-49.

[5]時(shí) 艷.骶管麻醉應(yīng)用于肛腸手術(shù)的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(13)：1763-1764.

[6]楊 捷.丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉在肛腸手術(shù)中應(yīng)用效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(32)：18-19.

[7]張永濤,連君香.直刺骶管麻醉在肛腸手術(shù)的臨床應(yīng)用體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(36)：160-161.

[8]黃秀風(fēng).骶管麻醉在172例肛腸疾病患者手術(shù)護(hù)理中的體會[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2013,20(2)：217-218.

[9]楊武軍.三種不同麻醉方法在肛腸手術(shù)中的對比分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2013,13(7)：127,125.

[10]王尚平,王芳麗,張書伶,等.骶管麻醉應(yīng)用于肛腸手術(shù)的麻醉效果及禁食安全分析[C].//北京國際肛腸大會暨第二屆世紀(jì)壇國際結(jié)直腸肛門病論壇論文集.2010：301-303.

[11]張海濤.骶管麻醉應(yīng)用于肛腸科手術(shù)的臨床研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(2)：36-37.

[12]黃立新.骶管麻醉改良法在240例肛腸疾病手術(shù)中的運(yùn)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10(14)：13.

[13]張英傳.右美托咪定在骶管麻醉下肛腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(4)：71-72.

[14]尚 文,李素榮.羅哌卡因與利多卡因配伍在骶管麻醉中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(10)：91.

[15]史愛龍,湯亞維.316例骶管麻醉法在肛腸疾病手術(shù)中的應(yīng)用[J].常州實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,28(02)：92-93.

[16]張立平.骶管麻醉在肛腸科手術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,06(9)：113-114.

[17]甘麗霞,梁 寧,藍(lán)雨雁,等.利多卡因復(fù)合芬太尼在小兒骶管麻醉中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2010,50(16)：24-26.