風險評估 目光更長遠

專家簡介

魏來 北京大學人民醫院肝病科主任、主任醫師、教授，北京大學國際醫院 肝病科主任，世界衛生組織病毒性肝炎防治策略和技術委員會委員，中華醫學會肝病學分會前任主任委員，中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組長。擅長病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝以及器官移植術后肝損傷等的治療。

專家門診：周一、周二上午（北京大學人民醫院），周五上午（北京大學國際醫院）

慢性乙肝、肝硬化、肝癌被稱為“乙肝三部曲”。在慢性乙肝患者中，每年有2%～10%的患者發生肝硬化。一旦發展到肝硬化，每年有3%～5%發生失代償（腹水、食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病等），3%～6%會發生肝癌。當然，沒有肝硬化的乙肝病毒感染者也可能發生肝癌，發生率為每年0.5%～1.0%。

因此，乙肝病毒感染者不僅要關注乙肝本身，還要著眼于將來，評估今后發生肝硬化、肝癌的風險，預防肝硬化、肝癌的發生，提高生活質量，延長壽命。

乙肝發展為肝硬化、肝癌，高危因素更明確

慢性乙肝發展為肝硬化、肝癌的高危因素有：HBV DNA持續高水平，HBeAg持續陽性，HBV基因型為C型，男性，年齡較大，ALT持續升高，合并感染丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）或人類免疫缺陷病毒（HIV）、嗜酒、肥胖等。此外，糖尿病、肝癌家族史、黃曲霉毒素等，也是肝癌的危險因素。

根據上述危險因素和長時間研究，近10年來，一些機構建立了肝癌的預測模型。例如，香港中文大學建立的CH-HCC模型，根據年齡、白蛋白水平、膽紅素水平、HBV DNA 水平和肝硬化，來預測肝癌發生的可能性；香港大學建立了GAG-HCC模型，主要參數包括年齡、性別、HBV DNA水平、HBV基因型、HBV基因突變、HBeAg 陽性還是HBeAb陽性、ALT情況及有無肝硬化；我國臺灣同道建立了REACH-B模型，主要參數包括性別、年齡、ALT情況、HBeAg 陽性還是HBeAb陽性、HBV DNA。從這些指標中可以看出，有一些因素是共有的，如HBV DNA；有一些因素是可以控制的，可通過治療降低或轉換，如HBV DNA水平、HBeAg陽性，但年齡、性別、家族史、肝硬化等因素難以控制。

有效抗病毒治療，阻斷乙肝三部曲

阻斷“乙肝三部曲”的最基本、最重要的方法是抗病毒治療。近年還有研究發現，即使已經發展到肝硬化階段，通過有效的抗病毒治療，有74% 的肝硬化發生了逆轉，即“硬化的肝臟變軟了”。

為了保證抗病毒治療的有效性和持續性，促進HBeAg血清學轉換，降低肝硬化和肝癌的危險性，最好選擇有限時間治療、停藥后仍然保持持續抗病毒效果的藥物，如聚乙二醇干擾素。當然，僅僅約30%的患者通過聚乙二醇干擾素治療可以獲得這樣的效果，其他患者需要長期服用口服抗病毒藥物。近年來上市的恩替卡韋和替諾福韋酯，因抑制病毒快、耐藥發生率低，被列為首選藥物。

乙肝抗病毒治療的目標，不僅僅是降低HBV DNA，也不僅僅是HBeAg血清學轉換，最終目標是，通過降低HBV DNA和HBeAg血清學轉換，降低肝硬化和肝癌的發生率。10年來，隨著抗病毒治療的不斷進步，這樣的目標更有希望實現。

需要提醒的是，由于抗病毒治療在大多數情況下并不能完全清除病毒，故接受抗病毒治療的患者仍應定期監測，評估肝硬化、肝癌的發生風險。